溫汝軍，周靖雯，羅育鑫，李耀庭，梁啦迪，曹健鋒

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院藥劑科1、護理部2、心內科3，廣東 深圳 518109)

替羅非班對急性非ST段抬高心肌梗死患者血清心肌肌鈣蛋白T水平及近期預后的影響

溫汝軍1，周靖雯2，羅育鑫1，李耀庭1，梁啦迪1，曹健鋒3

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院藥劑科1、護理部2、心內科3，廣東 深圳 518109)

目的探討替羅非班對急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者血清心肌肌鈣蛋白T(cTNT)水平及近期預后的影響。方法選擇2016年1月至2017年1月期間深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院心內科收治的68例NSTEMI患者為研究對象，根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組34例，對照組給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療，觀察組在此基礎上聯合應用替羅非班治療，療程均為7 d。比較兩組患者治療后cTNT的動態(tài)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況、主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率。結果觀察組患者cTNT水平在治療后12 h、24 h時分別為(1.74±0.69)μg/L、(1.45±0.47)μg/L，均明顯低于對照組的(2.46±0.95)μg/L、(1.92±0.64)μg/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組與對照組患者出血發(fā)生率分別為14.71%和8.82%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪30 d，觀察組患者MACE發(fā)生率8.82%，明顯低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論替羅非班治療NSTEMI可以有效減輕心肌損傷、改善近期預后，并且不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

替羅非班；急性非ST段抬高心肌梗死；心肌肌鈣蛋白T；預后

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是臨床常見危重急癥，約占全部心肌梗死患者的59.1%[1]。NSTEMI的發(fā)病機制是在冠狀動脈不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂的基礎上引起血栓形成、冠狀動脈不完全性閉塞，導致心肌血供及氧供的急劇減少。其中血小板聚集在冠狀動脈粥樣斑塊及血栓形成過程中均發(fā)揮著重要作用，抗血小板也成為NSTEMI治療的關鍵環(huán)節(jié)[2]。替羅非班為血小板糖蛋白II b/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最后途徑，目前在心血管疾病的治療中應用越來越廣泛。本研究旨在探討替羅非班對NSTEMI患者血清心肌肌鈣蛋白T(cTNT)水平及近期預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月期間深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院心內科收治的68例NSTEMI患者為研究對象，其中男性38例，女性30例；年齡36～78歲。納入標準：①符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》中制定的NSTEMI診斷標準[3]；②不接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療；③對本研究知情同意。排除標準：①非STEM疾病引發(fā)的心絞痛；②合并血小板減少或血小板功能異常、消化道出血或其他出血性疾病、未控制的嚴重高血壓、惡性腫瘤患者；③對研究所用藥物過敏者。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組中男性20例，女性14例，年齡平均(63.9±7.4)歲；對照組中男性18例，女性16例，年齡平均(62.7±8.3)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療，用法：阿司匹林首次劑量為300 mg，次日改為100 mg/d；氯吡格雷首次劑量300 mg，次日改為75 mg/d，同時予低分子肝素、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯類藥物及β受體阻滯劑等藥物常規(guī)治療。觀察組患者在對照組基礎上應用替羅非班，方法：起始以0.4 μg/(kg·min)的劑量微泵泵入30 min，然后以0.1 μg/(kg·min)的劑量維持泵入48 h。兩組患者的療程均為7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 cTNT 兩組患者均于治療前、治療12 h及治療24 h抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，采用化學熒光法測定cTNT水平。

1.3.2 不良反應 記錄兩組患者出血并發(fā)癥及血小板減少發(fā)生情況。出血的判斷采用TIMI分類法，其中大出血指患者發(fā)生顱內出血，或者明顯臨床出血引起血紅蛋白絕對值降低＞5 g/dL或紅細胞壓積降低＞15%；小出血則是指患者有明確的臨床出血，血紅蛋白降低3～5 g/dL，或紅細胞壓積下降低9%～15%；無明顯出血指達不到上述標準的出血。血小板減少判斷標準為小板減少為血小板計數＜60×109/L。

1.3.3 近期預后 兩組患者均進行30 d的隨訪，以主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率作為近期預后的判斷指標，其中MACE包括再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常及死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的cTNT水平比較 兩組患者治療前的cTNT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者cTNT水平在治療后12 h、24 h時均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的cTNT水平比較（，μg/L）

表1 兩組患者治療前后的cTNT水平比較（，μg/L）

組別 例數 治療前 治療后12 h 治療后24 h觀察組對照組t值P值34 34 0.65±0.23 0.68±0.31 0.528＞0.05 1.74±0.69 2.46±0.95 3.576＜0.05 1.45±0.47 1.92±0.64 3.451＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥及近期預后比較 兩組患者均未發(fā)生血小板減少，觀察組患者發(fā)生小出血2例，無明顯出血3例，出血發(fā)生率為14.71%，對照組患者小出血2例，無明顯出血1例，出血發(fā)生率為8.82%，兩組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.567，P＞0.05)；隨訪30 d，觀察組患者MACE發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.862，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者MACE發(fā)生率比較(例)

3 討論

NSTEMI常為多支病變、血流動力學不穩(wěn)定并伴有心力衰竭，具有起病急、進展快、預后差的特點[4]。我國《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》中指出，NSTEMI急性期病死率雖然低于急性ST段抬高型心肌梗死，但出院后1年期心臟性猝死和再心梗的發(fā)生率均顯著高于后者。因此，治療上需及時治療以降低患者死亡率、改善預后[5]。NSTEMI與急性ST段抬高型心肌梗死不同之處在于其冠狀動脈內含有富含血小板的白色血栓，因此血小板在NSTEMI的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，不僅參與冠狀動脈粥樣硬化引起血管狹窄、并參與不穩(wěn)定斑塊破裂引起的急性血栓形成。同時，血小板可釋放炎癥因子參與動脈粥樣硬化的炎癥反應過程并引起斑塊的不穩(wěn)定[6-7]。因而抗血小板治療在NSTEMI治療中具有重要意義。

