郭團(tuán)茂，曹偉寧，行艷麗，馬 航

伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫一例討論

郭團(tuán)茂，曹偉寧，行艷麗，馬 航

目的探討伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫的臨床特點(diǎn)。方法對我院收治的伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因腰痛5個(gè)月，右下肢抽痛3 d入院。?？撇轶w：腰椎臺(tái)階樣改變，活動(dòng)受限，第4～5腰椎棘突間及旁周軟組織、右側(cè)髂后壓痛明顯。經(jīng)X線、腰椎MRI等檢查確診為腰椎占位性病變、腰椎間盤突出伴椎管狹窄、腰椎滑脫癥、馬尾綜合征。予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后行腰椎占位性病變切除術(shù)、第4腰椎向前滑脫椎板減壓及椎間植骨融合釘棒固定術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示：椎管內(nèi)纖維結(jié)締組織玻璃樣變伴出血及黏液變性，可見少量骨及軟骨組織。確診為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走無不適。結(jié)論伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫發(fā)病率低，誤診率高，及時(shí)行病理檢查可減少誤診誤治。

滑膜囊腫；腰椎；脊椎滑脫；馬尾綜合征

腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫是引起腰背部疼痛和神經(jīng)根病變的罕見原因，多發(fā)生于第4～5腰椎，因椎體小關(guān)節(jié)反復(fù)微小創(chuàng)傷和退變影響有缺陷的關(guān)節(jié)囊，使其滑膜疝出而形成滑膜囊腫[1]。我院近期收治伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫1例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

女，60歲。因腰痛5個(gè)月，右下肢抽痛3 d入院。5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，休息后加重，活動(dòng)時(shí)減輕，未曾診治。3 d前出現(xiàn)右下肢抽痛，行走不便，間歇性跛行，伴小便輕度困難，為進(jìn)一步診治就診我院。既往體健。專科查體：腰椎臺(tái)階樣改變，活動(dòng)受限，第4～5腰椎棘突間及旁周軟組織、右側(cè)髂后壓痛明顯；雙下肢無畸形，活動(dòng)可，無明顯深淺感覺及痛溫覺減退，肌力5級(jí)，肌張力正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性，肛門反射略減退，雙膝及雙踝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。X線檢查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，腰椎骨質(zhì)增生(圖1)。腰椎MRI檢查示：第4～5腰椎硬膜外、馬尾神經(jīng)右側(cè)異常信號(hào)灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，第2～5腰椎椎間盤突出、黃韌帶肥厚，腰椎向左側(cè)彎曲(圖2)。初步診斷:①腰椎占位性病變；②腰椎間盤突出伴椎管狹窄；③腰椎滑脫癥；④馬尾綜合征。囑其臥硬板床休息，予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，評估病情并完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腰椎占位性病變切除術(shù)、第4腰椎向前滑脫椎板減壓及椎間植骨融合釘棒固定術(shù)，術(shù)中見第4～5腰椎右側(cè)硬膜囊有一約1 cm×1 cm大小囊腫，與硬膜粘連緊密，囊壁完整，將其完整切除后送病理檢查，放置引流管，并逐層縫合。術(shù)后病理報(bào)告：椎管內(nèi)纖維結(jié)締組織玻璃樣變伴出血及黏液變性，可見少量骨及軟骨組織。確診為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫，術(shù)后1周復(fù)查X線示：腰椎融合良好，滑脫得到糾正(圖3)。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、消腫止痛等對癥處理，術(shù)后3 d拔除引流管，14 d拆線，帶腰圍適度下床活動(dòng)。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走無不適。

圖1伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫術(shù)前X線檢查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脫圖2伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫術(shù)前腰椎MRI檢查示：第4～5腰椎硬膜外、馬尾神經(jīng)右側(cè)異常信號(hào)灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，第2～5腰椎椎間盤突出、黃韌帶肥厚，腰椎向左側(cè)彎曲圖3伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫術(shù)后X線示：腰椎融合良好，滑脫得到糾正

2 討論

腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫是一種特殊類型的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫，第4～5腰椎高發(fā)，與性別無明顯相關(guān)?；つ夷[可由小關(guān)節(jié)的椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬引起，壓迫相鄰神經(jīng)根，引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀[2]。囊腫壓迫一般無臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起根性疼痛，甚至馬尾綜合征[3]。腰椎滑膜囊腫是急性馬尾綜合征的罕見原因，及時(shí)診治可減少相關(guān)并發(fā)癥?；つ夷[的發(fā)病原因尚未完全明確，與脊柱不穩(wěn)、腰椎小關(guān)節(jié)炎、退行性腰椎滑脫關(guān)系密切[4]。脊椎小關(guān)節(jié)滑膜緊鄰關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，游離緣突入關(guān)節(jié)間隙形成皺襞，與半月板結(jié)構(gòu)類似，能分散關(guān)節(jié)受力，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)[5]。相關(guān)研究顯示，當(dāng)腰椎出現(xiàn)病變時(shí)，小關(guān)節(jié)囊感覺神經(jīng)末梢的分布和數(shù)量可發(fā)生改變[6]。

