董維露，陳亞青，蔣 珺，張玉珍，管文斌

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院超聲科，上海 200092；

2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；

3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院病理科，上海 200092

常規(guī)超聲與MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌診斷價值的對比研究

董維露1，陳亞青1，蔣 珺1，張玉珍2，管文斌3

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院超聲科，上海 200092；

2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；

3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院病理科，上海 200092

目的：比較常規(guī)超聲與MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷價值。方法：收集上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院乳腺X線攝影檢查陰性，并接受常規(guī)超聲及MRI檢查的乳腺疾病患者257例共305個病灶，以術后病理為對照，回顧性分析常規(guī)超聲與MRI檢查對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶的檢出率及診斷價值。結果：常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶的總檢出率分別為97.38%和90.49%。MRI對導管內病灶的檢出率高于常規(guī)超聲(98.21%和75.00%，P＜0.05)，兩種方法對腫塊型病灶的檢出率無統(tǒng)計學差異(97.19% 和93.98%，P＞0.05)。常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌診斷的靈敏度、特異度、準確率分別為85.37%、74.62%、76.07%，90.24%、58.71%、62.95%，常規(guī)超聲對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷特異度和準確率高于MRI(P＜0.001)。常規(guī)超聲和MRI診斷乳腺X線攝影陰性乳腺癌的受試者工作特征(receive operating characteristic，ROC)曲線下面積分別為0.800和0.745，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。結論：常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶均具有較高的檢出率，其中MRI對導管內病灶的檢出率優(yōu)于常規(guī)超聲，但常規(guī)超聲與MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷效能相仿，因此常規(guī)超聲可作為乳腺X線攝影陰性患者的首選檢查方法。

超聲；磁共振成像；乳腺X線攝影；乳腺癌

乳腺癌是我國女性最常見惡性腫瘤，發(fā)病率為22.1/10萬，死亡率為5.7/10萬，分別位居我國女性惡性腫瘤第1和第6位[1-2]。隨著影像學技術的發(fā)展和普及，乳腺癌的檢出率逐年升高[3-4]。雖然目前乳腺X線攝影(mammography)仍是乳腺癌篩查主要手段[5-6]，但其對位于致密型乳腺的病灶易漏診，導致診斷敏感性降低[7-8]，而中國超過2/3的人群為致密型乳腺[9]。常規(guī)超聲和MRI均具有較高的軟組織分辨率，在臨床上對乳腺X線攝影為假陰性的乳腺腫瘤有重要診斷價值，但相關研究較少。本研究回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院257例乳腺X線攝影假陰性乳腺患者的常規(guī)超聲和MRI圖像，旨在探討常規(guī)超聲與MRI對乳腺X線攝影假陰性乳腺癌的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2016年9月于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院行乳腺手術并在術前完成乳腺X線攝影、常規(guī)超聲及MRI檢查的患者共790例。以乳腺X線攝影為陰性，且三種影像學檢查間隔時間不超過6個月、既往無乳腺手術史或外傷史的患者為研究對象，共257例305個病灶?；颊咂骄挲g(44.4±11.9)歲(20～82歲)，中位年齡43.0歲。213例為單側乳腺單個病灶，28例為雙側乳腺單個病灶，12例為單側乳腺兩個病灶，4例為一側乳腺兩個病灶且另一側乳腺單個病灶。161個病灶位于左側乳腺，144個位于右側乳腺。病灶平均直徑(12.8±7.4)mm(2.4～52.0 mm)，中位數(shù)為11.0 mm。

1.2 儀器和方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

采用Mylab Twice型超聲診斷儀(ESAOTE，Italy)，配備LA523探頭，頻率8～14 MHz?；颊呷∑脚P位，雙臂上舉充分暴露雙側乳房及腋窩。由一名超聲科醫(yī)師在灰階超聲模式下自乳頭上方12點鐘開始行順時針方向掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后對其大小、回聲類型、形態(tài)、邊緣、縱橫比、有無鈣化及鈣化類型進行觀察，然后用彩色多普勒模式觀察病灶血流分布、走向及豐富程度，分別在兩種超聲模式下各保存一張病灶橫斷面及縱斷面圖像。

