近年來，隨著內(nèi)科治療效果的不斷提高，需要外科干預(yù)的胃、十二指腸潰瘍患者相應(yīng)減少。但仍有少數(shù)患者因為潰瘍病治療不系統(tǒng)，使胃十二指腸潰瘍穿孔仍為外科常見急腹癥之一。腹腔鏡穿孔修補術(shù)是大多數(shù)外科醫(yī)師首先推薦的方法，但穿孔較大、局部水腫嚴(yán)重致修補處愈合不良發(fā)生十二指腸漏仍為潛在風(fēng)險之一。為此，我們采用改良的大網(wǎng)膜填塞法治療胃十二指腸潰瘍穿孔56例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例患者中男45例，女11例，男女比例：4.09：1；21～77歲，平均（53.31±10.26）歲?；颊呔蛲话l(fā)上腹劇烈疼痛并向全腹蔓延入院，查體：所有患者均為“板狀腹”，49例入院后經(jīng)腹部X線或CT檢査發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體確診，另7例影像檢査未見氣腹征。氣腹征敏感度87.5%。其余未見氣腹征病例，根據(jù)病史、癥狀及體征高度懷疑消化道穿孔，結(jié)合B超檢査發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液。急診腹腔鏡探查，明確診斷，并行相應(yīng)治療。

1.2 手術(shù)方法 全麻下患者取仰臥分腿位，頭高腳低20o，術(shù)前放置胃管、導(dǎo)尿管，臍下緣穿刺Trocar，作為觀察孔，氣腹壓力維持在12～14mmHg，探査明確診斷后，分別于平臍孔左上方10cm處做10mm主操作孔、右側(cè)平臍孔稍上方距觀察孔10cm處做0.5cm副操作孔，觀察肝臟根據(jù)其大小決定是否采用第四孔。通過主操作孔置入吸引器，下壓胃竇部、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜，吸盡腹腔積液，順序為右膈下間隙、右肝下間隙、左膈下間隙，然后用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗上述膈下間隙。注意左膈下間隙，防止損傷脾臟。大量鹽水沖洗小腸后改頭低腳高位沖洗盆腔，直至吸出液體澄清。用普通圓針帶4號絲線縫合穿孔下部，分開兩線尾暫不結(jié)扎，再次縫合穿孔上緣后緩慢結(jié)扎。將第一條縫線在網(wǎng)膜下方繞過網(wǎng)膜將穿孔、網(wǎng)膜一并結(jié)扎封閉穿孔。當(dāng)肝葉較大掩蓋穿孔部位影響暴露與縫合時，可于肝下第四孔置入鈍頭器械，尖端墊一小紗布撥開肝臟，以利暴露與操作。再次用甲硝唑沖洗肝腎隱窩。于盆腔、右肝下間隙放置引流管，分別經(jīng)右側(cè)兩輔助操作孔引出體外。術(shù)后胃腸減壓、禁食、補液，應(yīng)用抗生素及抑酸藥物等治療。手術(shù)24h后經(jīng)胃管注入生理鹽水100ml+泛影葡胺液20ml，夾閉胃管30min后行腹部X線檢查，了解有無修補處泄露或十二指腸狹窄。出院后繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑、抗生素治療1個月。手術(shù)3周后行胃鏡檢查，并根據(jù)結(jié)果決定進一步處理方式。

2 結(jié) 果

本組56例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。其中十二指腸球部潰瘍穿孔21例，胃竇部前壁穿孔35例。穿孔直徑0.3～3.5cm，平均（1.26±0.46）cm；手術(shù)時間45～180min，平均（78.65±29.1）min；術(shù)中出血量3～10ml，術(shù)后（2.71±1.05）d排氣，術(shù)后平均（7.82±2.32）d出院。均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第3天開始進流食，第6天正常飲食。出院后均繼續(xù)服用抗?jié)兗翱咕幬?。手術(shù)后3周隨訪并行胃鏡檢査，無一例發(fā)生胃流出道梗阻及其他手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟及器械的不斷改進，腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)已成為穿孔修補術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但手術(shù)操作細節(jié)、流程乃至部分原則、觀念仍有進一步改進的必要。

