趙宇

【摘 要】《十九大報告》提出了實施健康中國戰(zhàn)略，在全面推開綜合改革、取消藥品加成、采購藥品實行兩票制為重點的新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨機遇與挑戰(zhàn)并存。本文從內部控制與風險管理角度研究，通過內部控制管理制度訂立、動態(tài)化操作流程設計、內部控制與風險管理體系融合建立、管理體系動態(tài)運行檢驗、管理體系完善再實施等關鍵管理環(huán)節(jié)設定，建立基于流程動態(tài)化的內部控制與風險管理體系。充分發(fā)揮內部控制與風險管理以點帶面，提升全院業(yè)務職能部門管理水平的作用。力求建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，增收節(jié)支、保障資金安全、提高資金使用效率和醫(yī)療資源利用率、實現(xiàn)國有資產保值增值，使公立醫(yī)院適應新醫(yī)改發(fā)展形勢，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，達到經濟效益和社會效益的平衡統(tǒng)一。

【關鍵詞】新醫(yī)改背景；公立醫(yī)院；流程動態(tài)化；內部控制與風險管理

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的機遇與挑戰(zhàn)并存

自新一輪醫(yī)改實行以來，我國以取消藥品加成作為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制和降低藥品價格為重點。2017年起，全國所有公立醫(yī)院已開展綜合改革，取消了藥品15%的加成政策。2018年鋪開的兩票制改革，抗癌藥“零關稅”、降14%的增值稅等醫(yī)改新政策也旨在通過減少流通環(huán)節(jié)，壓縮藥品價格水分，為群眾看病減負。這對于藥占比低、醫(yī)療服務水平高、就診量大、管理體系完善的公立醫(yī)院是進一步提高醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)醫(yī)院長遠發(fā)展和樹立社會品牌的良好機遇。但同時對于藥占比高、醫(yī)療服務水平低、就診量不足、管理落后的公立醫(yī)院影響較大。按照以往的經營模式，其收入和收支結余會有較大幅度的下降，造成經營資金匱乏，負債增加，發(fā)展后勁不足，嚴重制約公立醫(yī)院的長遠發(fā)展，使公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

二、公立醫(yī)院內部控制體系和監(jiān)督管理機制尚未完整建立，不能適應新醫(yī)改形勢

新醫(yī)改政策明確要求，加強公立醫(yī)院內部審計監(jiān)督，推動注冊會計師審計工作。在新醫(yī)改之前，由于衛(wèi)計委不強制要求對公立醫(yī)院進行第三方審計，使醫(yī)院缺乏管理提升意識和風險管控意識。直到被第三方審計時，從財務賬目反映出的問題較多，并牽涉出業(yè)務歸口部門操作流程不明確、內部控制措施缺失、監(jiān)督評價考核不到位等管理問題和漏洞。目前公立醫(yī)院在全面風險管理和內部控制建設尚屬起步階段，內部控制體系和監(jiān)督管理機制尚未完整建立，還不能完全達到合理保證單位經濟活動合法合規(guī)、資產安全和使用有效、財務信息真實完整、有效防范舞弊和預防腐敗、提高公共服務的效率和效果的目標。

三、以流程動態(tài)化管控為創(chuàng)新點的內部控制與風險管理體系建設的創(chuàng)新舉措

公立醫(yī)院如何改革創(chuàng)新管理體系，將直接影響甚至決定現(xiàn)代醫(yī)院管理制度能否有效地制定和實施，能否適應新醫(yī)改發(fā)展形勢。筆者根據(jù)本院實際工作中摸索出的經驗和方法，以流程動態(tài)化管控為創(chuàng)新點研究公立醫(yī)院內部控制與風險管理體系建設。

1.建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立內部控制體系和監(jiān)督管理機制

（1）建立并完善內部控制管理制度體系

深入研究最新一輪醫(yī)改政策文件，重點關注現(xiàn)代醫(yī)院管理有關內容，結合本院實際情況，將需要納入制度或修改的內容分配給業(yè)務職能部門完成。建立適應新醫(yī)改政策和醫(yī)院實際情況的內部控制管理制度體系和監(jiān)督管理機制，為內部控制與風險管理體系建設提供制度化保障。

（2）建立健全財務報告制度，加強以內部控制為核心的內部審計建設

財務報表能夠整體反映醫(yī)院的財務狀況、經營成果、現(xiàn)金流量，為適應新醫(yī)改政策要求，公立醫(yī)院亟需建立健全財務報告制度，落實公立醫(yī)院財務報表的注冊會計師審計制度，同時加強以內部控制為核心的內部審計建設。逐步實現(xiàn)內部審計合理保證經濟活動合法合規(guī)、資產安全高效、財務信息真實完整、有效防范舞弊和預防腐敗等目標。