1.2.2 乳腺X線攝影檢查

采用Senographe DS全數(shù)字化乳腺X線機(GE，USA)。患者取站立位，充分暴露雙側乳腺，分別行頭尾位(craniocaudal，CC)及內外側斜位(mediolateral oblique，MLO)攝片。CC位投照時將乳房放置攝影臺中央，MLO位投照時將乳腺推向前上方，加壓后采用自動曝光，攝片后標準圖像應包含部分胸大肌。

1.2.3 MRI檢查

采用3.0 T Signa HDXT 磁共振儀(GE，USA)。患者取俯臥位，充分暴露雙側乳腺，采用乳腺專用相控陣列表面線圈進行橫軸位掃描，掃描序列為短時間反轉恢復序列(short time inversion recovery，STIR)、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動態(tài)增強(dynamic contrast enhanced，DCE)。動態(tài)增強掃描時先使用T1WI進行1期平掃，隨后高壓注射器經手背靜脈快速(2 mL/s)團注釓噴酸葡胺(gadolinium- gadoliniumdiethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-DTPA)(Magnevist)，再以同樣速率靜推15 mL生理鹽水沖管，然后連續(xù)進行5期動態(tài)增強掃描，掃描時間為54 s，每期116層，層厚1.2 mm。

1.2.4 圖像分析及分類診斷標準

乳腺X線攝影由一名有5年以上工作經驗的放射科醫(yī)師閱片，將乳腺X線攝影陰性患者納入研究。另一名有5年以上工作經驗的放射科醫(yī)師按美國放射學院(American College of Radiology，ACR)的乳腺X線分型標準[10]，將腺體分為致密型和非致密型兩類。常規(guī)超聲及MRI圖像分別由一名有5年以上經驗的醫(yī)師進行乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)[10]分類，并定義BI-RADS 1類、2類和3類為良性病灶，BI-RADS 4類和5類為惡性病灶。

1.2.5 病理學診斷

所有病灶經手術切除后送至病理科，由一名有5年以上工作經驗的病理科醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)乳腺腫瘤分類標準作出病理學診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，定量資料的比較采用獨立樣本t檢驗。用Z檢驗比較受試者工作特征 (receive，operating characteristic，ROC) 曲線的曲線下面積(area under curve，AUC)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理學診斷

305個病灶中，術后病理診斷良性264個，其中導管內乳頭狀瘤38個、纖維腺瘤87個、乳腺病131個、炎性肉芽腫3個、錯構瘤1個、葉狀腫瘤1個、囊腫2個、脂肪瘤1個；惡性腫瘤41個，其中非特殊型浸潤性乳腺癌23個、導管內癌18個。

2.2 常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性病灶的檢出率

MRI對乳腺X線攝影陰性惡性病灶的檢出率為97.56%(40/41)，對乳腺X線攝影陰性良性病灶的檢出率為93.12%(257/276)。常規(guī)超聲對乳腺X線攝影陰性惡性病灶的檢出率為90.24%(37/41)，對乳腺X線攝影陰性良性病灶的檢出率為86.59%(239/276)。MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶的總檢出率和良性病灶的檢出率高于常規(guī)超聲(P＜0.001)，但兩種方法對惡性病灶的檢出率之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

257例患者中，非致密型乳腺5例(1.95%)，致密型乳腺252例(98.05%)，分別有6個(1.97%)和299個(98.03%)病灶分布于非致密型和致密型腺體。常規(guī)超聲和MRI對不同腺體類型病灶的檢出率見表1。

305個病灶中，導管內病灶56個，非導管內腫塊型病灶249個。導管內病灶最大徑的平均值為(10.1±7.0) mm(2.4～40.0 mm)，腫塊型病灶最大徑的平均值為(13.4±7.4) mm(3.0～52.0 mm)。兩組病灶最大徑的平均值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。常規(guī)超聲及MRI對不同病變類型的檢出率見表2。常規(guī)超聲對腫塊型病灶的檢出率高于導管內病灶(P＜0.05)，但MRI對腫塊型病灶與導管內病灶的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。MRI對導管內病灶的檢出率高于常規(guī)超聲(P＜0.05；圖1)，對腫塊型病灶的檢出率與常規(guī)超聲差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05；圖2)。

