摘要：目的：觀察分析我院行宮腔手術(shù)致子宮穿孔的原因，探討有效的預(yù)防及治療方法。方法：選自我院2005年至2016年宮腔操作手術(shù)致子宮穿孔病例，分析臨床資料，總結(jié)手術(shù)致子宮穿孔的原因及防治措施。結(jié)果：3例患者因合并腸管損傷，行手術(shù)治療。另外7例患者輕微，行保守治療。結(jié)論：行宮腔操作手術(shù)時，應(yīng)有高度的責(zé)任心，仔細(xì)摸清子宮位置，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，必要時B超監(jiān)測下進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：子宮穿孔；臨床分析

宮腔操作手術(shù)是婦科常見的手術(shù)，有診斷及治療作用。包括診斷性刮宮術(shù)、人流術(shù)、上環(huán)術(shù)、取環(huán)術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)及宮腔鏡下手術(shù)等。此類手術(shù)步驟雖然不復(fù)雜，但均憑感覺操作，稍有不慎即易發(fā)生各種并發(fā)癥。如出血、感染、子宮穿孔、腹腔器官損傷等。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮穿孔及腸管損傷。如未及時發(fā)現(xiàn)、處理不恰當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后果。因此應(yīng)引起臨床醫(yī)師的警惕。結(jié)合我院的子宮穿孔病例，總結(jié)如下：

1.手術(shù)種類：人工流產(chǎn)術(shù)4例、取環(huán)術(shù)2例、清宮術(shù)2例、宮腔鏡下清宮術(shù)1例、中期引產(chǎn)1例。

人工流產(chǎn)術(shù)4例，均為年輕醫(yī)師操作，術(shù)前子宮位置觸診不滿意，子宮過度屈曲，導(dǎo)致均從子宮峽部穿孔。取環(huán)術(shù)1例為絕經(jīng)后女性，子宮萎縮，行無痛取環(huán)術(shù)，術(shù)前未探宮腔深度。宮腔鏡下清宮術(shù)為產(chǎn)后胎盤殘留，卵圓鉗鉗夾過程中突然“無底”的感覺，置宮腔鏡觀察：膨?qū)m失敗。中期引產(chǎn)患者為孕21周，行利凡諾引產(chǎn)，術(shù)后胎盤、胎膜不全，行清宮術(shù)。清宮過程中卵圓鉗鉗出大網(wǎng)膜組織。

2.結(jié)合以上病歷，分析子宮穿孔發(fā)生的原因：

1）未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

2）術(shù)前未摸清子宮位置，加上有的病人，子宮過度屈曲，器械進(jìn)入宮腔時，不能適應(yīng)子宮的彎度，甚至朝向相反的方向，因此發(fā)生穿孔的部位經(jīng)常為子宮峽部。4例人工流產(chǎn)發(fā)生子宮穿孔的均為上述原因。

3）經(jīng)驗不足。術(shù)中操作當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔大于操作前宮腔深度時，應(yīng)立即停止操作，反而繼續(xù)操作，導(dǎo)致子宮穿孔繼續(xù)擴(kuò)大，甚至腸管損傷。

3.子宮穿孔的臨床表現(xiàn)：

與子宮穿孔的部位、大小、有無內(nèi)出血以及是否合并其它臟器的損傷有關(guān)。4例人工流產(chǎn)穿孔的患者，3例因及時發(fā)現(xiàn)停止操作，無明顯臨床癥狀，1例因醫(yī)生未重視，反復(fù)操作，腸管損傷，行腸管修補(bǔ)術(shù)。絕經(jīng)后取環(huán)患者，因考慮腸管損傷，及時行手術(shù)，術(shù)中見小腸可見0.5cm的破口，及時予以修補(bǔ)術(shù)。1例宮腔鏡下清宮術(shù)的患者，因未及時手術(shù)，12小時后才確診，行手術(shù)，術(shù)中見：小腸破口處已化膿，只能先行造瘺，術(shù)后二期修補(bǔ)。

4.子宮穿孔的診斷：一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)過程即可確診，必要時輔以B超、腹部平片等。