2.設計動態(tài)化管理的內部控制操作流程

以內審部門為內控歸口管理部門，結合新醫(yī)改內控政策文件和醫(yī)院實際，設計相應的內控操作流程，建立以操作流程為基礎的內控體系，涵蓋風險評估、單位層面內控、預算管理、收入管理、支出管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理、評價與監(jiān)督、財務會計報告制度等內控操作規(guī)范，確保財務管理行為有章可循和財務管控全面覆蓋。并在內部控制體系運行過程中，建立動態(tài)監(jiān)督管理機制。重點體現(xiàn)“事前預防控制、事中監(jiān)督管控、事后評價考核完善”的內控流程動態(tài)化管理理念。形成常態(tài)化、動態(tài)化的內控操作流程。能夠在運行中及時發(fā)現(xiàn)并解決內控設計、執(zhí)行的問題，進一步完善內部控制體系，為內審部門指導、監(jiān)督、評價、考核各職能部門管理工作奠定基礎，全面提升醫(yī)院管理。

3.將風險管理機制引入內部控制管理制度體系，產生風險防控關聯(lián)協(xié)同效應

梳理公立醫(yī)院已制定的各業(yè)務流程、財務流程、管理決策流程，通過風險點分析，明確各流程環(huán)節(jié)關鍵風險點及評價指標，將相關聯(lián)的風險點及評價指標進行體系化整合。建立基于全面聯(lián)動的風險管理機制，通過關聯(lián)風險點達到預警狀態(tài)，識別出相關操作流程的問題和缺陷，及時有效管控，進一步提高內部控制管理制度體系的風險防控能力。

4.建立公立醫(yī)院基于流程動態(tài)化的內部控制與風險管理體系，并在實際運行中不斷完善，實現(xiàn)管理體系的良性循環(huán)運轉

在引入風險管理機制后，公立醫(yī)院基于流程動態(tài)化的內部控制與風險管理體系已初步建立。在管理體系實際運行的過程中，各職能部門嚴格按照各自的操作流程進行管理。內部控制監(jiān)督評價部門要定期對管理體系的風險點及評價指標進行分析評價考核，動態(tài)化監(jiān)督評價各職能部門管理運行情況。通過事前預防控制、事中監(jiān)督管控、事后評價考核完善，實現(xiàn)信息獲取、分析決策、風險控制與管理為一體的醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式。對于達到預警值的風險點指標和實際工作中出現(xiàn)的問題，及時分析其產生原因及關聯(lián)風險點，要求相關職能部門迅速整改落實，充分發(fā)揮風險防控關聯(lián)協(xié)同效應。對于管理體系漏洞，及時修改完善，并在后續(xù)的實際工作運行中再檢驗完善，實現(xiàn)管理體系的良性循環(huán)運轉。

四、公立醫(yī)院基于流程動態(tài)化的內部控制與風險管理體系建設的預期效果

公立醫(yī)院逐步建立基于流程動態(tài)化的內部控制與風險管理體系，實現(xiàn)管理體系良性循環(huán)運轉。以此充分發(fā)揮內部控制與風險管理以點帶面，提升全院業(yè)務職能部門管理水平的作用，堵塞醫(yī)院管理漏洞，降低醫(yī)院管理風險。在新醫(yī)改的背景下，逐步建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，克服取消藥品加政策成造成公立醫(yī)院減收的困難，取得降低藥占比、增收節(jié)支、保障資金安全、提高資金使用效率、實現(xiàn)國有資產保值增值等經濟效益成果和提高醫(yī)療資源利用率、醫(yī)療服務質量等社會效益成果。

五、結束語

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨機遇與挑戰(zhàn)并存，內部控制與風險管理體系作為提升現(xiàn)代化管理的重要組成部分，依托體系流程動態(tài)化進行變革式的管理模式創(chuàng)新。本文通過研究體系建設創(chuàng)新舉措，力求克服公立醫(yī)院管理制度落后、內部控制措施缺失、操作流程不明確、監(jiān)督評價考核不到位等傳統(tǒng)管理模式弊端，充分發(fā)揮內部控制與風險管理以點帶面，提升全院職能部門管理水平的作用。使公立醫(yī)院適應新醫(yī)改發(fā)展形勢，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，創(chuàng)造公立醫(yī)院經濟效益和社會效益的雙增長，達到經濟效益和社會效益的平衡統(tǒng)一。

參考文獻：

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[3] 廖為妹. 淺談風險管理理念下公立醫(yī)院內部控制體系建設[J].行政事業(yè)資產與財務2017 （2）.