圖1 乳腺導管內癌MRI與超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺浸潤性癌MRI與超聲表現(xiàn)

表1 常規(guī)超聲和MRI對不同腺體類型病灶的檢出率

表2 常規(guī)超聲和MRI對不同類型病變的檢出率

2.3 常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷價值比較

常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷結果比較見表3。常規(guī)超聲對乳腺X線攝影陰性乳腺癌診斷的特異度及準確率高于MRI(P＜0.001)，但兩種方法診斷乳腺X線攝影陰性乳腺癌的靈敏度、陽性預測值及陰性預測值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

常規(guī)超聲和MRI診斷乳腺X線攝影陰性乳腺癌的ROC曲線分析見圖3，兩種方法的AUC分別為0.800和0.745，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷結果比較

3 討 論

乳腺X線攝影具有操作簡單、全乳腺成像、對鈣化檢出敏感的特點，用于乳腺癌篩查可明顯降低40歲以上患者的死亡率[5,11-12]，但其對乳腺癌檢出率的高低與腺體類型密切相關。Bae等回顧性分析329例初次乳腺X線攝影閱片陰性，而由常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)病灶的乳腺癌患者的資料，再次閱片結果顯示258例乳腺X線攝影為陰性，其中91.1% (235/258)患者腺體類型為致密型乳腺，認為假陰性的原因為乳腺癌被致密的腺體組織遮蔽而顯示不清[13]。同樣，本研究中高達98.03%(299/305)的病灶分布于致密型乳腺，乳腺X線攝影假陰性的原因與Bae等的分析一致。

圖3 ROC曲線分析

除乳腺X線攝影外，常規(guī)超聲及MRI也是診斷乳腺疾病的主要檢查手段，兩者均具有較高軟組織分辨力、不受患者腺體致密性影響的特點。本研究結果也表明，常規(guī)超聲與MRI對致密型和非致密型腺體中病灶的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩種方法對乳腺X線攝影陰性病灶均具有較高的檢出率，但MRI顯著高于常規(guī)超聲(P＜0.05)，原因在于MRI采用全乳腺標準化薄層掃描的標準化操作，避免了人為因素造成的漏檢；同時，MRI通過技術改進進一步提高了病灶檢出率，如采用脂肪抑制技術而清晰顯示乳腺解剖結構，尤其在注射造影劑后明顯增加了病灶與正常腺體間的對比度[14-15]。此外，本研究將樣本分為腫塊型病灶和導管內病灶后，結果顯示超聲更易檢出腫塊型病灶，對腫塊型病灶的檢出率與MRI差異無統(tǒng)計學意義(93.98%和97.19%，P＞0.05)，但對導管內病灶的檢出率顯著低于MRI(75.00%和98.21%，P＜0.05)。這一方面可能與本研究樣本中腫塊型病灶的直徑大于導管內病灶(13.4 mm和10.1 mm，P＜0.05)有關，如袁杰等報道常規(guī)超聲對病灶的檢出率受腫塊大小的影響[16]。另一方面，超聲較容易顯示伴隨導管擴張的導管內病變，但部分導管內病灶可不伴有導管擴張，這部分病灶可能因為缺乏擴張導管的對比，其聲像圖與周圍腺體相似而導致漏診[17]；而MRI主要根據(jù)注射造影劑后的異常增強來判斷病灶有無，其對導管內病灶的檢出不受導管擴張與否的影響。

