李秋白，張伊莎，趙善雋

(1.廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511483；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心內科，廣東 廣州 511400)

IABP術輔助PCI術在急性心肌梗死并心源性休克中的應用價值

李秋白1，張伊莎1，趙善雋2

(1.廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511483；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心內科，廣東 廣州 511400)

目的探討主動脈內球囊反搏(IABP)輔助經皮冠狀動脈介入治療(PCI)在急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)中的應用價值。方法回顧性分析2013年10月至2015年3月156例在廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受治療的AMI并CS患者的臨床資料。其中65例患者直接行PCI治療(對照組)，91例患者先行IABP治療再行PCI治療(觀察組)。比較兩組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心臟指數(shù)、心率和左心室射血分數(shù)(LVEF)，7 d和30 d死亡率，以及心肌梗死再發(fā)率。結果兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至治療時間、冠脈病變支數(shù)、Killip心功能分級、基礎疾病和梗死類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后24 h內收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心臟指數(shù)明顯提高，心率明顯下降，且觀察組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后2周的LVEF明顯提高，且觀察組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的7 d死亡率為7.7%，明顯低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的30 d死亡率、心肌梗死再發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論IABP輔助治療能夠迅速、有效地改善AMI合并CS患者的心功能和血流動力學，為PCI血運重建提供條件，有效降低短期死亡率。

主動脈內球囊反搏；經皮冠狀動脈介入治療；急性心肌梗死；心源性休克

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見心血管疾病，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈升高之勢，已嚴重威脅我國人民群眾的生命安全[1]。經皮冠狀介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療AMI的有效手段[2]。然而，對于AMI合并心源性梗死(cardiogenic shock，CS)的患者，PCI術后的轉歸情況較差[3]。主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)常用于心力衰竭、CS患者的循環(huán)支持治療[4]。本研究旨在探討IABP輔助支持下行PCI治療AMI合并CS患者的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月至2015年3月在廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受治療的156例AMI合并CS患者的臨床資料，其中男性85例，女性71例；年齡43～83歲，平均(64.3±10.3)歲；前壁梗死77例，后壁梗死34例，下壁梗死21例，右心室梗死14例，非ST段抬高型心肌梗死10例；單支冠脈病變87例，多支冠脈病變69例；心功能Killip分級，Ⅱ級103例，Ⅲ級53例；高血壓35例，高血脂21例，糖尿病13例。其中65例患者直接行PCI治療(對照組)，91例患者先行IABP治療再行PCI治療(觀察組)。納入標準：①符合AMI診斷標準和CS診斷標準；②患者條件許可、家屬同意，可行PCI治療。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重肺、肝、腎等器官功能障礙者。

1.2 治療方法兩組患者入院后臥床休息、吸氧，同時口服阿司匹林腸溶片300 mg(商品名：拜阿司匹林，規(guī)格：100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產)，氯吡格雷300 mg(商品名：波立維，規(guī)格：75 mg/片，Sanofi Winthrop Industrie公司生產)，再擇期行PCI治療。其中直接行PCI治療的患者65例(對照組)，其余91例患者在PCI術前接受IABP治療(觀察組)。IABP治療方法：局部麻醉，消毒，按塞丁格爾穿刺法行經皮股動脈穿刺，置入球囊導管并送至左鎖骨下動脈下方2 cm處的降主動脈內，連接AUTO CAT 2型主動脈球囊反搏機(美國箭牌)。選擇心電觸發(fā)模式，心率高于120次/min時起搏比例為1:2；心率低于120次/min時，起搏比例1:1。IABP置入后持續(xù)靜脈泵入肝素1 000 U/h，以防止球囊表面形成血栓。

1.3 觀察指標 比較兩組術前和術后24 h內的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心臟指數(shù)、心率。比較兩組術前和術后2周的左心室射血分數(shù)(LVEF)。比較兩組的死亡率(包括7 d死亡率和30 d死亡率)，以及心肌梗死再發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至治療時間、冠脈病變支數(shù)、Killip心功能分級、基礎疾病和梗死類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后的心功能和血流動力學比較 術前，兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心臟指數(shù)、心率和LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后，兩組患者各指標均較術前明顯改善，且觀察組較對照組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的臨床轉歸比較 觀察組患者的7 d死亡率為7.7%，明顯低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的30 d死亡率和心肌梗死再發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

表2 兩組患者手術前后的心功能和血流動力學比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的心功能和血流動力學比較(±s)

組別 例數(shù) 舒張壓(mmHg) 平均動脈壓(mmHg)心臟指數(shù)(L/min·m2) 心率(次/min) LVEF(%)觀察組對照組t值P值91 65收縮壓(mmHg)術前80.4±8.3 81.6±9.1 0.855 0.394術后99.5±11.6 94.7±10.9 2.612 0.010術前53.1±8.7 54.2±9.2 0.760 0.448術后67.6±10.3 63.3±9.6 2.644 0.009術前62.5±11.4 63.8±10.7 0.720 0.472術后78.3±9.4 74.7±9.8 2.317 0.022術前1.95±0.53 2.07±0.48 1.449 0.149術后2.66±0.41 2.51±0.33 2.438 0.016術前123.7±20.5 121.4±18.7 0.716 0.475術后89.4±10.3 95.3±11.8 3.318 0.001術前33.7±6.1 34.2±5.8 0.515 0.607術后42.1±5.2 39.8±5.4 2.680 0.008

表3 兩組患者的臨床轉歸比較[例(%)]

