張磊，陳漢明，黃典

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006)

·論 著·

美羅培南不同輸注方案對老年獲得性重癥肺炎患者動脈血氣分析參數(shù)及預(yù)后的影響

張磊，陳漢明，黃典

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006)

目的探討不同美羅培南輸注方案對老年獲得性重癥肺炎患者動脈血氣分析參數(shù)及預(yù)后的影響。方法將2013年6月至2015年6月于柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的老年獲得性重癥肺炎患者86例按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各43例，對照組輸注時間為2 h，觀察組輸注時間為4 h，療程均為7 d，比較兩組患者的臨床療效、抗菌療效、血氣指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組患者的臨床治療總有效率為93.0%，明顯高于對照組的69.8%，細(xì)菌清除率為69.8%，明顯高于對照組的46.5%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩組患者的血氣指標(biāo)均有所改善，但觀察組患者的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)值明顯低于對照組，動脈血氧分壓(PaO2)、pH值、最大口腔吸氣壓(MIP)及最大口腔呼氣壓(MEP)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生為9.3%，低于對照組的16.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論將美羅培南輸注時間改為4 h，不僅提高老年獲得性重癥肺炎患者的動脈血氣，提高治療效果，同時能夠改善患者預(yù)后。

美羅培南；重癥肺炎；血氣分析；預(yù)后

重癥肺炎多由社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎引發(fā)，病情嚴(yán)重，死亡率高[1]。隨著年齡增長，患者抵抗力差，一旦出現(xiàn)感染，病情進(jìn)展迅猛、擴散快，導(dǎo)致患者心肺貯備功能急速下降，心肺等重要器官出現(xiàn)衰竭[2]，因此對重癥肺炎患者尤其是老年重癥肺炎患者，采取及時有效的治療措施非常必要。若治療方案選擇不當(dāng)，極易引發(fā)多藥耐藥反應(yīng)，使病情遷延不愈，臨床治療棘手[3]。美羅培南是目前臨床上較為常用的治療獲得性重癥肺炎疾病藥物，不同美羅培南輸注方案的治療效果、安全性及經(jīng)濟(jì)效益不同[4-5]。本文從老年獲得性重癥肺炎患者動脈血氣分析參數(shù)及預(yù)后效果出發(fā)，對比不同美羅培南輸注方案的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的86例老年獲得性重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸部X線、肺功能以及CT檢查、血氣檢查后符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即雙側(cè)或多側(cè)肺葉受累，48 h內(nèi)肺部浸潤增加超過50%，PaO2低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），動脈收縮壓低于90 mmHg；(2)出現(xiàn)意識障礙；(3)呼吸頻率超過30次/min；(4)患者年齡65歲以上；(5)并發(fā)膿毒性休克?；颊邔Ρ狙芯恐?，且自愿簽署知情同意書。部分入選患者有2型糖尿病、腦血管病后遺癥、原有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心肌梗死、高血壓病、老年性癡呆、帕金森病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病。86例患者中男性46例，女性40例；年齡65～86歲，平均(73.8±3.9)歲。將患者按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組43例，對照組中男性22例，女性21例；年齡 66～86歲，平均(72.1±3.7)歲；2型糖尿病4例，腦血管病后遺癥12例，COPD 14例，心肌梗死1例，高血壓病4例，老年性癡呆1例，帕金森病1例，惡性腫瘤6例；平均APACHEⅡ評分(21.61±5.06)分。觀察組中男性24例，女性19例；年齡65～86歲，平均(74.9±4.5)歲；2型糖尿病3例，腦血管病后遺癥11例，COPD 15例，心肌梗死1例，高血壓病5例，老年性癡呆2例，帕金森病1例，惡性腫瘤5例；平均APACHEⅡ評分(21.74±4.98)分。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及病情嚴(yán)重程度方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法本次研究的藥物均采用深圳海濱制藥有限公司提供的美羅培南，治療劑量為0.5 g/kg。其中對照組采用微量推注泵，以4.16 mg/min速度推注2 h；觀察組則采用微量推注泵，以2.08 mg/min速度推注4 h。兩組兩次開始給藥間隔6 h，每次持續(xù)4 h，4次/d。療程為7 d。在治療期間，對患者心率、血壓、呼吸情況、心肺功能、肝腎功能等基本生理體征進(jìn)行密切觀察，并進(jìn)行床邊胸部X線檢查、微生物學(xué)檢查、血液常規(guī)檢查等，對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況及時記錄。

