夏 蕾

APACHEⅡ評(píng)分和血漿vWF診斷及評(píng)估急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后的臨床價(jià)值

夏 蕾

目的探討急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和血漿血管性血友病因子(vWF)在診斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)肺損傷程度及評(píng)估預(yù)后中的臨床價(jià)值。方法選擇我院2014年3月—2017年2月收治的ARDS 90例，根據(jù)預(yù)后分為存活組(n=60)與死亡組(30例)。比較兩組在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評(píng)分、vWF水平、肺損傷評(píng)分及氧合指數(shù)變化，分析APACHEⅡ評(píng)分、vWF與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ評(píng)分及肺損傷評(píng)分均降低，氧合指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與確診為ARSD后第1天比較，第3天兩組vWF水平、APACHEⅡ評(píng)分均升高，但存活組第3天肺損傷評(píng)分降低，氧合指數(shù)升高，而死亡組肺損傷評(píng)分升高，氧合指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評(píng)分、vWF水平均與肺損傷評(píng)分呈正相關(guān)；確診為ARDS后第1天vWF、APACHEⅡ評(píng)分的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.91、0.87，第3天ROC曲線下面積分別為0.68、0.61。結(jié)論APACHEⅡ評(píng)分及vWF水平對(duì)ARDS早期肺損傷程度及預(yù)后評(píng)估具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

呼吸窘迫綜合征，成人；肺損傷；預(yù)后

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為臨床常見(jiàn)急癥，主要表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，病死率達(dá)40%[1-2]，故其早期診斷對(duì)降低病死率及肺損傷程度具有重要意義[3-4]。急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用較廣泛的評(píng)分系統(tǒng)之一，對(duì)于病情嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。血漿血管性血友病因子(vWF)在動(dòng)脈粥樣硬化、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等疾病中異常增高[6]，反映內(nèi)皮細(xì)胞功能。本研究探討APACHEⅡ評(píng)分和血漿vWF水平在診斷ARDS肺損傷程度及評(píng)估預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，為治療及降低ARDS病死率及肺損傷嚴(yán)重程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2014年3月—2017年2月收治的90例ARDS，其中男50例，女40例；年齡27～75(54.32±8.63)歲；合并糖尿病37例，高血壓病30例，高血脂32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2011年柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①已知臨床發(fā)病或呼吸道癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)；②X線或CT掃描提示雙肺致密影，且胸腔積液、肺葉(肺)塌陷或結(jié)節(jié)不明確；③無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭，若不存在危險(xiǎn)因素，則需行客觀評(píng)估(如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫；④氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)比值與呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并慢性肺部疾病者，如肺血管疾病、COPD等；③合并妊娠或多器官衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均自愿參加。

1.2方法

1.2.1一般資料收集：所有患者入院后均予吸氧、抗感染、休克及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，記錄患者的年齡、性別、生命體征等一般資料。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo)：所有患者均在確診為ARDS后第1天、第3天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并清晨空腹抽取靜脈血5 ml，以2500 r/min的速度離心10 min，留取上清液，通過(guò)雙抗體夾心法檢測(cè)血漿vWF水平。

1.2.3肺損傷嚴(yán)重程度及氧合指數(shù)檢測(cè)[8]：采用呼吸機(jī)對(duì)所有患者的潮氣量、呼吸末正壓、平均氣道壓、氣道峰壓、平臺(tái)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在確診為ARDS后第1天、第3天判斷肺損傷嚴(yán)重程度及計(jì)算氧合指數(shù)。肺靜態(tài)順應(yīng)性=(平臺(tái)壓-呼吸末正壓)/潮氣量，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2。肺損傷評(píng)分=(胸部X線評(píng)分+呼吸末正壓評(píng)分+肺順應(yīng)性評(píng)分+低氧血癥評(píng)分)/4，評(píng)分越高，損傷越嚴(yán)重。

1.2.4預(yù)后評(píng)估：將患者入院診斷為ARDS作為研究起點(diǎn)，以康復(fù)出院或死亡為終點(diǎn)。根據(jù)存活情況分為存活組(n=60)和死亡組(n=30)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、呼吸、心率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 急性呼吸窘迫綜合征兩組一般資料比較

2.2vWF、APACHEⅡ評(píng)分比較 與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與確診為ARDS后第1天比較，第3天兩組vWF水平、APACHEⅡ評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3氧合指數(shù)、肺損傷評(píng)分比較 與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天肺損傷評(píng)分降低，氧合指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與確診為ARDS后第1天比較，第3天存活組肺損傷評(píng)分降低，氧合指數(shù)升高，而死亡組肺損傷評(píng)分升高，氧合指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 90例急性呼吸窘迫綜合征兩組vWF、APACHEⅡ評(píng)分比較

