趙云燕，唐卉，黃永穗

(佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院產(chǎn)科1、放射科2，廣東 佛山 528200)

糖尿病產(chǎn)婦孕期發(fā)病對(duì)其新生兒出生體質(zhì)量和相關(guān)疾病發(fā)生率的影響

趙云燕1，唐卉1，黃永穗2

(佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院產(chǎn)科1、放射科2，廣東 佛山 528200)

目的觀察不同發(fā)病孕期糖尿病(GDM)產(chǎn)婦對(duì)新生兒結(jié)局和相關(guān)疾病發(fā)生率的影響。方法 采用前瞻性研究，對(duì)2013年1月至2015年3月在佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院產(chǎn)科建卡的孕婦1 092例定期行GDM檢查，將符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)并跟蹤至分娩的92例孕婦設(shè)為GDM組，根據(jù)發(fā)病孕期分為早期組(n=21)、中期組(n=43)和晚期組(n=28)，同時(shí)選擇同期健康孕婦50例作為對(duì)照組，比較各組新生兒出生時(shí)體質(zhì)量，出生時(shí)微量血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)及巨大兒發(fā)生情況等，并統(tǒng)計(jì)胎兒畸形、低血糖、膽紅素血癥等相關(guān)疾病的發(fā)生率。結(jié)果GDM早期組男、女新生兒出生時(shí)平均體質(zhì)量分別為(3 693±329)g、(3 571±286)g，高于GDM中期組的(3 518±297)g、(3 406±214)g和晚期組的(3 475±209)g、(3 387±190)g，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；GDM早期組男、女新生兒中，巨大兒構(gòu)成比例分別為25.00%和22.22%，GDM中期組分別為17.39%和15.00%，GDM晚期組分別為13.33%和15.38%，GDM早期組男、女新生兒巨大兒構(gòu)成比例明顯高于中期組和晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；GDM早期組新生兒微量血糖、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)分別為(2.29±0.37)mmol/L、(0.59±0.16)g/L、(0.35±0.11)g/L，明顯低于中期組的(2.52±0.51)mmol/L、(0.67±0.21)g/L、(0.43±0.10)g/L和晚期組的(2.59±0.56)mmol/L、(0.70±0.24)g/L、(0.47±0.12)g/L，甘油三酯(TG)為(0.66±0.15)mmol/L，明顯高于中期組的(0.58±0.14)mmol/L和晚期組的(0.56±0.11)mmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；GDM組新生兒低血糖、膽紅素血癥和新生兒肺炎及吸入性肺炎發(fā)生率分別為25.00%、16.30%、11.96%，明顯高于對(duì)照組的2.00%、4.00%、2.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。GDM早期組新生兒低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥發(fā)生率分別為42.86%、14.29%和23.81%，明顯高于GDM中期組的23.36%、2.33%、16.28%和晚期組的14.29%、0、10.71%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論糖尿病產(chǎn)婦發(fā)病孕期越早，新生兒血糖和血脂代謝紊亂越嚴(yán)重，巨大兒和新生兒相關(guān)疾病發(fā)生率越高，應(yīng)引起產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)師的高度重視。