1.3 評價方法兩組療效評價、細(xì)菌學(xué)療效評價、血氣分析評價及APACHEⅡ評分指標(biāo)均取停藥后1 d的評價值。

1.3.1治療效果評價 對兩組患者的治療效果進(jìn)行評價，認(rèn)為當(dāng)患者微生物學(xué)檢查、化驗檢查、癥狀、體征四項均恢復(fù)至正常水平，為顯效；當(dāng)患者微生物學(xué)檢查、化驗檢查、癥狀、體征四項中三項恢復(fù)至正常水平，為有效；當(dāng)患者微生物學(xué)檢查、化驗檢查、癥狀、體征四項指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但恢復(fù)不甚明顯，為好轉(zhuǎn)；當(dāng)患者微生物學(xué)檢查、化驗檢查、癥狀、體征四項指標(biāo)未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重，為無效[7]；總有效率=顯效率+有效率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 細(xì)菌學(xué)療效評價 治療前后對各組患者進(jìn)行藥敏試驗及細(xì)菌分離檢測，療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考2004年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3.3 老年獲得性重癥肺炎患者預(yù)后評價 采用美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Knaus醫(yī)生推出的APACHEⅡ評分系統(tǒng)[9]，對兩組患者預(yù)后及死亡風(fēng)險進(jìn)行評價及預(yù)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析比較，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為93.0%，明顯高于對照組的69.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者細(xì)菌學(xué)療效比較 觀察組患者的抗菌療效明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者的細(xì)菌學(xué)療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后動脈血氣分析參數(shù)評估結(jié)果比較 治療后，兩組患者的PaCO2、pH及Lac值均較治療前降低，PaO2、MIP及MEP值較治療前升高，且觀察組患者在PaCO2、pH及Lac值明顯低于對照組，PaO2、MIP及MEP值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析參數(shù)評估結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析參數(shù)評估結(jié)果比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組治療前治療后t值P值對照組治療前治療后t值P值例數(shù)43 PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH Lac MIP(cmH2O)MEP(cmH2O)52.7±6.5 39.6±6.1a 9.637 0.000 85.1±5.9 112.4±7.0a 19.555 0.000 85.1±5.9 112.4±7.0a 19.555 0.000 6.35±0.08 7.41±0.04a 77.713 0.000 2.52±0.78 1.63±0.37a 6.760 0.000 88.3±16.5 112.3±16.1a 6.827 0.000 152.7±16.5 189.6±15.1a 10.818 0.000 43 154.1±15.8 177.4±17.8 6.419 0.000 54.1±5.8 50.4±7.8 2.496 0.015 86.2±6.3 94.3±8.1 5.176 0.000 86.2±6.3 94.3±8.1 5.176 0.000 6.32±0.09 7.08±0.09 39.155 0.000 2.51±0.69 1.88±0.49 4.882 0.000 90.5±15.8 99.4±17.8 2.452 0.016

2.4 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組APACHEⅡ評分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

組別 例數(shù)APACHEⅡ評分t值P值觀察組對照組t值P值43 43治療前21.61±5.06 21.74±4.98 0.120 0.905治療后13.43±3.15 16.55±4.64 3.648 0.000 8.999 5.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率均為9.3%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.3%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，主要不良反應(yīng)為腹瀉、惡心等消化系統(tǒng)反應(yīng)，肌苷及谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，未見神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，且反應(yīng)較輕，停藥后好轉(zhuǎn)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