1）術(shù)中操作時，感覺宮腔突然增大，是診斷子宮穿孔的主要依據(jù)。對無癥狀者尤為重要。器械進(jìn)入宮腔突然有“無底的感覺”。探查宮腔深度明顯超過操作前宮腔深度，應(yīng)立刻停止操作，行相關(guān)檢查，明確有無子宮穿孔。

2）腹痛：手術(shù)操作過程中，患者突然感到劇烈腹痛，伴血壓下降等。原因可能與子宮漿膜破裂、器械刺激腹膜、腸管等嵌頓與破口處有關(guān)。

3）出血：宮腔操作過程中，如發(fā)生陰道出血明顯增多，特別是有內(nèi)出血合并腹膜刺激癥者不難診斷。

4）輔助檢查：

B超：隨著B超技術(shù)的不斷發(fā)展，B超可以為子宮穿孔的患者提供穿孔部位，有無組織嵌頓及內(nèi)臟損傷等信息，為臨床診治提供了重要依據(jù)。子宮連續(xù)性中斷是子宮穿孔的典型B超表現(xiàn)，但是在臨床過程中，我們需要運用B超探頭進(jìn)行多角度、多方位的觀察子宮形態(tài)，避免盆腔，氣體、子宮肌瘤鈣化等造成的干擾。同時在檢查過程中，適當(dāng)對患者進(jìn)行心理安慰，動作輕柔，迅速操作，減少患者痛苦。

腹部平片：患者有明顯的腹膜刺激癥時，可行腹部平片，如腹部平片見膈下有游離氣體，可診斷腸管損傷，需盡快行手術(shù)治療。

腹腔鏡診治：現(xiàn)在隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，在婦科越來越廣泛應(yīng)用。對于考慮子宮穿孔的患者，可行腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中可行子宮修補(bǔ)術(shù)及相應(yīng)器官的修補(bǔ)。

5.治療：

1）保守治療：患者臨床表現(xiàn)較輕，輕微疼痛、少量出血、其它體征狀況正常。一旦懷疑或確診，立即停止手術(shù)，給與患者縮宮素和抗生素進(jìn)行治療，密切觀察。人流手術(shù)可在1周后進(jìn)行。

2）手術(shù)治療：患者一般臨床表現(xiàn)較重，表現(xiàn)為疼痛加重，出血量大，其它臟器出現(xiàn)一定的損傷，生命體征出現(xiàn)異常，應(yīng)給予相關(guān)的手術(shù)治療。子宮穿孔的患者給予子宮修補(bǔ)術(shù)；合并腸穿孔的患者給予腸道修補(bǔ)手術(shù)。

6.討論：

子宮穿孔是醫(yī)源性并發(fā)癥，由許多因素導(dǎo)致發(fā)生，如：絕經(jīng)后子宮肌壁脆薄、瘢痕子宮創(chuàng)面愈合不良；還有子宮位置的變化，如極度前曲或后曲，宮頸狹窄；術(shù)者的操作不熟練或經(jīng)驗不足或用力不足，術(shù)前對子宮大小和位置未檢查清楚，術(shù)中使用的器械操作不當(dāng)也會造成子宮穿孔。

子宮穿孔發(fā)生后，嚴(yán)重程度視穿孔的部位、大小，有無內(nèi)臟損傷、盆腔有無活動性出血而定，其中具有潛在性災(zāi)難的并發(fā)癥是腸管損傷及內(nèi)出血，有的腸管損傷孔小，沒有被及時發(fā)現(xiàn)及處理，等到繼發(fā)癥狀出現(xiàn)后，才被診斷和處理，后果不堪設(shè)想，極易引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。因此，及時、準(zhǔn)確的診斷和處理，在保證患者安全的前提下，盡可能保守治療，又不延誤手術(shù)治療，尤為重要。

7.預(yù)防：

加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；術(shù)前必須仔細(xì)查清子宮位置、大小及質(zhì)地，對極度彎曲的子宮、瘢痕子宮、雙角子宮畸形等子宮宮腔復(fù)雜的患者，可在術(shù)中用B超進(jìn)行監(jiān)測，并由經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平高者操作。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，應(yīng)及時停止操作，請示上級醫(yī)師。

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