注：vWF指血管性血友病因子，APACHEⅡ指急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

表3 90例急性呼吸窘迫綜合征兩組氧合指數(shù)、肺損傷評(píng)分比較

注：PaO2指氧分壓，F(xiàn)iO2指吸入氧濃度

2.4APACHEⅡ評(píng)分、vWF和肺損傷評(píng)分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評(píng)分、vWF水平均與肺損傷評(píng)分呈正相關(guān)。

2.5APACHEⅡ評(píng)分、vWF評(píng)估預(yù)后價(jià)值分析 在確診為ARDS后第1天，vWF的ROC曲線下面積為0.91，取截點(diǎn)值186.8，其敏感性為0.82，特異性為0.84；APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線下面積為0.87，取截點(diǎn)值28.6，其敏感性為0.86，特異性為0.75，見(jiàn)圖1。在確診為ARDS后第3天，vWF的ROC曲線下面積為0.68，取截點(diǎn)值204.4，其敏感性為0.78，特異性為0.76；APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線下面積為0.61，取截點(diǎn)值27.4，其敏感性為0.76，特異性為0.74，見(jiàn)圖2。

圖1急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ、血管性血友病因子在確診為急性呼吸窘迫綜合征第1天評(píng)估預(yù)后受試者工作特征曲線分析

圖2急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ、血管性血友病因子在確診為急性呼吸窘迫綜合征第3天評(píng)估預(yù)后受試者工作特征曲線分析

3 討論

ARDS是以肺部毛細(xì)血管彌漫性損傷為基礎(chǔ)的疾病，表現(xiàn)為肺透明膜、肺水腫、肺不張等[9-10]，以頑固性低氧血癥及進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床癥狀[11-12]，多合并不同程度肺損傷，而急性肺損傷又可發(fā)展為ARDS，且起病急，病死率高，因此早期診治對(duì)降低ARDS病死率有重要意義，故尋求一種有效判斷預(yù)后的指標(biāo)已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[13-15]。

vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的凝血因子，可促進(jìn)血小板聚集，在血液循環(huán)中取代載脂蛋白的作用[16]。有研究報(bào)道，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到不良刺激時(shí)vWF水平即升高[17]，而發(fā)生ARDS時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞常處于受損狀態(tài)[18]。ARDS早期可用血管內(nèi)皮損傷程度反映肺損傷程度，而vWF水平則逐漸升高，一周左右逐漸下降[19-20]。本研究顯示，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平較死亡組降低，且兩組在確診為ARDS后第3天vWF水平較第1天升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明死亡組血管內(nèi)皮損傷程度較嚴(yán)重，且vWF水平越高，預(yù)后越差。

APACHEⅡ評(píng)分是臨床最多見(jiàn)的綜合評(píng)分量表，其分值越高，表明病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[21]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，APACHEⅡ評(píng)分>25分時(shí)，其與重癥肺炎患者的病死率密切相關(guān)[22]。本文結(jié)果顯示，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天APACHEⅡ評(píng)分較死亡組降低，且兩組在確診為ARDS后第3天vWF水平、APACHEⅡ評(píng)分較第1天升高，表明APACHEⅡ評(píng)分與ARDS患者不良預(yù)后密切相關(guān)。

本研究顯示，在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評(píng)分、vWF水平均與肺損傷呈正相關(guān)，說(shuō)明其可預(yù)測(cè)ARDS患者的肺損傷程度。在確診為ARDS后第1天，vWF、APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.91、0.87；在確診為ARDS后第3天，vWF、APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.68、0.61，表明早期檢測(cè)vWF水平并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分對(duì)ARDS患者不良預(yù)后評(píng)估及早期肺損傷嚴(yán)重程度有較高的應(yīng)用價(jià)值[23]。

[1] 袁超,金娜.APACHEⅡ評(píng)分和血管性血友病因子對(duì)急性呼吸窘迫綜合征肺損傷程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2016,15(2):142-146.

[2] 徐俊,楊家來(lái),陳劍,等.脂多糖對(duì)大鼠肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞血管性血友病因子血管性血友病因子裂解蛋白酶表達(dá)影響及維生素D的干預(yù)作用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2016,36(11):1036-1039,1040.

[3] 楊霞,朱俊宇,范霞,等.胍丁胺對(duì)膿毒癥小鼠血管內(nèi)皮損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(2):182-185.

[4] 韓國(guó)鑫,王本超,李朔朔,等.高頻正壓通氣模式対煙霧吸入性肺損傷致急性呼吸窘迫綜合征青年患者白介素水平的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2017,12(2):120-122.