臨床上常用的抗血小板主要包括阿司匹林和氯吡格雷，是治療NSTEMI等心血管疾病的基礎藥物。但是阿司匹林和氯吡格雷均通過抑制血小板聚集的一個環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，如氯吡格雷通過對二磷酸腺苷受體的特異性抑制作用阻礙血小板活化，進而起到抑制血小板聚集的作用；阿司匹林抑制血小板聚集的作用則是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷血栓烷A2途徑[8]。各種血小板激動劑導致血小板凝集的最后共同途徑為血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合過程，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班則可有效抑制這一過程。其作用的發(fā)揮依賴于其特有RGD(精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸)序列可競爭性結合血小板Ⅱb/Ⅲa的交聯位點，從而抑制急性血栓的形成[9]。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在正常血清中含量極低，但是一旦發(fā)生心肌損傷則可迅速升高，是反映心肌損傷的敏感標志物；MACE是臨床上反映冠心病患者預后水平的常用指標，其發(fā)生率越高則說明預后越差[10]。因此本研究對血清cTnT的動態(tài)變化及MACE作為觀察指標，結果發(fā)現應用替羅非班的觀察組患者cTNT水平在治療后12 h、24 h時均明顯低于對照組；隨訪30 d，觀察組患者MACE發(fā)生率明顯低于對照組，說明替羅非班治療NSTEMI可以有效減輕心肌損傷、改善近期預后。研究指出，替羅非班的嚴重不良反映為出血和血小板減少，但是臨床上嚴重血小板減少的發(fā)生率極低[11]。本研究發(fā)現，觀察組患者出血發(fā)生率雖然高于對照組，但是差異并無統(tǒng)計學意義，因此并未增加出血的發(fā)生率，具有較好的用藥安全性。

綜上所述，替羅非班治療NSTEMI可以有效減輕心肌損傷、改善近期預后，并且不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推薦。但是關于替羅非班治療NSTEMI遠期預后尚待進一步的研究予以證實。

[1]陳順平.非ST段抬高型急性心肌梗死的臨床特征分析[J].中國現代醫(yī)生,2011,49(24):152-153.

[2]李蕾,韓江莉,李海燕,等.抗血小板藥物抵抗對急性心肌梗死患者再發(fā)心臟缺血事件的預測價值[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(38):2677-2680.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[4]高華.非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死患者的臨床特征分析[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志(電子版),2016,4(2):16-17.

[5]孫科遠,吳晗.急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治療與早期保守治療預后對比研究[J].中國心血管病研究雜志,2016,14(8):712-716.

[6]劉智芬.血小板參數和高敏C反應蛋白在急性心肌梗死患者中的臨床意義[J].河北醫(yī)藥,2011,33(12):1856-1857.

[7]李秀琴.急性心肌梗死患者血小板參數與D-二聚體水平檢測的臨床意義[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(13):1068-1069.

[8]周華海,柯永勝.急性冠脈綜合征抗血小板治療新進展[J].中國心血管病研究雜志,2011,9(7):543-547.

[9]任曉楠,王樂豐,王明生,等.早期應用大劑量替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診介入術后血小板聚集功能及活性的影響[J].中華心血管病雜志,2012,40(2):131-135.

[10]丁峰,吳亞杰,樊朝美,等.急性心肌梗死合并糖尿病患者血漿B型鈉尿肽水平預測主要心臟不良事件的價值[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(5):494-496.

[11]杞虹,張新金,李建美,等.替羅非班治療急性心肌梗死患者發(fā)生血小板減少癥的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(4):176-178.

Effects of tirofiban on serum cardiac troponin T and prognosis in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction.

WEN Ru-jun1,ZHOU Jing-wen2,LUO Yu-xin1,LI Yao-ting1,LIANG La-di1,CAO Jian-feng3. Department of Pharmacy1,Department of Nursing2,Department of Cardiology3,Shenzhen Longhua People's Hospital,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of tirofiban on serum cardiac troponin T(cTNT)level and short-term prognosis in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).MethodsDuring January 2016 to January 2017,68 NSTEMI patients treated in Department of Cardiology in Shenzhen Longhua People's Hospital were selected as research objects.According to the random number table,the patients were divided into observation group(n=34)and control group(n=34).The control group was treated by aspirin and clopidogrel antiplatelet therapy,and the observation group applied tirofiban based on the treatment of the control group,both for 7 days.The two groups were compared in dynamic changes of cTNT and complications,major adverse cardiac events(MACE)occurrence rate.ResultsIn the observation group,cTNT levels after treatment at 12 h and 24 h respectively were(1.74±0.69)μg/L,(1.45±0.47)μg/L,significantly lower than(2.46±0.95)μg/L,(1.92±0.64)μg/L in the control group(P＜0.05);bleeding rate was 14.71%in the observation group and 8.82%in the control group(P＞0.05);after follow-up of 30 days,the MACE rate in the observation group was 8.82%,significantly lower than 23.53%in the control group(P＜0.05).ConclusionTirofiban in the treatment of NSTEMI can effectively reduce myocardial injury,improve short-term prognosis,and does not increase the incidence of bleeding and other complications.

Tirofiban;Acute non-ST-segment elevation myocardial infarction;Cardiac troponin T;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2017）23—3805—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.007

溫汝軍。E-mail：wyjenun@126.com

2017-05-23)