本研究比較分析了常規(guī)超聲與MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷效能，結果表明兩種方法診斷乳腺X線攝影陰性乳腺癌的ROC曲線AUC之間差異無統(tǒng)計學意義(0.800和0.745，P＞0.05)，但MRI的診斷特異度顯著低于常規(guī)超聲(58.71%和74.62%，P＜0.001)。據(jù)文獻報道，MRI診斷乳腺癌的特異度較低主要與以下兩種良性腫瘤有關：乳腺病表現(xiàn)具有多樣性，是造成MRI假陽性的主要原因之一[18]；導管內乳頭狀瘤的MRI可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，早期強化，DWI為高信號，時間-強度曲線多為平臺型或流出型[19-20]，這與浸潤性乳腺癌的MRI特征相似，從而造成假陽性。另一方面，常規(guī)超聲對導管內病變尤其是導管內乳頭狀瘤的檢出率低，反而避免了乳腺癌的假陽性。

雖然MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶的檢出率高于常規(guī)超聲，但乳腺MRI的檢查費用高，檢查程序復雜，必須注射造影劑，其假陽性率高勢必導致過度診斷[21]，因此不適用于乳腺癌篩查。與乳腺MRI相比，常規(guī)超聲經濟簡便，可重復性高，無需注射造影劑；此外，本研究結果顯示超聲對乳腺X線攝影陰性乳腺惡性病灶的檢出率與MRI無統(tǒng)計學差異(97.56%和90.24%，P＞0.05)，且ROC曲線分析表明超聲對乳腺X線攝影陰性乳腺癌的診斷效能與MRI類似。因此，致密型乳腺女性的乳腺癌篩查可優(yōu)先選擇超聲，乳腺癌高危人群可進一步選擇乳腺MRI。

本研究也有不足之處。首先，入組樣本中乳腺惡性和良性腫瘤所占比例相差懸殊，可能對診斷效能的正確判斷造成一定影響。其次，本研究未對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶的常規(guī)超聲及MRI影像學特點作進一步分析，未深入研究兩種方法漏、誤診的原因。

綜上所述，常規(guī)超聲和MRI對乳腺X線攝影陰性乳腺病灶均具有較高的檢出率，其中MRI對導管內病灶的檢出率優(yōu)于常規(guī)超聲，但兩者診斷效能相似，因此常規(guī)超聲可作為乳腺X線攝影陰性患者的首選檢查方法。

[1] FERLAY J, SOERJOMATARAM I, DIKSHIT R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J]. Int J Cancer, 2015, 136(5): E359-E386.

[2] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2): 115-132.

[3] SIMBRICH A,WELLMANN I, HEIDRICH J, et al.Trends in advanced breast cancer incidence rates after implementation of a mammography screening program in a German population [J]. Cancer Epidemiol, 2016, 44:44-51.

[4] NEAL C H, COLETTI M C, JOE A, et al. Does digital mammography increase detection of high-risk breast lesions presenting as calcifications? [J]. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201(5): 1148-1154.

[5] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)[J]. 中國癌癥雜志, 2013,(8): 637-684.

[6] SIU A L, U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement [J]. Ann Intern Med, 2016, 164(4): 279-296.

[7] MANDELSON M T, OESTREICGER N, PORTER P L, et al. Breast density as a predictor of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers [J]. J Natl Cancer Inst, 2000, 92(13): 1081-1087.

[8] HOOLEY R J, GREENBERG K L, STACKHOUSE R M, et al. Screening US in patients with mammographically dense breasts: initial experience with Connecticut Public Act 09-41 [J]. Radiology, 2012, 265(1): 59-69.

[9] 杜鐵橋, 王永利, 張超, 等. 數(shù)字化乳腺X線攝影觀察年齡和乳腺密度與乳腺良惡性病變的關系 [J]. 放射學實踐, 2009, 24(7): 739-743.

[10] D’ORSI C J, MENDELSON E B, IKEDA D M, et al.Breast imaging reporting and data system [M]. Reston:American College of Radiology, 2003.

[11] LAUBY-SECRETAN B, SCOCCIANTI C, LOOMIS D, et al. Breast-cancer screening—viewpoint of the IARC Working Group [J]. N Engl J Med, 2015, 372(24):2353-2358.

[12] SIU A L. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement [J]. Ann Intern Med, 2016, 164(4): 279-296.

