腹部外傷是常見的外科急癥之一，臨床工作中對判斷有無腹腔內臟器損傷及損傷部位、程度，是否急診手術非常關鍵。傳統(tǒng)開腹探查手術創(chuàng)傷較大，一旦陰性探查將給患者帶來不必要的負擔，也容易引起糾紛，而如果手術不及時，又容易耽誤病情及治療，因而手術指征有時很難準確把握，即使探查，手術切口選擇與損傷部位很難精準吻合。腹腔鏡探查創(chuàng)傷小，術后康復快，能廣泛全面探查腹腔，遺漏率大大降低，而且即使不能在腹腔鏡下處理，也可指導開腹手術的切口選擇。大多數外傷在腹腔鏡下可得到滿意處理。我們于2016年1月至2017年9月采用腹腔鏡探查術診治腹部外傷62例，均取得了滿意的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者中男48例，女14例；19～71歲，平均（43.2±10.16）歲，其屮閉合傷43例，開放傷19例。手術距受傷時間1～6h。均有腹膜炎體征，術前均經超聲、CT檢査，證實有腹腔積液，11例患者X線提示膈下游離氣體影。術前均循環(huán)穩(wěn)定或經短期抗休克治療后穩(wěn)定。

1.2 手術方法 均插管全麻，術前胃腸減壓，臍部為觀察孔，采用四轉向腹腔鏡，先置入1～2枚Trocar；用無損傷抓鉗、吸引器順序探査全腹腔，有積血、積液時吸出，結合體位的改變，重點探査有凝血塊、消化液積聚部位，多可明確損傷部位，必要時打開胃結腸韌帶探査胰腺及胃后壁；再根據傷情的評估，如估計鏡下處理困難則選擇合適的切口中轉開腹，如估計可于鏡下處理，則選擇合適部位增加1～2枚Trocar，以方便操作。

2 結 果

62例患者中，7例因出血迅猛、位置深在或損傷嚴重，鏡下處理困難中轉開腹，中轉開腹率11.29%，其中2例脾破裂中轉開腹行脾切除術，3例肝破裂行肝部分切除術，1例胰體損傷行胰腺區(qū)段切除胰尾空腸Roux-en-Y吻合術，1例十二指腸破裂行十二指腸修補胃部分切除胃空腸吻合術。55例在腹腔鏡下或在腹腔鏡輔助下完成手術，包括3例脾破裂修補術，9例脾切除術，8例肝破裂修補術，3例結腸破裂修補術，5例結腸造瘺術，13例小腸破裂修補術，8例胃破裂修補術，1例胰體損傷行損傷限制性病損清除引流術，4例腸系膜破裂縫合術，1例腹壁損傷腹膜縫合術。術后患者恢復順利，無切口感染，均痊愈出院，住院3～13d，平均（7.1±2.59）d。

3 討 論

腹部外傷是臨床常見的急腹癥，傷后及時、正確的處理非常關鍵。目前雖然有超聲、CT等檢查手段，但由于腹腔臟器較多，致傷機制復雜，對于血流動力學穩(wěn)定、傷情表現較輕的患者試圖于術前迅速明確腹內臟器損傷的情況仍較為困難。以往是否急診剖腹探查令術者很難抉擇。腹腔鏡探查術最早于1956年由Lany應用于腹部損傷。隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡探查術因具有創(chuàng)傷小、康復快、可全腹腔探查等優(yōu)點，越來越多地應用于腹部外傷，避免了許多不必要的剖腹術，即使陰性探查也多能被患者及家屬接受。目前，對于生命體征平穩(wěn)的腹部創(chuàng)傷患者，腹腔鏡探查應成為首選，腹腔鏡探查既可明確診斷，多數損傷也可在腹腔鏡下處理，即使有些損傷較重、傷情復雜的患者鏡下處理困難，也可指導切口的選擇。本組62例患者中，55例于腹腔鏡下完成處理，占88.71%；7例（11.29%）因傷情較重中轉開腹，但經腹腔鏡指導切口的選擇，亦取得了滿意效果。當然腹腔鏡探查也不可避免的存在局限性，如只能觀察腹內臟器的表面，術者失去了用手直接觸摸、探查的機會，腹膜后血腫探查困難；對于腹腔積血較多、出血迅猛的患者，因腹腔鏡探査或處理較開腹手術慢，可能導致病情惡化甚至危及生命，應列為禁忌。本組1例脾破裂患者脾門處裂傷，雖出血較多，因為年輕女性，患者及家屬有強烈保留脾臟的愿望，我們開始嘗試在腹腔鏡下行脾破裂修補術，但因脾門區(qū)裂傷，出血較兇猛，鏡下顯露出血部位困難，經不斷嘗試后未能成功，因而改行腹腔鏡下脾切除術，雖然順利完成了脾切除術，但因手術時間長，術中出血多，輸血量大（8000ml），導致術后患者凝血機制障礙，腹腔出血被迫二次手術，清理腹腔積血、仔細止血，給患者增加了不必要的手術創(chuàng)傷，教訓深刻。

我們體會，腹腔鏡探查對于空腔臟器穿孔優(yōu)勢明顯，因患者多無出血，腔鏡視野清晰，可較從容的探查，仔細檢査，多可明確診斷。術者腔鏡技術成熟，完全可等同開腹手術操作，甚至較開腹手術更具優(yōu)勢，尤其對腹腔污染物的清除沖洗明顯優(yōu)于開腹手術，可徹底沖洗肝腎間隙、膈下、脾窩、盆腔及腸間的積膿、積液，最大限度地避免術后腹腔積膿，加快康復。本組13例小腸破裂、8例胃破裂及3例升、橫結腸破裂患者，均于腹腔鏡下完成修補、腹腔沖洗引流；5例降結腸破裂患者，在腹腔鏡輔助下完成造瘺術及腹腔沖洗引流術；患者術后均恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生，效果非常滿意。對于實質臟器破裂出血的患者，只要循環(huán)穩(wěn)定，腹腔積血量中等以下者，也可積極探査，根據術中情況再選擇術式。本組肝、脾、胰腺損傷患者共21例，均于腔鏡下完成診治，療效較好。其中3例脾破裂患者鏡下完成了修補術，保留了脾臟功能，給患者帶來了極大的益處，9例脾破裂患者因出血迅猛，在腹腔鏡下完成了脾切除術，避免了以往的較大切口，患者術后恢復時間也明顯縮短。本組8例肝破裂、1例胰腺損傷患者，均于腹腔鏡下完成了修補或清創(chuàng)引流，以往需巨大切口，而且術后容易發(fā)生切口感染、切口疝。對于腹膜后臟器損傷的患者，因位置深在，組織器官顯露不理想，鏡下操作困難，手術時間長，對于年老體弱、心肺功能不全的患者應謹慎選擇。本組1例胰腺損傷、1例十二指腸破裂患者，正是基于上述原因腹腔鏡探查后果斷指導開腹手術，完成了相應的手術處理。

總之，根據我們的經驗，腹部外傷患者應用腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、準確性高、并發(fā)癥少、康復快及死亡率低的優(yōu)點，較傳統(tǒng)剖腹探查具有顯著優(yōu)勢。雖然腹腔鏡探查術存在一定的局限性，但只要掌握好適應證，在腹部外傷的診斷、治療中會發(fā)揮越來越重要的作用。