膽總管結(jié)石是常見的膽石病，約10%～18%膽囊結(jié)石的患者并發(fā)膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方案有兩種選擇：一是在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時進(jìn)行膽管探查術(shù)；二是在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前或者術(shù)后行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）并取石。這兩種選擇均療效確切，且有效性及并發(fā)癥發(fā)生率相近。相比之下，第一種選擇時患者的住院時間短且花費少，也可以避免針對Oddis括約肌的損傷，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者尤其重要。

臨床上經(jīng)膽囊管取盡膽總管結(jié)石的適應(yīng)癥有限，對于膽囊管顯示不清或者取石困難時，膽總管切開取石可能是最好的選擇。傳統(tǒng)手術(shù)中T管引流已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但放置T管后住院時間長，拔除T管更可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，近年來一期縫合膽總管已經(jīng)成為膽管切開取石術(shù)的首選方法。

本研究觀察了76例膽總管一期縫合的臨床效果，分析了其并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1資料和方法

1.1 臨床資料 2014年7月～2017年12月行腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)，術(shù)中一期縫合膽管共76例，男42例，女34例；平均年齡（51.2±11.6）歲。術(shù)前膽總管直徑5～20mm，平均9.8mm。

1.2 手術(shù)方法 全麻后經(jīng)臍建立氣腹，壓力設(shè)置為12cmH20?；颊呷☆^高腳低位，左側(cè)傾斜30°，術(shù)者位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)。采用腹腔鏡膽囊切除（四孔法）的方式放置Trocar（2個0.5cm，分別位于劍突下2cm和臍周），經(jīng)臍部的Trocar進(jìn)鏡，先行膽囊切除術(shù)。手術(shù)中膽囊均予切除，于中上段膽管前壁正中行縱行切口約1cm左右，以能插入膽道鏡探查膽總管為宜，結(jié)石較大者適當(dāng)延長切口。術(shù)中膽道鏡常規(guī)探查肝內(nèi)膽管和膽總管，并以膽道鏡身擴(kuò)張膽總管下端使膽道鏡頭端可以順利進(jìn)入十二指腸腔。膽管內(nèi)結(jié)石通過膽道鏡網(wǎng)籃或直視下取出，盡量減少反復(fù)盲取對膽管的機(jī)械性損傷。用4-0或5-0可吸收無損傷縫線連續(xù)全層外翻水平褥式縫合，邊距1.0～1.5cm，針距1mm，膽管內(nèi)不防止支撐管，小網(wǎng)膜孔置腹腔引流管，注意觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量。

1.3 觀察指標(biāo) 76例患者隨訪3個月，統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、膽漏、膽道出血、膽管殘余結(jié)石、膽汁性腹膜炎等的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

76例患者的平均手術(shù)時間為（115±39）min，中轉(zhuǎn)開腹4例（5.3%），其中2例因膽總管結(jié)石無法取出；1例因腹腔鏡下無法止血；其余1例因膽囊三角冰凍樣粘連，分離困難。

術(shù)后5例發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中2例嚴(yán)重并發(fā)癥患者再次接受腹腔鏡下手術(shù)治療，包括1例膽汁性腹膜炎，1例膽囊床出血；3例出現(xiàn)不同程度的膽漏，其中1例接受十二指腸鏡治療，放置膽道塑料支架（ERBD），出院時均已治愈。

術(shù)后平均住院時間為（6.9±2.6）d，64例（84.2%）術(shù)后10d內(nèi)出院。膽總管結(jié)石的一次清除率97.4%（74/76），隨訪期間2例（2.6%）復(fù)查腹部彩超再次發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，均通過十二指腸鏡取石治療治愈。

