龐家華，徐長(zhǎng)松，萬(wàn) 瑋，秦慶慶

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室，江蘇 南京 210001；

2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210001

干燥綜合征合并肺動(dòng)脈高壓的超聲評(píng)價(jià)

龐家華1，徐長(zhǎng)松2，萬(wàn) 瑋1，秦慶慶1

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室，江蘇 南京 210001；

2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210001

目的：探討超聲心動(dòng)圖在干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)患者右心功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取SS患者88例，分為PH組(9例)和非PH組(79例)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查后，比較兩組右心室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end diastolic diameter，RVDd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic end diameter，LVDd)、右心房?jī)?nèi)徑(right atrial diameter，RAD)、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(main pulmonary artery diameter，MPAD)、右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(acceleration time，AT)、右心室射血前時(shí)間(right ventricular pre-ejection period，RPEP)、RPEP/AT、Tei指數(shù)等。結(jié)果：與非PH組相比，PH組RVDd、RAD擴(kuò)大，MPAD增寬，RVEF明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而LVDd、LVEF較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較，PH組AT縮短，RPEP/AT增大，Tei指數(shù)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖可早期篩查SS合并PH，對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)估可發(fā)現(xiàn)SS患者合并PH時(shí)右心功能發(fā)生一定變化，從而為臨床早期診治SS合并PH提供了指導(dǎo)。

干燥綜合征；肺動(dòng)脈高壓；超聲心動(dòng)圖

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)作為全身性疾病，是影響心臟功能的重要因素。 近年來(lái)有關(guān)SS合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)的報(bào)道越來(lái)越多，因此利用心臟超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)和診斷PH有一定意義。臨床大部分SS合并PH患者早期癥狀隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，病情多難以逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷對(duì)預(yù)后十分重要。本研究采用多普勒超聲技術(shù)對(duì)88例SS患者的肺動(dòng)脈壓進(jìn)行篩查，并分析評(píng)估右心功能，旨在為臨床早期診治SS合并PH提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

88例患者均為2013年8月—2015年10月于南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院及門診診斷為SS并排除其他結(jié)締組織病，所有患者均排除合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、肺癌及其他心臟病。SS判斷采用2002年SS國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)；PH判斷采用歐洲心臟病協(xié)會(huì)2004年診斷指南中的標(biāo)準(zhǔn)，即靜息狀態(tài)下心臟彩色多普勒超聲測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，并分為輕、中、重度3級(jí)，30～40 mmHg為輕度，40～70 mmHg為中度，70 mmHg及以上為重度。88例患者根據(jù)有無(wú)PH分為PH組和非PH組。其中非PH組79例，男性1例、女性78例，年齡(53.60±10.7)歲；PH組9例，男性1例、女性8例，年齡(56.7±12.3)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

采用PHILIPS公司Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz。受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法測(cè)量：獲取右心室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end diastolic diameter，RVDd)、右心房?jī)?nèi)徑(right atrial diameter，RAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(main pulmonary artery diameter，MPAD)等各項(xiàng)參數(shù)。取肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，用脈沖多普勒檢測(cè)肺動(dòng)脈瓣口血流頻譜，測(cè)量肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(acceleration time，AT)、右心室射血前時(shí)間(right ventricular pre-ejection period，RPEP)等，并計(jì)算RPEP/AT。根據(jù)三尖瓣反流法估測(cè)PASP：連續(xù)多普勒于心尖四腔心切面記錄三尖瓣收縮期最大反流速度(V)，根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程計(jì)算三尖瓣跨瓣壓差(ΔP)：ΔP=4V2，PASP=ΔP+右心房壓(右心房大小正常時(shí)右心房壓設(shè)定為5 mmHg；輕度增大時(shí)右心房壓設(shè)定為10 mmHg；明顯擴(kuò)大時(shí)右心房壓設(shè)定為15 mmHg)。應(yīng)用脈沖多普勒頻譜法測(cè)量右室Tei指數(shù)，取心尖四腔心切面和肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面分別獲得三尖瓣口及肺動(dòng)脈口多普勒血流圖，測(cè)量三尖瓣口舒張期血流頻譜止點(diǎn)到下一個(gè)血流頻譜起點(diǎn)時(shí)間(a)和肺動(dòng)脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時(shí)間(b)，右室Tei指數(shù)＝(a-b)/b[1]。同步記錄心電圖，以上數(shù)據(jù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組SS患者心臟結(jié)構(gòu)與功能各參數(shù)比較

PH組9例患者中，輕度3例、中度5例、重度1例。與非PH組比較，PH組PASP明顯升高，RVDd、RAD均擴(kuò)大(圖1)，MPAD增寬，右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組LVDd及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

圖1 心尖四腔超聲表現(xiàn)

2.2 兩組SS患者多普勒血流參數(shù)比較

PH組較非PH組AT縮短，RPEP延長(zhǎng)，RPEP/AT及Tei指數(shù)增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較

表2 兩組患者多普勒血流參數(shù)比較

3 討 論

近年來(lái)，SS患者并發(fā)PH的檢出率明顯增加，但SS相關(guān)PH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有文獻(xiàn)認(rèn)為其主要與小血管痙攣內(nèi)膜增厚、肺小血管炎有關(guān)[2]。右心導(dǎo)管直接檢測(cè)肺動(dòng)脈壓是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高，不便于隨訪復(fù)查，臨床應(yīng)用受到限制；而超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓具有方便快捷、無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[3]。有學(xué)者[4]將多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PH與右心導(dǎo)管法進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)利用三尖瓣反流壓差法估測(cè)肺動(dòng)脈壓具有較高的準(zhǔn)確率和相關(guān)性。在篩查大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，本研究采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查88例SS患者，發(fā)現(xiàn)其中有9例合并PH，PH發(fā)生率為9.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]接近。

兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，PH組較非PH組RVDd、RAD擴(kuò)大，MPAD增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PH組RVEF明顯低于非PH組，表明SS合并PH組在PASP升高的同時(shí)，右心室收縮功能受損。而兩組LVDd、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PH早期主要影響右心的構(gòu)型和右心室的收縮功能，左心壓力和收縮功能通常正常。因此，RVDd、RAD擴(kuò)大，MPAD增寬及RVEF降低可作為早期預(yù)測(cè)SS合并PH的較好指標(biāo)。

肺動(dòng)脈頻譜形態(tài)可間接反映肺動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈壓正常者的肺動(dòng)脈血流頻譜形狀呈圓頂形，加速及減速時(shí)間較緩慢，峰值血流位于收縮中期；而PH時(shí)峰值血流前移，使頻譜形態(tài)呈“匕首樣”改變，這主要是由于AT縮短造成的。有研究[7]指出，右心構(gòu)型尚無(wú)改變時(shí)肺動(dòng)脈血流參數(shù)已發(fā)生改變。本研究結(jié)果顯示，PH組肺動(dòng)脈血流參數(shù)發(fā)生明顯變化，AT縮短，RPEP/AT增大，與非PH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，AT縮短、RPEP/AT增大也可作為SS合并PH的早期檢測(cè)指標(biāo)。

心臟發(fā)揮正常的收縮、舒張功能依賴于心腔內(nèi)壓力的變化，等容收縮期及等容舒張期內(nèi)心室壓力變化速率(dp/dt)是反映心室收縮及舒展弛緩的指標(biāo)之一[8]。Tei指數(shù)為心室等容收縮時(shí)間(isovolumic contraction time，ICT)與等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time，IRT)之和與心室射血時(shí)間(ejection time，ET)的比，即Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。Tei等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)與同步心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)量的左室收縮壓力(dp/dt)峰值、舒張期壓力(dp/dt)峰值均顯著相關(guān)，認(rèn)為可用Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心臟整體功能。由于心肌的收縮和舒張往往同時(shí)受損，所以Tei指數(shù)比孤立地評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能更能反映心功能狀態(tài)。右室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心室功能不依賴心室的幾何學(xué)形態(tài)，不受心率、負(fù)荷情況及三尖瓣反流嚴(yán)重程度的影響，被認(rèn)為是一種實(shí)用簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)右心室功能的方法[10]。本研究通過(guò)對(duì)SS合并PH組右室Tei指數(shù)的計(jì)算及左心功能的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)SS患者出現(xiàn)PH時(shí)右心功能發(fā)生一定變化，SS合并PH組右室Tei指數(shù)比對(duì)照組明顯增高，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SS合并PH組患者的右心室整體功能降低，Tei指數(shù)亦可作為SS合并PH的評(píng)估指標(biāo)。

超聲心動(dòng)圖是一種方便、快捷、廉價(jià)、準(zhǔn)確、高效且無(wú)放射性損傷的心血管影像學(xué)檢查方法。其能對(duì)心臟的RVDd、RAD、MPAD、RVEF、肺動(dòng)脈的AT、RPEP/AT及右室Tei指數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)和評(píng)估。基于PH在SS中發(fā)生率較高，臨床上因早期缺乏特異性癥狀體征，往往缺乏足夠重視，從而導(dǎo)致不良后果。因此，臨床工作中應(yīng)對(duì)SS患者及早行常規(guī)心臟超聲篩查，以期盡可能早發(fā)現(xiàn)PH，及早干預(yù)，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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Ultrasonic evaluation in patients with Sjogren’s syndrome combined with pulmonary hypertension

PANG Jiahua1, XU Changsong2, WAN Wei1, QIN Qingqing1(1. Department of Echocardiography, The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China; 2. Department of Hematology and Rheumatology, The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210001, Jiangsu Province, China)
Correspondence to: PANG Jiahua E-mail: pangjiahua@sina.com

Objective:To study the application of ultrasonic cardiogram in evaluation of incidence rates and right cardiac function of Sjogren’s syndrome (SS) patients combined with pulmonary hypertension (PH).Methods:A total of 88 SS patients (9 cases of PH and 79 cases of non-PH) were selected. The values of right ventricular end diastolic diameter (RVDd), left ventricular end diastolic diameter (LVDd), right atrial diameter (RAD), main pulmonary artery diameter (MPAD), right ventricular ejection fraction (RVEF), left ventricular ejection fraction (LVEF), pulmonary artery systolic pressure (PASP), acceleration time (AT), right ventricular pre-ejection period (RPEP), RPEP/AT and Tei index between the two groups were compared.Results:Compared with non-PH group, RVDd and RAD in PH group were enlarged, MPAD was widened, and RVEF was decreased signif i cantly (P＜0.05).No significant differences were found in LVDd and LVEF between PH group and no-PH group. Moreover, AT was shortened,RPEP/AT was increased, and Tei index was decreased in PH group compared with non-PH group (P＜0.05).Conclusion:Ultrasonic cardiogram maybe helpful in diagnosis of SS patients combined with PH at an early stage.

Sjogren’s syndrome; Pulmonary hypertension; Ultrasonic cardiogram

R445.1

A

1008-617X(2017)05-0345-04

龐家華 E-mail：pangjiahua@sina.com

2016-12-25

2017-02-14）