糖尿病；發(fā)病孕期；新生兒；出生體質(zhì)量；影響

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是嚴(yán)重危害孕婦和新生兒健康的妊娠期疾病[1]。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，生活行為方式發(fā)生了重大改變，孕婦初孕年齡明顯增大，再加之運(yùn)動(dòng)量減少、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等因素影響，導(dǎo)致了妊娠期糖尿病的發(fā)病率不斷上升[2-4]。宮內(nèi)高血糖環(huán)境增加了新生兒出生時(shí)巨大兒或大于胎齡兒(LGA)的發(fā)生率,同時(shí)還會(huì)增加胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖、死胎、死產(chǎn)等各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，并且增加子代在兒童期、青春期及成人期糖代謝異常、肥胖及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)妊娠期糖尿病對(duì)子代影響的研究較多，但尚無(wú)發(fā)病孕期對(duì)新生兒結(jié)局和疾病發(fā)生率的影響的報(bào)道。為此，筆者前瞻性研究了妊娠糖尿病發(fā)病孕期對(duì)新生兒的影響，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年1月至2015年3月在佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院產(chǎn)科建卡的孕婦1 092例定期行GDM檢查，其中確認(rèn)為GDM并跟蹤至分娩92例，根據(jù)糖尿病發(fā)病孕期分為早期組(妊娠13+6周及以前)21例、中期組(妊娠14～27+6周)43例和晚期組(妊娠28周及以后)28例，同時(shí)選擇同期健康孕婦50例作為對(duì)照組，各組孕產(chǎn)婦在年齡、分娩時(shí)孕周、孕產(chǎn)次及所產(chǎn)新生兒性別等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組孕婦的一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) GDM組孕婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，所有孕婦均在我院定期產(chǎn)檢；排除妊娠前有1型或2型糖尿病孕婦；合并其他妊娠并發(fā)癥，包括高血壓、心血管疾病、甲亢、肢端肥大癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤及肝臟疾??；并發(fā)多囊卵巢綜合征者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：未追蹤至新生兒結(jié)局者，新生兒疾病資料缺失者。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄各組新生兒出生時(shí)體質(zhì)量，并記錄各組巨大兒構(gòu)成比例。巨大兒標(biāo)準(zhǔn)為出生體質(zhì)量＞4 000 g的活產(chǎn)新生兒；②比較各組新生兒微量血糖、血脂[包括甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白A(ApoA)和載脂蛋白B(ApoB)含量]水平；③統(tǒng)計(jì)各組新生兒相關(guān)疾病，包括器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征和新生兒肺炎及吸入性肺炎、低血糖(微量血糖＜2.2 mmol/L)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組新生兒出生時(shí)體質(zhì)量和巨大兒構(gòu)成比較 GDM早期組、中期組和晚期組男、女新生兒出生時(shí)平均體質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。GDM早期組男、女新生兒出生時(shí)平均體質(zhì)量高于GDM中期組和晚期組(P＜0.05)。GDM早期組男、女新生兒中，巨大兒構(gòu)成比例分別為25.00%和22.22%，GDM中期組分別為17.39%和15.00%，GDM晚期組分別為13.33%和15.38%，三組巨大兒構(gòu)成比例均高于對(duì)照組(P＜0.05)。GDM早期組男、女新生兒巨大兒構(gòu)成比例明顯高于中期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 各組新生兒出生時(shí)微量血糖和血脂水平比較 GDM早期組、中期組、晚期組新生兒微量血糖、ApoA、ApoB明顯低于對(duì)照組，TG明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；GDM早期組新生兒微量血糖、ApoA、ApoB明顯低于中期組和晚期組，TG明顯高于中期組和晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組新生兒HDL、LDL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 各組新生兒出生時(shí)體質(zhì)量和巨大兒構(gòu)成比較(±s)

表2 各組新生兒出生時(shí)體質(zhì)量和巨大兒構(gòu)成比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與中期組和晚期組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 男性女性對(duì)照組GDM早期組GDM中期組GDM晚期組F/χ2值P值50 21 43 28平均體質(zhì)量(g)3 276±234 3 693±329ab 3 518±297a 3 475±209a 19.900＜0.05巨大兒(%)3.70(1/27)25.00(3/12)ab 17.39(4/23)a 13.33(2/15)a 4.092＜0.05平均體質(zhì)量(g)3 182±216 3 571±286ab 3 406±214a 3 387±190a 18.298＜0.05巨大兒(%)4.35(1/23)22.22(2/9)ab 15.00(3/20)a 15.38(2/13)a 5.192＜0.05

2.3 各組新生兒疾病發(fā)生情況比較 GDM組新生兒低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征和新生兒肺炎及吸入性肺炎發(fā)生率分別為25.00%、4.35%、16.30%、9.78%和11.96%，其中低血糖、膽紅素血癥和新生兒肺炎及吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=12.201、9.281、5.334，P＜0.05)。GDM組中，早期組新生兒低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥發(fā)生率分別為42.86%、14.29%和23.81%，明顯高于GDM中期組和晚期組(χ2=3.993、4.019、3.982和4.827、5.268、5.872，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 各組新生兒出生時(shí)微量血糖和血脂水平比較(±s)

表3 各組新生兒出生時(shí)微量血糖和血脂水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與中期組和晚期組比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組GDM早期組GDM中期組GDM晚期組F值P值LDL(mmol/L)0.75±0.17 0.83±0.20 0.81±0.19 0.79±0.18 1.137＞0.05例數(shù)50 21 43 28微量血糖(mmol/L)3.05±0.72 2.29±0.37ab 2.52±0.51a 2.59±0.56a 12.319＜0.05 ApoA(g/L)0.82±0.24 0.59±0.16ab 0.67±0.21a 0.70±0.24a 8.298＜0.05 ApoB(g/L)0.64±0.14 0.35±0.11ab 0.43±0.10a 0.47±0.12a 13.491＜0.05 TG(mmol/L)0.46±0.13 0.66±0.15ab 0.58±0.14a 0.56±0.11a 14.241＜0.05 HDL(mmol/L)0.67±0.13 0.61±0.10 0.63±0.12 0.64±0.11 0.782＞0.05

