楊博玉

【摘 要】在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入的情況下，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境較以往發(fā)生了巨大變化。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造了新的契機；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也對醫(yī)院內(nèi)部管理提出了新的要求。財務(wù)管理是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)之一，是讓公立醫(yī)院維持穩(wěn)定運營狀態(tài)的基礎(chǔ)性工作。當(dāng)然，在財務(wù)管理工作開展過程中會不可避免地遇到一些風(fēng)險因素影響，需采取針對性措施進行控制?；诖?，本文對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險影響因素進行了綜合性分析，并提出了相關(guān)防控策略，以供參考。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；財務(wù)風(fēng)險；防范；控制

一、公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀分析

目前，我國醫(yī)改已經(jīng)進入了深水區(qū)，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點，這也給公立醫(yī)院財務(wù)管理帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。從醫(yī)保支付方式來看，我國醫(yī)保支付主要還是以“按服務(wù)項目付費”為主。在這種支付模式下，絕大多數(shù)醫(yī)療費用風(fēng)險主要還是由支付方來承擔(dān)，醫(yī)院方面所承擔(dān)的風(fēng)險并不多，這樣便可能造成誘導(dǎo)需求，出現(xiàn)過度診療，在一定程度上增加患者醫(yī)療費用。人社廳在56號文件當(dāng)中提出要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，并以信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)鋪開智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)對門診、住院、購置藥物等醫(yī)療服務(wù)行為的全面性、高效性監(jiān)控，從而創(chuàng)建出一個和諧的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。在上述目標(biāo)實現(xiàn)過程中，醫(yī)院財務(wù)管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。從預(yù)算角度來看，很多醫(yī)院預(yù)算編制通常以上年預(yù)算為依據(jù)，通過小幅度調(diào)整來編制當(dāng)年預(yù)算，可能會出現(xiàn)執(zhí)行追加較多、賬目虛報等問題。由于缺乏剛性約束，使得預(yù)算內(nèi)容不夠全面而造成財務(wù)風(fēng)險。固定資產(chǎn)管理方面，一些公立醫(yī)院存在輕管理、重采購的情況。在購進固定資產(chǎn)時缺乏有效的合理考評機制，可能會引起財務(wù)風(fēng)險。成本核算方面，部分公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)存在一定滯后性，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)之間不能有效互通，各自形成信息孤島，無法實現(xiàn)信息資源共享。這使得院內(nèi)成本核算缺乏有效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，導(dǎo)致成本核算相對粗放?？傮w上來看，公立醫(yī)院財務(wù)管理整體水平較以往有所提升，但在部分環(huán)節(jié)上還是不夠規(guī)范，有待完善。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險影響因素分析

公立醫(yī)院財務(wù)是多種風(fēng)險因素共同作用的結(jié)果，主要涉及以下幾個方面：一是籌資風(fēng)險。一些地方性公立醫(yī)院籌資渠道相對單一，存在資金供求失衡的情況，出現(xiàn)了一定程度的籌資風(fēng)險。在新醫(yī)改背景下依靠財政及上級主管部門撥款的傳統(tǒng)模式已經(jīng)被打破。盡管政府每年依然會向公立醫(yī)院投入一定量資金，但占有比重卻有所下降。再加上財政資金用途上的限制，公立醫(yī)院只能通過銀行貸款來維持資金供求平衡。除此之外，公立醫(yī)院并無其他可行途徑進行籌資，一旦銀行途徑受阻，便可能造成資金供求失衡，對公立醫(yī)院正常運營產(chǎn)生影響。二是資產(chǎn)負債率相對較高。一些公立醫(yī)院會選擇負債融資經(jīng)營策略來實現(xiàn)籌資，其資金缺口主要通過內(nèi)融或銀行貸款填補。特別是在基建或大型設(shè)備采購方面只能通過貸款融資來滿足需求。在這種情況下，醫(yī)院資產(chǎn)負債率會呈現(xiàn)逐步上升的態(tài)勢。債償壓力的持續(xù)上升，可能會導(dǎo)致醫(yī)院處于局部性的資金短缺狀態(tài)，從而產(chǎn)生一系列財務(wù)風(fēng)險，影響其正常運營。三是醫(yī)療設(shè)備投入風(fēng)險。隨著整體醫(yī)療水平的不斷提升，公立醫(yī)院對高端設(shè)備需求也愈來愈大。部分公立醫(yī)院在進行醫(yī)療設(shè)備投入時，對項目缺乏全面性分析，未能做出有效的財務(wù)風(fēng)險評估，出現(xiàn)了盲目投資的情況，將大量資金投入到醫(yī)療設(shè)備項目當(dāng)中，但設(shè)備使用及獲利卻有所滯后，導(dǎo)致“高負債，低產(chǎn)出”的后果。四是相關(guān)管理工作存在缺失。首先，公立醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督職能未能得到充分落實。部分醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)人員配置不足，且業(yè)務(wù)素養(yǎng)水平相對較低，無法滿足實際內(nèi)審工作需求。同時，內(nèi)審工作定位不夠明確，缺乏有效的執(zhí)行力。內(nèi)審僅限于財務(wù)管理，但在成本管控、業(yè)務(wù)核查、績效管理等方面還存在盲區(qū)，再加上內(nèi)審獨立性無法得到保證，導(dǎo)致內(nèi)審的價值無法充分發(fā)揮出來。其次，公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)信息系統(tǒng)有待完善。一些醫(yī)院財務(wù)信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施較為陳舊，盡管已經(jīng)組建了內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)，但由于端口不統(tǒng)一、設(shè)備兼容性等問題，造成信息孤島現(xiàn)象，并不能實現(xiàn)有效的信息共享。換句話說，財務(wù)信息系統(tǒng)無法為財務(wù)工作提供有力支持，限制了財務(wù)風(fēng)險管控效能。另外，少部分公立醫(yī)院存在機構(gòu)設(shè)置冗余的情況。機構(gòu)職能的重疊會產(chǎn)生更高的人力資源成本，并可能造成不必要的資源浪費。人力資源成本的提升可能會增加財務(wù)周轉(zhuǎn)難度而帶來一定程度的財務(wù)風(fēng)險。

