摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在治療膽囊炎性疾病患者的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析我院于2016年3月至2018年3月間接受腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的90例患者的臨床資料。結(jié)果：這90例患者中有88例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，2例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者均痊愈出院。結(jié)論：在膽囊手術(shù)中運(yùn)用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，不僅可以降低風(fēng)險(xiǎn)，還可以簡(jiǎn)化手術(shù)，而手術(shù)安全的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)；臨床應(yīng)用

腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療膽囊性疾病的首選手術(shù)方式[1]。而對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)膽囊周圍粘連嚴(yán)重、Calot三角解剖不清等復(fù)雜情況，這一手術(shù)方式容易損傷周圍臟器、血管，要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此對(duì)于這類情況，可采取腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，具體報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院于2016年3月至2018年3月所收治的90例患者接受腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的臨床資料，其中男性54例，女性36例，年齡在20～76歲，平均年齡為（47.1±9.4）歲。主要疾病類型如下：萎縮性膽囊炎10例，患者入院前均出現(xiàn)反復(fù)的右上腹痛，沒(méi)有急性發(fā)作癥狀，術(shù)前超聲檢查膽囊均有不同程度的減?。?～5cm），膽囊壁增厚大于3mm；急性膽囊炎38例，入院時(shí)均有明顯的右上腹痛，Murphy 征（+），白細(xì)胞總數(shù)升高，超聲檢查膽囊腫大，膽囊壁增厚大于5mm；膽囊結(jié)石合并肝化8例，術(shù)前進(jìn)行肝功能、超聲、CT檢查查出病因是肝炎后肝硬化，Child分級(jí)為A級(jí)；既往有上腹部手術(shù)史者8例，合并高血壓者12例，糖尿病者9例，冠心病者14例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，其中67例增加進(jìn)行上腹部CT檢查或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或者占位。急診手術(shù)有53，其余在入院后3-5天行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者都使用氣管插管全身麻醉、三孔法[2]進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)建立氣腹，有上腹部手術(shù)史的患者使用Has-son法[2]制作氣腹。氣腹壓力保持在8～13mm Hg。氣腹建立后，再鈍性分離膽囊周圍粘連，致密粘連可以用電鉤切開(kāi)，要注意緊靠膽囊，避免對(duì)胃十二指腸和結(jié)腸造成損傷，如果膽囊出現(xiàn)充血水腫、張力高的現(xiàn)象，可以先給予減壓。暴露膽囊三角接近膽囊壺腹部切開(kāi)上下緣漿膜，鈍性推擠脂肪組織，如果出現(xiàn)滲血，可以采用紗布進(jìn)行壓迫止血。顯露出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，使用生物可吸收夾夾閉，縱向切開(kāi)膽囊前壁，取出結(jié)石，再環(huán)切斷膽囊頸部，在肝面大概0.5cm處從頸部向底部全層切除膽囊前壁，將緊貼膽囊床的膽囊后壁保留。如果膽囊三角粘連廣泛、纖維化，“冰凍樣”粘連，無(wú)法進(jìn)行解剖、分離出膽囊管，可以逆行切除，在膽囊底部切開(kāi)膽囊，取出結(jié)石，再在肝面大約0.5cm處沿著膽囊床向膽囊壺腹部方向全層切開(kāi)膽囊壁，露出膽囊內(nèi)腔并辨認(rèn)出膽囊管內(nèi)口，確認(rèn)是否有結(jié)石嵌頓和殘留，在離膽囊管內(nèi)口大概0。5cm處切除膽囊組織，使用可吸收線縫合封閉膽囊管內(nèi)口。將膽囊取出后，使用生理鹽水反復(fù)講腹腔沖洗干凈，運(yùn)用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁粘膜，檢查有無(wú)漏膽、出血，在Winslow孔放置一根引流管。

2、結(jié)果

88例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間在50min～125min，平均（85.4±23.2）min，術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間在24h～37h，平均（27.1±3.42）h，術(shù)后1～3天拔出引流管，住院時(shí)間在5～8天，平均（4.1±1.2）天。2例患者由于出血中轉(zhuǎn)做開(kāi)腹，全部患者無(wú)黃疸、膽囊動(dòng)脈再出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后沒(méi)有殘留膽囊管結(jié)石。病人出院后進(jìn)行6個(gè)月至2年隨訪。

3、討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前要檢查好患者全身身體狀況，若患者出現(xiàn)膽囊腫大明顯、疑有結(jié)石嵌頓、超聲膽總管顯示不清的情況，都要進(jìn)一步進(jìn)行CT或MRI檢查了解清楚膽總管情況；年齡較大或者平時(shí)便秘的患者，在術(shù)前要先排便灌腸以便手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；若患者有腹膜炎癥狀明顯的，手術(shù)前要置胃管；根據(jù)超聲檢查考慮手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要先置尿管。

3.2 掌控手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于急性膽囊炎，特別是急性化膿性，經(jīng)常有Calot三角重度充血水腫或者粘連情況，局部解剖不清，如強(qiáng)行分離，出現(xiàn)滲血嚴(yán)重時(shí)術(shù)區(qū)會(huì)顯露不清楚，容易誤傷膽管或者門靜脈；對(duì)于慢性萎縮性膽囊炎，因長(zhǎng)期有炎癥，致使膽囊壁纖維化、增厚、體積縮小，致使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失，粘連肝床，從漿膜下剝離、切除膽囊困難，容易進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，極易引發(fā)大出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有肝硬化門脈高壓者，在解剖分離Calot三角時(shí)，易導(dǎo)致曲張靜脈出血；肝內(nèi)型膽囊，膽囊位置緊貼肝臟，在分離時(shí)困難。

3.3 并發(fā)癥及預(yù)防

在進(jìn)行復(fù)雜膽囊的手術(shù)時(shí)，正常組織結(jié)構(gòu)難以辨別，并且由于腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的操作特點(diǎn)，容易出現(xiàn)膽漏、膽囊管殘留綜合癥、腸管損傷等并發(fā)癥。膽漏是主要的一種并發(fā)癥，為了避免這一并發(fā)癥，在術(shù)中若能分離膽囊管，則盡量用可吸收夾夾閉，如果逆行切除膽囊，在縫合時(shí)，要正確掌握進(jìn)針深度及方向，在術(shù)后常規(guī)放置引流管。另外腸道損傷也不能容忽視，急性炎癥期，鈍性分離粘連時(shí)，用力過(guò)猛可能會(huì)將腸管穿孔，因此在分離粘連時(shí)要用力均勻。

3.4 操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

術(shù)中鈍性分離粘連時(shí)，運(yùn)用吸引器邊分離邊吸引，可以保持術(shù)區(qū)顯露清楚；部分切除膽囊前壁時(shí)要注意肝面距離，預(yù)防切入肝實(shí)質(zhì)；Calot三角解剖不清時(shí)不可以強(qiáng)行進(jìn)行分離；對(duì)懷疑有惡變的，術(shù)中要快速冰凍切片；放置腹腔引流管，在一定程度上可以預(yù)防膈下感染，觀察術(shù)后是否有出血，漏膽的發(fā)生。

4、結(jié)論

綜上所述，腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)具有簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等的優(yōu)點(diǎn)[1]，而掌握膽囊結(jié)構(gòu)的位置以及手術(shù)操作者對(duì)這一操作技術(shù)的熟悉度是整個(gè)手術(shù)成功的前提。

參考文獻(xiàn)：

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