表4 各組新生兒出生后疾病發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

GDM是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常[7]。近年來(lái)，GDM的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病的發(fā)病率已由20世紀(jì)的3%左右上升到7%[8]。GDM主要發(fā)生在妊娠中晚期[9]，但也有少數(shù)發(fā)生在妊娠早期，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕期的增加，體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)如孕酮、胎盤生乳素、胎盤內(nèi)胰島素酶及皮質(zhì)醇等分泌也會(huì)隨之增加，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低。同時(shí)隨著孕周的增加，孕婦機(jī)體對(duì)胰島素需求量會(huì)相應(yīng)增加，一旦胰島素分泌受限，即可導(dǎo)致GDM的發(fā)生[10]。但目前孕婦胰島素分泌受限的原因尚不清楚，可能與遺傳異質(zhì)性有關(guān)，妊娠這一特殊的生理狀態(tài)或者是年齡、體質(zhì)量增加等因素激活了這種遺傳異質(zhì)性，進(jìn)一步導(dǎo)致GDM的發(fā)生。GDM孕婦存在糖代謝和脂代謝異常，對(duì)母體和新生兒的危害巨大，多項(xiàng)研究已證明母兒均易出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，特別容易發(fā)生巨大兒、低血糖、器官發(fā)育不成熟等[11]，對(duì)子代的健康和生存質(zhì)量會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的影響。但國(guó)內(nèi)至今尚無(wú)發(fā)病孕期對(duì)新生兒出生體質(zhì)量和疾病發(fā)生率影響的研究，影響了孕期宣教方案和新生兒期干預(yù)措施的制定，同時(shí)也影響到對(duì)GDM新生兒的近期和遠(yuǎn)期控制，不利于優(yōu)生優(yōu)育。

新生兒體質(zhì)量是反映胎兒在宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)狀況的重要指標(biāo)，還可預(yù)測(cè)新生兒出生后的生長(zhǎng)和健康狀況。巨大兒出生時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等[12]，而且出生后低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，我國(guó)巨大兒的出生率為7%，而GDM孕婦巨大兒出生率更高。張晶鑫等[13]調(diào)查了2 932例妊娠期糖代謝異常孕婦，其中763名為巨大兒，巨大兒出生率為26.02%。本研究結(jié)果顯示，92例GDM孕婦中，巨大兒16例，出生率為17.39%，巨大兒出生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中GDM早期組男、女新生兒中，巨大兒構(gòu)成比例分別為25.00%和22.22%，GDM中期組分別為17.39%和15.00%，GDM晚期組分別為13.33%和15.38%，GDM早期組男、女新生兒巨大兒構(gòu)成比例明顯高于中期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明GDM發(fā)病孕期越早，對(duì)新生兒體質(zhì)量影響越大，巨大兒的出生率越高。本研究中巨大兒的出生率明顯低于張晶鑫等[13]報(bào)道，可能與后期的孕期干預(yù)有關(guān)。

GDM孕婦所產(chǎn)巨大兒的特征是皮下脂肪厚，外觀肥胖且均伴低血糖。分析原因可能是高血糖透過(guò)胎盤致宮內(nèi)血糖升高，胎兒長(zhǎng)期處于高糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)葡糖糖轉(zhuǎn)化成糖原，促進(jìn)蛋白和脂肪的合成、抑制脂肪分解有關(guān)，致胎兒軀干過(guò)度發(fā)育，體質(zhì)量超重。孕早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，容易導(dǎo)致胎兒畸形或器官發(fā)育不成熟等，據(jù)報(bào)道，妊娠早期糖尿病胎兒畸形發(fā)生率是正常妊娠7～10倍，嚴(yán)重者可引起死胎[14]。同時(shí)低血糖是GDM孕婦產(chǎn)新生兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因是母體血糖增高，導(dǎo)致葡萄糖大量通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血糖值明顯增高，刺激胰島細(xì)胞代償性增生，產(chǎn)生過(guò)多胰島素。新生兒出生脫離母體后，體內(nèi)糖原儲(chǔ)存不足，再加之GDM孕婦所產(chǎn)新生兒出生時(shí)體質(zhì)量偏重，巨大兒出生率高，機(jī)體組織萄糖代謝和消耗增加，出生后低血糖的發(fā)病率明顯增加[15]。GDM還可增加新生兒膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[16]。從GDM各組新生兒微量血糖和血脂水平顯示，GDM組微量血糖、ApoA、ApoB明顯低于對(duì)照組，TG明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而GDM組間比較顯示，早期組微量血糖、ApoA、ApoB明顯低于中期組和晚期組，TG明顯高于中期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒疾病發(fā)生情況比較顯示，GDM組低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征和新生兒肺炎及吸入性肺炎發(fā)生率分別為25.00%、4.35%、16.30%、9.78%和11.96%，其中低血糖、膽紅素血癥和新生兒肺炎及吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。而GDM早期組低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形、膽紅素血癥發(fā)生率均明顯高于GDM中期組和晚期組。說(shuō)明GDM孕婦所產(chǎn)新生兒存在不同程度的血糖和血脂代謝紊亂，而且發(fā)病孕期越早，血糖和血脂代謝紊亂越嚴(yán)重，低血糖、器官發(fā)育不成熟及胎兒畸形等疾病發(fā)生率越高。