[5] 宋邵華,田惠玉,楊秀芬,等.氣道壓力釋放通氣應(yīng)用于急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的研究[J].臨床肺科雜志,2016,21(5):802-805.

[6] 劉漢偉,唐紀(jì)文,饒李亮.大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(34):3792-3794,3876.

[7] 周洪,綦俊,張奇,等.外周血Th17細(xì)胞對(duì)膿毒癥急性肺損傷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].現(xiàn)代免疫學(xué),2016,36(2):113-117.

[8] Chiumello D, Marino A, Brioni M,etal. Lung Recruitment Assessed by Respiratory Mechanics and Computed Tomography in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. What Is the Relationship[J].Am J Respir Criti Care Med, 2016,193(11):1254-1263.

[9] 張敏,馬希剛.重癥患者血漿皮質(zhì)醇水平與APACHE Ⅱ評(píng)分及預(yù)后關(guān)系研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(1):47-50.

[10] 李國(guó)強(qiáng),魏路清,劉斌,等.腎移植后肺孢子菌肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[J].臨床誤診誤治 2007,20(4):23-24.

[11] 沈國(guó)鋒,李響,倪金迪,等.低分子肝素治療對(duì)ICU膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2016,36(12):1130-1132.

[12] 安康,王瑩.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2010,17(2):166-168.

[13] 凌萍,陳建麗,倪佳,等.不同潮氣量通氣策略對(duì)小兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,14(1):111-114.

[14] 杜全勝,殷鋼,何聰,等.不同劑量烏司他丁對(duì)輕中度急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效[J].臨床誤診誤治,2017,30(3):88-91.

[15] 林彬,徐測(cè)梁.可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體對(duì)膿毒癥性急性呼吸窘迫綜合征的診斷價(jià)值及烏司他丁對(duì)其干預(yù)作用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2016,11(10):1459-1463.

[16] 沈錦紅,韓可興.高頻振蕩通氣對(duì)煙霧吸入性肺損傷致急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效及預(yù)后的影響[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2016,15(1):49-52.

[17] 高飛,董亮,嚴(yán)潔.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因I/D多態(tài)性與成人急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生及預(yù)后相關(guān)性的Meta分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2016,15(1):43-48.

[18] 仲昭雙,王冉,夏書(shū)月,等.瑞舒伐他汀治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(11):1572-1575.

[19] 張恒,王軍,仇波,等.集束化方案治療急性腦損傷合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征療效分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,46(4):317-320.

[20] 孫金亞,陳偉,鄧飛,等.限制補(bǔ)液在胸外傷繼發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2016,24(11):862-864.

[21] Bellani G, Laffey J G, Pham T,etal. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries[J].JAMA, 2016,315(8):788-800.

[22] 喻文,羅紅敏.抗血小板治療對(duì)危重病患者病死率和急性肺損傷的影響：一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(11):1052.

[23] 李新江,方艷偉,魏浩飛,等.早期持續(xù)性高容量血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎急性肺損傷患者的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(2):198-201.

ValueofAPACHEⅡScoreandPlasmaVwfinEvaluationofPrognosisofPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndrome

XIA Lei
(Emergency Department, 85 Hospital of PLA, Shanghai 200050, China)

ObjectiveTo investigate acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ (APACHE Ⅱ) score and plasma von willebrand factor (vWF) in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsA total of 90 ARDS patients admitted during March 2014 and February 2017 were divided into survival group (n=60) and death group (n=30) according to the prognosis. In two groups, APACHE Ⅱ scores, vWF levels, changes in lung injury score and oxygenation index on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were analyzed, and relations between APACHE Ⅱ score and vWF with prognosis were analyzed.ResultsCompared with those in death group, in survival group, vWF levels, APACHE Ⅱ scores and lung injury scores on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were significantly lower, while values of oxygenation indexes were significantly higher (P<0.05). Compared with those on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, vWF levels and APACHE Ⅱ scores were significantly higher, while lung injury score was significantly lower in survival group, and the score was significantly higher in death group (P<0.05). On the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, APACHE Ⅱ scores and vWF levels were positively correlated with lung injury score. Areas under the receiver-operating characteristic (ROC) curve of vWF and APACHE Ⅱ score on the 1std after confirming the diagnosis of ARDS were 0.91 and 0.87, while areas under the ROC curve on the 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were 0.68 and 0.61 respectively.ConclusionAPACHE Ⅱ score and vWF level have application value in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with ARDS.

Respiratory distress syndrome, adult; Lung injury; Prognosis

上海市衛(wèi)生局科研課題計(jì)劃項(xiàng)目(20110271)

200050 上海，解放軍第八五醫(yī)院急診科

R563.8

A

1002-3429(2017)12-0079-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.031

2017-07-26 修回時(shí)間：2017-09-11)