MRI增強(qiáng)掃描是診斷腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。單純滑膜囊腫T1表現(xiàn)為等信號(hào)，T2為高信號(hào)，而T2高信號(hào)和中間信號(hào)強(qiáng)度高的囊腫更易發(fā)生破裂，可能與囊腫流體成分較高，較T2低信號(hào)的囊腫凝膠狀、鈣化更少有關(guān)[8]。目前腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其關(guān)鍵在于以下幾個(gè)方面：①是否手術(shù)治療；②選擇開放還是微創(chuàng)手術(shù)；③是否減壓；④傷椎如何固定；⑤是否進(jìn)行融合。

Kursumovic等[9]認(rèn)為無癥狀的囊腫無須治療，保守治療適用于無神經(jīng)功能損害的小囊腫。開放性切除手術(shù)發(fā)生脊椎前移需術(shù)后融合手術(shù)治療的概率為1.8%～6%，復(fù)發(fā)率為1.3%～10.8%。與單純減壓手術(shù)相比，經(jīng)椎板融合術(shù)和椎板切除術(shù)的患者臨床效果更好。Eshraghi等[2]認(rèn)為對上述癥狀者唯一明確治療手段是手術(shù)，可能涉及椎板切除術(shù)或全椎板切除術(shù)，伴或不伴脊柱融合。囊腫的自發(fā)消退非常罕見，嚴(yán)重者需行手術(shù)減壓治療[7]，而減壓術(shù)和切除術(shù)均可出現(xiàn)脊椎前移、深靜脈血栓形成、腦脊液漏等并發(fā)癥。Amoretti等[10]指出與開放性手術(shù)相比，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮囊腫穿刺并小關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)可穩(wěn)定小關(guān)節(jié)面，防止囊腫復(fù)發(fā)，降低減壓后韌帶和肌肉附著物的潛在不穩(wěn)定性。Sukkarieh等[11]認(rèn)為滑膜囊腫對側(cè)入路較同側(cè)入路更為安全，能保護(hù)同側(cè)及對側(cè)小關(guān)節(jié)面的完整性，手術(shù)視野暴露更完全，可快速切除囊腫，術(shù)中及術(shù)后對軟組織的損傷小。Ammerman等[12]研究顯示，滑膜囊腫復(fù)發(fā)并選擇對側(cè)手術(shù)治療在通過骨骼后即遇到硬脊膜，無韌帶作為緩沖，患者將面臨更大的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。囊腫復(fù)發(fā)罕見，接受單獨(dú)減壓手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為1.8%[11]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，分段融合可降低囊腫復(fù)發(fā)和神經(jīng)根病變的風(fēng)險(xiǎn)，而單純減壓是最常見的治療方法，減壓和伴融合手術(shù)的囊腫復(fù)發(fā)率亦較低[13]。然而，對于融合術(shù)后能否使癥狀持久緩解并防止復(fù)發(fā)是存在爭議的，此種術(shù)式雖可降低復(fù)發(fā)率和機(jī)械性背痛，但需考慮融合的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道囊腫常伴相應(yīng)節(jié)段的腰椎不穩(wěn)、滑脫等腰椎退行性病變，此類患者需在減壓基礎(chǔ)上行相應(yīng)節(jié)段植骨融合內(nèi)固定[14]。雖然脊柱減壓和切除術(shù)是椎管滑膜囊腫首選的治療方法，但融合術(shù)可預(yù)防脊柱不穩(wěn)定和病情復(fù)發(fā)。對于術(shù)前脊柱滑脫，需融合術(shù)以緩解脊柱不穩(wěn)。與非融合患者相比，行融合術(shù)的患者住院時(shí)間較長，失血量更大，圍術(shù)期感染率更高，且相鄰水平在未來10年的囊腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大[15]。

筆者認(rèn)為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫，治療目的是脊髓減壓、糾正滑脫，盡可能地防止病情復(fù)發(fā)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，其中手術(shù)是較好的治療方法。本例有效解除了脊髓壓迫及椎管狹窄，恢復(fù)了神經(jīng)功能，糾正了椎體滑脫，恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定性，減少病情復(fù)發(fā)與不良反應(yīng)的發(fā)生，且最大限度保證手術(shù)安全。

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陜西省科技廳面上項(xiàng)目(2014JM4115)；陜西省衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目(2016D071)；陜西省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(13-LC101)；咸陽市科技局課題(2016K02-99)；咸陽市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金資助[咸科領(lǐng)辦(2014)8號(hào)]；院級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目(2017-07)

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R686.7

B

1002-3429(2017)12-0040-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.017

2017-08-07 修回時(shí)間：2017-09-18)