2.4 IABP并發(fā)癥 觀察組91例患者，3例穿刺部位血腫，經局部處理后消失；1例右下肢靜脈血栓形成，行外科取栓術；1例穿刺部位感染，經對癥治療后痊愈。未見其他嚴重并發(fā)癥及由此導致的死亡。

3 討論

據文獻報道，AMI的發(fā)病主要是由于動脈粥樣硬化導致冠狀動脈器質性狹窄或阻塞，引起冠狀動脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死[5]。及時有效地搶救和盡快恢復心肌供血是改善患者預后和降低死亡率的重要手段。PCI是目前臨床治療AMI的常用手段，對于再通冠脈和改善預后均具有積極價值。然而患者病死率仍較高，且多發(fā)生在2 d之內；再者，PCI術后再狹窄的發(fā)生率較高，對手術遠期效果影響較大[6]。特別是對于AMI合并CS患者，病情進展迅速，血流灌注嚴重不足，單純行PCI治療的預后并不理想[7]。

AMI合并CS患者心排量急劇下降，導致周身重要器官血流灌注不足，進一步加重心臟及其他重要器官功能損傷。IABP臨床上常用于心力衰竭和CS患者的循環(huán)支持治療。經皮股動脈穿刺，將球囊置入主動脈內，通過與心動周期同步充放氣實現(xiàn)輔助循環(huán)的效應：舒張期主動脈瓣關閉后，球囊充氣擴大，提高主動脈壓力，增加冠狀動脈血流灌注；在收縮期主動脈瓣開放前，氣囊迅速放棄排空，降低心肌后負荷，減少心臟做功，降低心肌耗氧[8-9]，最終達到改善患者心功能和血流動力學，糾正心源性休克的目的。研究證實，對于行PCI血運重建的AMI合并CS患者，盡早接受IABP輔助治療能明顯改善患者心功能和血流動力學，為AMI合并CS患者順利接受PCI血運重建提供有力支持，可以說IABP輔助循環(huán)可作為患者順利過渡至PCI治療的有效“橋梁”[10-11]。ACC/AHA指南將AMI合并CS或AMI伴血流動力紊亂等患者納入使用IABP輔助循環(huán)治療的A類指征。欒麗娟等[12]通過對62例AMI合并CS患者的研究發(fā)現(xiàn)，PCI聯(lián)合IABP可顯著改善患者心功能。劉玉杰[13]通過對78例AMI合并CS患者的研究發(fā)現(xiàn)，IABP聯(lián)合PCI能夠保護靶器官功能、降低心臟負荷和減輕炎癥反應，從而有效改善患者預后情況。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后24 h內收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心臟指數(shù)明顯提高，心率明顯下降，術后2周LVEF明顯提高，且觀察各指標改善更加明顯。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組7 d死亡率低于對照組。說明與單純PCI治療相比，IABP輔助治療能夠迅速、有效地改善患者的心功能和血流動力學，從而為PCI血運重建提供條件，有效降低患者短期死亡率。值得注意的是，IABP是一種有創(chuàng)性操作，文獻報道約20%的患者會出現(xiàn)IABP并發(fā)癥，并認為與器械和插管技術有關[14]。本研究中的IABP并發(fā)癥發(fā)生率較低，未見嚴重并發(fā)癥及由此導致的死亡，僅有3例患者穿刺部位血腫，經局部處理后消失；1例患者右下肢靜脈血栓形成，行外科取栓術；1例患者穿刺部位感染，經對癥治療后痊愈。血管并發(fā)癥是IABP的主要并發(fā)癥，本研究在圍手術期間密切觀察插管側肢體血運情況，觀察是否出現(xiàn)肢體冰涼、變色、水腫等變化，這對于及早發(fā)現(xiàn)血管病并發(fā)癥具有重要意義。

綜上所述，IABP輔助治療能夠迅速、有效地改善AMI合并CS患者的心功能和血流動力學，為PCI血運重建提供條件，有效降低短期死亡率。

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Value of intra-aortic balloon pump and percutaneous coronary intervention in the treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.

LI Qiu-bai1,ZHANG Yi-sha1,ZHAO Shan-jun2.1.Department of Emergency,Shawan People's Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511483,Guangdong,CHINA;2.Internal Medicine-Cardiovascular Department,the Central Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of intra-aortic balloon pump(IABP)and percutaneous coronary intervention(PCI)in the treatment of cardiogenic shock(CS)complicating acute myocardial infarction(AMI).MethodsThe clinical data of 156 patients with CS complicating AMI who were treated in Shawan People's Hospital of Panyu District of Guangzhou and Central Hospital of Panyu District of Guangzhou from October 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed.Among the patients,65 underwent PCI therapy(the control group),while 91 were treated with IABP before PCI(the observation group).Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure,cardiac index,heart rate,left ventricular ejection fraction(LVEF),7 d and 30 d mortality,and myocardial infarction recurrence were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in gender,age,onset to treatment time,the number of coronary lesions,Killip cardiac function classification,basic disease and type of infarction(P＞0.05).24 h after treatment,the systolic pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and cardiac index of patients in the two groups increased significantly,and the heart rate decreased significantly.The observation group improved more obviously,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Two weeks after treatment,the LVEF in the two groups increased significantly,and the observation group improved more obviously(P＜0.05).Seven days after treatment,the mortality rate was 7.7%in the observation group versus 20.0%in the control group(P＜0.05).However,there was no significant difference between the two groups in the mortality rate of 30 d and myocardial infarction recurrence rate(P＞0.05).ConclusionIABP-assisted PCI therapy can rapidly and effectively improve heart function and hemodynamics in patients with CS complicating AMI,which provides the conditions for PCI revascularization and effectively reduces short-term mortality.

Intra-aortic balloon pump(IABP);Percutaneous coronary intervention(PCI);Acute myocardial infarction(AMI);Cardiogenic shock(CS)

R542.2+2

A

1003—6350（2017）23—3810—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.009

李秋白。E-mail：18664747877@163.com

2017-06-08)