[13] BAE M S, MOON W K, CHANG J M, et al.Breast cancer detected with screening US: reasons for nondetection at mammography [J]. Radiology, 2014,270(2): 369-377.

[14] SCHMITZ A C, PETERS N H, VELDHUIS W B, et al.Contrast-enhanced 3.0-T breast MRI for characterization of breast lesions: increased specificity by using vascular maps [J]. Eur Radiol, 2008, 18(2): 355-364.

[15] VAN DER VELDEN T A, SCHMITZ A M, GILHUIJS K G, et al. Fat suppression techniques for obtaining high resolution dynamic contrast enhanced bilateral breast MR images at 7 T [J]. Magn Reson Imaging, 2016, 34(4):462-468.

[16] 袁杰, 朱世亮, 陳榮根, 等. 乳腺導管疾病的高頻超聲診斷及誤診漏診原因分析 [J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2003,19(10): 730-733.

[17] KIM W H, CHANG J M, MOON W K, et al.Intraductal mass on breast ultrasound: final outcomes and predictors of malignancy [J]. AJR Am J Roentgenol, 2013,200(4): 932-937.

[18] GITY M, ARABKGERADMAND A, TAHERI E, et al. Magnetic resonance imaging features of adenosis in the breast [J]. J Breast Cancer, 2015, 18(2): 187-194.

[19] ZHU Y, ZHANG S, LIU P, et al. Solitary intraductal papillomas of the breast: MRI features and differentiation from small invasive ductal carcinomas [J]. AJR Am J Roentgenol, 2012, 199(4): 936-942.

[20] HELLER S L, MOY L. Imaging features and management of high-risk lesions on contrast-enhanced dynamic breast MRI [J]. AJR Am J Roentgenol, 2012, 198(2): 249-255.

[21] SMITH H, CHETLENA L, SCHTTERS, et al. PPV(3)of suspicious breast MRI findings [J]. Acad Radiol, 2014,21(12): 1553-1562.

Comparison of diagnostic value between ultrasound and MRI in breast cancer with negative mammography

DONG Weilu1, CHEN Yaqing1, JIANG Jun1, ZHANG Yuzhen2, GUAN Wenbin3(1. Department of Ultrasound, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China; 2.Department of Radiology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092,China; 3. Department of Pathology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China)
Correspondence to: CHEN Yaqing E-mail: joychen1266@126.com

Objective:To compare the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) in breast cancer with negative mammography.Methods:A total of 305 lesions from 257 mammography-negative patients who underwent ultrasound and MRI examinations were retrospectively analyzed. All cases were confirmed by pathology after surgery. The differences in the detection rate for mammography-negative breast lesions and the diagnostic value for mammography-negative breast cancer between ultrasound and MRI were analyzed.Results:The detection rate of MRI and ultrasound for all mammographynegative lesions was 97.38% and 90.49%, respectively. MRI had the higher detection rate than ultrasound for intraductal lesions(98.21% vs. 75.00%, P＜0.05), and there was no signif i cant difference between the two methods in the detection rate of mass-like lesions (97.19% vs. 93.98%, P＞0.05). The sensitivity, specif i city and accuracy of ultrasound and MRI in diagnosing breast cancer were 85.37%, 74.62%, 76.07% and 90.24%, 58.71%, 62.95%, respectively. The specif i city and accuracy of ultrasound were higher than MRI (P＜0.001). The area under receiver operating characteristic (ROC) curves of ultrasound and MRI was 0.800 and 0.745,respectively, and there was no signif i cant difference between the two methods (P＞0.05).Conclusion:Both ultrasound and MRI have a high detection rate of mammography-negative breast lesions, and MRI is superior to ultrasound in detection of mammographynegative introductal lesions. The diagnostic value of ultrasound in mammography-negative breast cancer is similar to MRI, therefore,ultrasound should be the preferred method for screening.

Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Mammography; Breast cancer

R445.1，R445.2

A

1008-617X(2017)05-0326-06

陳亞青 E-mail: joychen1266@126.com

2017-06-15

2017-08-07）