有關(guān)獲得性重癥肺炎的病原菌研究顯示，大部分獲得性重癥肺炎的致病菌大多由革蘭陽性球菌感染引起[10]，其中肺炎鏈球菌為最常見的致病菌之一。近年來，隨著對獲得性重癥肺炎疾病研究不斷深入，不少學(xué)者指出，獲得性重癥肺炎中金黃色葡萄球菌、非典型病原體、革蘭陰性桿菌感染比例逐漸上升，其中革蘭陰性桿菌感染比例約為60.9%，銅綠假單胞桿菌感染比例最高，為27.1%，而肺炎克雷伯菌感染率次之，為18.8%[11]。未減少多藥耐藥菌的產(chǎn)生，降低耐藥反應(yīng)發(fā)生情況，通常在沒有獲得病原學(xué)結(jié)果之前，主要考慮采用抗革蘭陰性桿菌感染的藥物進(jìn)行治療。其中碳青霉烯類藥物對獲得性重癥肺炎病原菌敏感性較高，治療效果及抗菌效果較為理想[12-13]。

美羅培南是第二代碳青霉烯類抗生素，容易穿透多數(shù)革蘭氏陰性及革蘭氏陽性菌的細(xì)胞壁，作用于青霉素結(jié)合蛋白，發(fā)揮抗菌療效[14]。且美羅培南對多數(shù)β且內(nèi)酰胺酶具有較強的穩(wěn)定性，對肺炎鏈球菌、革蘭陽性需氧菌、草綠色鏈球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿假單胞菌均有療效。據(jù)報道，美羅培南為時間依賴型抗菌藥物[15]，即延長輸注時間，該藥物的殺菌活性也隨之增強，藥物的抗菌療效取決于游離藥物在組織中的濃度維持在最低抑菌濃度(MIC)以上持續(xù)的時間(fT＞MIC)[16]。當(dāng)fT＞MIC超過給藥間隔1/3時，藥物開始產(chǎn)生抑菌活性；當(dāng)fT＞MIC達(dá)到給藥間隔40%～60%時，藥物抗菌效果最強。本研究結(jié)果顯示，每次推注時間為4 h的觀察組在臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效、血氣指標(biāo)(PaO2、PCO2)方面均優(yōu)于每次推注時間為2 h的對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這主要由于美羅培南半衰期較短，約1 h，藥物達(dá)最高血藥濃度后，輸注結(jié)束，而濃度隨之迅速下降，在較長時間內(nèi)，血清中美托培南濃度無法達(dá)到MIC濃度，故難以發(fā)揮抗菌效果。但美托培南的輸注時間并非越長越好。本文考慮到美羅培南的穩(wěn)定性，因美羅培南在室溫4 h內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)[17]，故觀察組輸注時間設(shè)為4 h，既可以有效保證藥物達(dá)MIC濃度時間，又不至于影響藥物穩(wěn)定性，導(dǎo)致藥物失效。故觀察組患者在各評價指標(biāo)中均較對照組有明顯優(yōu)勢。

據(jù)報道，APACHEⅡ評分與醫(yī)院感染性肺炎患者預(yù)后存在明顯相關(guān)性[18]，APACHEⅡ評分越高，患者預(yù)后良好。本文采用APACHEⅡ評分對患者預(yù)后進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后APACHEⅡ評分明顯高于對照組，說明觀察組預(yù)后較對照組更為良好。對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種輸注方式安全性無明顯差異。

綜上所述，采用4 h滴注美羅培南對老年獲得性重癥肺炎患者進(jìn)行治療，不僅治療效果、抗菌效果明顯，還能夠有效改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[1]Welte T.Severe pneumonia in the intensive care unit[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2016,11(4):279-289.

[2]Fujii M,Iwakami S,Takagi H,et al.Factors influencing weaning from mechanical ventilation in elderly patients with severe pneumonia[J].Geriatr Gerontol Int,2012,12(2):277-283.

[3]Seki M,Fuke R,Oikawa N,et al.Association of influenza with severe pneumonia/empyema in the community,hospital,and healthcare-associated setting[J].Respir Med Case Rep,2016,24(19):1-4.

[4]Tsai D,Stewart P,Goud R,et al.Optimising meropenem dosing in critically ill Australian Indigenous patients with severe sepsis[J].Int J AntimicrobAgents,2016,48(5):542-546.

[5]De Keukeleire S,Borrey D,Decaluwe W,et al.Therapeutic drug monitoring of meropenem in neonate with necrotizing enterocolitis:a challenge[J].Case Rep Infect Dis,2016,2016(11):87-90.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655．

[7]Salih KM,Bilal JA,Eldouch W,et al.Assessment of treatment of community acquired severe pneumonia by two different antibiotics[J].J Clin Diagn Res,2016,10(5):SC06-SC09.