三、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防控策略

1.事前防控

首先，公立醫(yī)院內(nèi)部管理者及經(jīng)營者要充分認識到財務(wù)風(fēng)險防控的重要性，樹立良好的風(fēng)險防控意識，由意識驅(qū)動行為，樹立“防患于未然”的理念。醫(yī)院管理者要時刻保持對財務(wù)風(fēng)險的清醒認知與警惕，加強財務(wù)報表調(diào)研，從中發(fā)掘出潛在性風(fēng)險因素，探討出優(yōu)化、完善方案。與此同時，要構(gòu)建有效的風(fēng)險預(yù)警機制與應(yīng)急預(yù)案機制。通過建立風(fēng)險預(yù)警機制能夠?qū)㈦[性問題及時揭露出來，避免風(fēng)險因素擴散，也能夠作為管理層可靠的決策依據(jù)；通過建立財務(wù)風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，即便出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，也能及時作出應(yīng)對，進行有效補救，防止出現(xiàn)重大損失。其次，醫(yī)院內(nèi)部要完善內(nèi)部管理制度建設(shè)，提升財務(wù)決策水平。在籌資過程中，要結(jié)合醫(yī)院實際情況確認合適的貸款規(guī)模。以定量計算方式，對醫(yī)院籌資水平進行合理預(yù)測，防止出現(xiàn)盲目性的籌資。同時，公立醫(yī)院要適當(dāng)拓寬籌資渠道。在充分把握各類籌資方式、途徑以及市場要求的情況下，篩選出合適的資源來源，通過復(fù)合型的籌資方式獲得最佳資金結(jié)構(gòu)，以此來降低財務(wù)風(fēng)險。投資方面，針對風(fēng)險較大的投資項目，可采取與其他組織共同承擔(dān)的方式來分擔(dān)投資風(fēng)險。另外，公立醫(yī)院要密切關(guān)注宏觀環(huán)境變化，在遵循醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)律的基礎(chǔ)上，適時把握機遇，在不斷提升綜合實力的情況下，增強自身在醫(yī)療服務(wù)市場的影響力，這樣便能夠獲得更大的空間來抵御財務(wù)風(fēng)險。

2.事中防控

一方面，公立醫(yī)院要加強內(nèi)部監(jiān)督工作，充分落實內(nèi)部監(jiān)督約束機制。公立醫(yī)院要重視內(nèi)部審計工作，保證內(nèi)審部門的獨立性，賦予內(nèi)審部門足夠權(quán)限，將資金管理落實到位，保證資金“有的放矢，落到實處”，提升資金使用率，避免資金用到不合理的項目上。同時，公立醫(yī)院可單獨成立財務(wù)風(fēng)險監(jiān)控小組，該小組主要負責(zé)定期分析財務(wù)指標(biāo)，當(dāng)財務(wù)指標(biāo)出現(xiàn)異常情況時，及時向財務(wù)管理者反饋；另一方面，公立醫(yī)院要加強成本管控。成本控制過程中要做到：嚴(yán)格控制醫(yī)療費用開支，各項費用申請方面要嚴(yán)格把關(guān)，審核通過后方可使用；管理部門與后勤部門成本核算也應(yīng)當(dāng)融入到整體成本控制當(dāng)中，并合理分?jǐn)傞g接成本；要嚴(yán)控醫(yī)療消耗定額，保證資產(chǎn)使用率處于正常范圍。

3.事后防控

事后防控主要是對已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險因素或風(fēng)險事件進行評估、總結(jié)、歸納、分析，在此基礎(chǔ)上獲得預(yù)防性方案，杜絕同類事件再次出現(xiàn)。一方面，要對財務(wù)風(fēng)險所造成的損失進行合理評估，劃分財務(wù)風(fēng)險等級，對相關(guān)風(fēng)險進行定量及定性分析，確認關(guān)鍵點，并提出有效的防范措施；另一方面，要對財務(wù)管理工作流程進行持續(xù)性優(yōu)化，制定出可靠的財務(wù)安全管理計劃，并加強執(zhí)行力，讓院內(nèi)財務(wù)管理工作能夠更為細致地展開，逐漸形成一個健全的風(fēng)險防控體系。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防控是一項綜合性、長期性的工作。在這個過程中，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，將重心從事中、事后控制轉(zhuǎn)移到事前控制，提早排除風(fēng)險因素影響，防止風(fēng)險擴散，為醫(yī)院健康穩(wěn)定運營奠定良好基礎(chǔ)。

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