綜上所述，孕期應(yīng)定期篩查，做到早診斷，并根據(jù)糖尿病產(chǎn)婦發(fā)病孕期制定不同的干預(yù)策略，新生兒出生后積極糾正低血糖，加強(qiáng)能量代謝干預(yù)等，可減輕對(duì)新生兒近期和遠(yuǎn)期的影響，提高我國(guó)的人口質(zhì)量。

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Effect of maternal morbidity of diabetes during pregnancy on the birth weight and incidence of related diseases in neonates.

ZHAO Yun-yan1,TANG Hui1,HUANG Yong-sui2.Department of Obstetrics1,Department of Radiology2, Guicheng Hospital of Nanhai District of Foshan,Foshan 528200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of the different onset of gestational diabetes mellitus(GDM)on the birth weight and incidence of related diseases in neonates.MethodsUsing prospective studies,a total of 1 092 cases of pregnant women,who admitted to Department of Obstetrics of Guicheng Hospital of Nanhai District of Foshan and established medical records for regular GDM check from January 2013 to March 2015,were selected as the research objects.Among these pregnant women,92 pregnant women who met the GDM diagnostic criteria and were followed up for delivery were assigned to the GDM group,which were divided into early(n=21),middle(n=43)and late(n=28)GDM groups according to the incidence of pregnancy.At the same time,50 cases of healthy pregnant women were enrolled into the control group.The neonatal birth weight,birth trace blood sugar,related indicators of blood fat,occurrence of macrosomia were compared.The incidence of fetal abnormalities,hypoglycemia,bilirubin and other related diseases were statistically analyzed.ResultsThe average body weight of male and female newborns at birth in the early GDM group were(3 693±329)g,(3 571±286)g,respectively,which were significantly higher than(3 518±297)g and(3 406±214)g in the middle GDM group and(3 475±209)g and(3 387±190)g in the late GDM group(P＜0.05).The proportion of macrosomia in male and female newborns in the early GDM group were 25.00%and 22.22%,respectively,which were significantly higher than 17.39%and 15.00%in the middle GDM group and 13.33%and 15.38%in the late GDM group(P＜0.05).The trace blood sugar,apolipoprotein A(ApoA),apolipoprotein B(ApoB),triglycerides(TG)were respectively(2.29±0.37)mmol/L,(0.59±0.16)g/L,(0.35±0.11)g/L,(0.66±0.15)mmol/L in the early GDM group versus corresponding(2.52±0.51)mmol/L,(0.67±0.21)g/L,(0.43±0.10)g/L,(0.58±0.14)mmol/L in the middle GDM group and(2.59±0.56)mmol/L,(0.70±0.24)g/L,(0.47±0.12)g/L,(0.56±0.11)mmol/L in the late GDM group(P＜0.05).The incidence of hypoglycemia,hyperbilirubinemia,neonatal pneumonia and aspiration pneumonia in the GDM group were25.00%,16.30%and 11.96%respectively,which were higher than 2.00%,4.00%and 2.00%in the control group(P＜0.05).In the early GDM group,the rate of hypoglycemia,organ immaturity and fetal malformation,hyperbilirubinemia were 42.86%,14.29%and 23.81%,which were significantly higher than corresponding 23.36%,2.33%,16.28%of the middle GDM group and 14.29%,0,10.71%in the late GDM group(P＜0.05).ConclusionThe earlier the onset of GDM,the more serious the disorder of blood glucose and lipid metabolism in newborns,and the higher the incidence of macrosomia and neonatal related diseases.More attention should be paid for the obstetric and newborn pediatricians.

趙云燕。E-mail：13802461512@139.com

Diabetes;Maternal morbidity;Newborn;Birth weight;Effect

R714.256

A

1003—6350（2017）23—3857—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.023

2017-04-21)