[8]Ational Committee of Clinical Laboratory Stands.2004 24.Performance stands for antimicrobial susceptibility testing;fourteenth informational supplement.NCCLS document M100-S14[M].Wayne.Pennsylvania:NCCIS,2004:1-159.

[9]WA Knaus,EA Draper,DP Wagner,et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system[J].Crit Care Med,1986,14(8):754-755.

[10]張微,姜飛,康海全,等.徐醫(yī)附院2014年血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性[J].臨床與病理雜志,2015,35(10):1821-1826.

[11]XZ Li,P Pl siat,H Nikaido.The challenge of efflux-mediated antibiotic resistance in Gram-negative bacteria[J].Clin Microbiol Rev,2015,28(2):337-418.

[12]Karino F,Miura K,Fuchita H,et al.Efficacy and safety of piperacillin/tazobactam versus biapenem in late elderly patients with nursingand healthcare-associated pneumonia[J].J Infect Chemother,2013,19(5):909-915.

[13]Shiber S,Yahav D,Avni T,et al. β-Lactam/β-lactamase inhibitors versus carbapenems for the treatment of sepsis:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Antimicrob Chemother,2015,70(1):41-47.

[14]Paczkowska M,Garbacki P,Zalewski P,et al.Meropenem—therapeutic recommendation after twenty years of presence on pharmaceutical market[J].Postepy Hig Med Dosw(Online),2014,8(68):441-445.

[15]Zhang Y,Zhang J,Chen Y,et al.Evaluation of meropenem penetration into cerebrospinal fluid in patients with meningitis after neurosurgery[J].World Neurosurg,2016,S1878-8750(16):31188-31193.

[16]KR Nichols,CA Knoderer,NG Jackson,et al.Success with extended-infusion meropenem after recurrence of baclofen pump-related achromobacter xylosoxidans meningitis in an adolescent[J].J Pharm Pract,2015,28(4):430-433.

[17]Elragehy NA,Abdel-Moety EM,Hassan NY,et al.Stability-indicating determination of meropenem in presence of its degradation product[J].Talanta,2008,77(1):28-36.

[18]王力紅,馬文暉,張京利,等.APACHE 11評分與醫(yī)院感染相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(6):651-653.

Influence of different infusion regimens of meropenem on arterial blood gas analysis parameters and prognosis in the treatment of severe acquired pneumonia in the elderly.

ZHANG Lei,CHEN Han-ming,HUANG Dian.Department of Critical Care Medicine,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe of the influence of different infusion regimens of meropenem on arterial blood gas analysis parameters and prognosis in the treatment of severe acquired pneumonia in the elderly.MethodsA total of 86 elderly patients with severe acquired pneumonia,who admitted to Department of Critical Care Medicine of Liuzhou People's Hospital from June 2013 to June 2015,were selected and divided into the observation group and control group,with 43 cases in each group.The infusion time was two hours for the control group and four hours for the observation group.The course of treatment of the two groups was 7 days.The clinical effect,antibacterial effect,arterial blood gas analysis parameters,adverse reactions and prognosis of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate and antibacterial effect of the observation group were respectively 93.0%and 69.8%,which were significantly higher than 69.8%and 46.5%of the control group(P＜0.05).After the treatment,the arterial blood gas analysis parameters in the two groups were improved;the partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and artery and lactic acid(Lac)of the observation group were significantiy lower than those in the control group(P＜0.05);the partial pressure of dioxide(PaO2),pH value,maximum inspiratory pressure(MIP)and maximal expiration pressure(MEP)of the observation group were significantiy higher than those in the control group(P＜0.05).The adverse reactions was 16.3%in the control group versus 9.3%in the observation group(P＞0.05).ConclusionThe four-hour infusion time can significantly improve blood gas,which not only can increase arterial blood gas and therapeutic effect,but also can improve the prognosis of elderly patients with severe acquired pneumonia.

Meropenem;Severe pneumonia;Arterial blood gas analysis;Prognosis

R563.1

A

1003—6350（2017）23—3823—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.013

張磊。E-mail：zhugglff@163.com

2017-05-08)