3 討 論

膽囊結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，其中約3%～5%的患者合并膽總管結(jié)石，以往以膽囊切除及膽總管T管切開引流術(shù)為主，已經(jīng)歷近百年歷史。傳統(tǒng)的膽管探查術(shù)，憑借操作醫(yī)師經(jīng)驗并使用膽管取石鉗取石，對膽管遠(yuǎn)端病變尤其是肝內(nèi)小膽管及Oddis括約肌的功能觀察較少，取石后其結(jié)石殘余率達(dá)10%～30%，較盲目。傳統(tǒng)膽管探查術(shù)后放置T管，與T管引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～20%，長期帶管生活，給患者帶來痛苦，同時長期T管留置在體內(nèi)，增加了患者感染的幾率。T管壓迫導(dǎo)致十二指腸和膽管壁局部缺血、壞死，且本身的機(jī)械性刺激使膽管壁增厚、纖維化導(dǎo)致膽管狹窄等。

因此，一期縫合膽管成為了臨床關(guān)注的焦點。近年來國內(nèi)外很多學(xué)者正探索并嘗試一期縫合膽總管的可行性。部分文獻(xiàn)表明：膽總管一期縫合不會增加膽管內(nèi)壓力，使Oddis括約肌開放，減少炎性粘連的機(jī)會；而且因無T管引流，膽汁順利流入腸道，減少體液、電解質(zhì)及各種消化酶的丟失，有利于維持水電解質(zhì)平衡和腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，使患者盡快獲得更好更全面的營養(yǎng)，減少了貧血和低蛋白血癥的發(fā)生。并有效的降低了拔管后膽漏發(fā)生率，極大地符合患者對現(xiàn)代外科手術(shù)的要求。膽漏是術(shù)后主要并發(fā)癥，與術(shù)者縫合技術(shù)及膽管壁局部條件有關(guān)，相關(guān)研究稱鼻膽引流管可預(yù)防膽管下端狹窄及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。腹腔鏡局部放大作用使縫合質(zhì)量進(jìn)一步接近顯微外科水平，最大程度減少了膽管瘢痕組織的形成，術(shù)后細(xì)致的單掛黏膜的縫合比單純T管物理支撐更有利于預(yù)防膽管狹窄。

對于減少膽管探查一期縫合術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。開展膽管探査一期縫合膽管用具備良好的腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)，術(shù)中應(yīng)避免損傷膽管黏膜造成出血，充分取凈結(jié)石，防止膽管下端及十二指腸乳頭，以確保一期縫合的成功率，減少術(shù)后十二指腸乳頭疤痕狹窄、膽管狹窄的發(fā)生。另外，膽總管切開的位置應(yīng)盡量選擇膽總管前壁的無血管區(qū)，避免造成不必要的出血發(fā)生。

良好的術(shù)后護(hù)理能夠及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，并且能夠在第一時間診斷不同情況制定不同的治療策略。護(hù)理人員應(yīng)對患者的術(shù)后腸蠕動能力恢復(fù)情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，若患者肛門有氣體排出，則需要確定長蠕動功能是否恢復(fù)，并可適當(dāng)食用流質(zhì)食物。應(yīng)對患者術(shù)后血壓、血氧飽和度、脈搏、呼吸血壓和體溫進(jìn)行密切監(jiān)測，通過心電監(jiān)護(hù)了解患者恢復(fù)情況，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持氣道通暢，同時，注意觀察患者腹部體征情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者有無創(chuàng)面出血及膽漏的發(fā)生。本研究中3例（3.9%）術(shù)后1～7d出現(xiàn)膽漏，其中2例合并腹腔感染，對于膽漏患者主要采取保持引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)及抗生素的使用，促進(jìn)膽漏愈合。

綜上所述，膽管探查術(shù)中的膽管一期縫合術(shù)，其術(shù)后療效顯著，明顯縮短術(shù)后住院時間及手術(shù)時間，其安全、有效。術(shù)中嚴(yán)格的技術(shù)要求及靈活的技巧，術(shù)后得當(dāng)?shù)淖o(hù)理是減少膽管探査一期縫合術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。