3.1 沖洗優(yōu)先原則 文獻報道，穿孔修補術(shù)流程一般首先修補穿孔，然后沖洗腹腔。我們認(rèn)為穿孔患者由于腹腔內(nèi)感染，滲出液中有大量細菌與毒素，毒素吸收會加速患者從全身性炎癥反應(yīng)綜合征向多臟器功能障礙綜合征的轉(zhuǎn)變，盡早清除感染性滲液，阻斷毒素吸收的源頭，可盡快減輕患者全身炎癥反應(yīng)綜合征。此外，大網(wǎng)膜覆蓋縫合完成后在一定范圍內(nèi)影響沖洗，甚至沖洗時牽拉有撕裂縫線的危險。為此，我們采取自右上腹開始的順時針方向沖洗腹腔。

3.2 網(wǎng)膜填塞原則 對于局部炎癥嚴(yán)重、重度疤痕及穿孔較大的患者，單純縫合結(jié)扎有引起胃流出道梗阻的可能；同時結(jié)扎由于張力較大極易因縫線切割使修補失敗，甚或?qū)е滦g(shù)后形成胃漏或十二指腸漏。網(wǎng)膜固定填塞克服了上述缺點。本組病例中有兩例穿孔直徑約3.5cm，且伴有嚴(yán)重疤痕，均順利恢復(fù)。此外，理論上而言由于大網(wǎng)膜血運豐富，容易與穿孔縫合部位形成粘連，不但增加了修補愈合的可能性，即使發(fā)生漏也容易使炎癥局限，保守治療成功的可能性大大增加。

3.3 早期造影原則 十二指腸穿孔縫合修補術(shù)后，由于十二指腸腸腔較窄，且部分患者因長期炎癥增生更容易發(fā)生十二指腸狹窄、流出道梗阻。此時，如果依據(jù)常規(guī)判斷標(biāo)準(zhǔn)肛門排氣、排便即拔出胃管，可使胃腔內(nèi)壓力增高，漏的風(fēng)險增加。我們于手術(shù)24h后胃腔內(nèi)注人100ml生理鹽水+泛影葡胺20ml后夾閉胃管30min行腹部X線檢查，可以發(fā)現(xiàn)十二指腸是否通暢及修補處有無泄漏。此外，Guthrie等報道腸梗阻患者使用泛影葡胺可加速梗阻通暢，縮短胃腸功能恢復(fù)時間。

3.4 充分引流原則 部分學(xué)者主張穿孔縫合后縫合滿意可不放置引流，放置引流者術(shù)后1～2d肛門排氣、排便后即拔除引流管。我們認(rèn)為，胃腸道吻合或修補術(shù)后愈合是否良好取決于很多方面，除了縫合技術(shù)外還與局部炎癥病變程度、有無遠端梗阻、全身營養(yǎng)狀況是否良好等諸多因素有關(guān)。根據(jù)創(chuàng)傷后組織增生時間及張力曲線，腸道手術(shù)后發(fā)生漏的高峰時間為3～4d，因此，我們將穿孔修補周圍引流管的拔除時間延至術(shù)后第5天以后。為防止粘連形成，使用硅膠引流管。本組病例無一例因延遲拔管引起不良后果。

3.5 整體探查原則 腹腔鏡的優(yōu)點之一即通過1cm孔洞可發(fā)現(xiàn)整個腹腔內(nèi)突出于漿膜表面及腹腔內(nèi)壁表面的病變。完成主要操作后應(yīng)全面探查腹腔以發(fā)現(xiàn)伴隨病變。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)進一步行相應(yīng)的影像學(xué)及實驗室檢查，切不可視而不見延誤診斷。本組1例男性患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸一憩室。另1例因腹痛入院誤診為闌尾炎，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為十二指腸潰瘍穿孔，隨即在鏡下進行修補。充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，盡管腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)是比較成熟的技術(shù)，但隨著我們對外科技術(shù)掌握的日漸成熟，仍可發(fā)現(xiàn)種種不足。不斷應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)成果及相關(guān)科學(xué)知識完善外科技術(shù)、優(yōu)化治療流程，仍是外科工作者不斷追求的目標(biāo)。