摘要：總結(jié)了1例上頜骨惡性腫瘤術(shù)后大出血伴靜脈血栓栓塞癥患者的護(hù)理，主要護(hù)理措施是做好心理護(hù)理、靜脈血栓栓塞的護(hù)理、傷口出血的急救和護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和口腔護(hù)理，經(jīng)積極的治療與對(duì)癥護(hù)理，患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：上頜骨；腫瘤；血栓；出血；護(hù)理

上頜骨惡性腫瘤以來(lái)自唾液腺者為多，進(jìn)展比較緩慢且與鼻腔、口腔及上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)毗鄰，早期臨床表現(xiàn)通常并不明顯【1】。靜脈血栓栓塞（Venous thrombus embolism，VTE）包括深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量及生存預(yù)后【2】。本科于2017年12月18日收住1例上頜骨惡性腫瘤患者，術(shù)后患者出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓、右下肺動(dòng)脈栓塞及口內(nèi)創(chuàng)面出血，經(jīng)過積極治療和對(duì)癥護(hù)理，患者術(shù)后24天康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男性，71歲，因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上頜腫物2月”于2017年12月18日收住入院，查體：17～26腭側(cè)牙齦及腭粘膜大面積不規(guī)則增生物，部分糜爛，質(zhì)韌，不易出血，無(wú)壓痛，21、22松III°，11、12、23松II°。左頜下可觸及一約2cm*3cm大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中偏硬，活動(dòng)度一般，界清。右頜下可觸及二個(gè)約1cm*1cm大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中偏軟，活動(dòng)度可。入院后完善檢查于2017年12月20日局麻下行雙側(cè)上頜骨腫瘤活檢術(shù)，病理報(bào)告：上頜骨腭低分化鱗狀細(xì)胞癌。于12月29日在全麻下行雙側(cè)上頜骨惡性腫瘤擴(kuò)大切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 治療，于2018年1月3日轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。12月30日痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌感染，醫(yī)囑予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注q6h聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液500mg靜脈滴注q12h治療，1月5日胸部CT示：“雙肺滲出性改變，兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染，原左肺上葉舌段及右肺中葉局部實(shí)變稍好轉(zhuǎn)，右肺上葉及右肺下葉新發(fā)實(shí)變，兩側(cè)少量胸腔積液”，痰培養(yǎng)+藥敏：鮑曼不動(dòng)桿菌+替加環(huán)素敏感，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后醫(yī)囑予注射用替加環(huán)素（泰閣）50mg q12h靜脈滴注。1月5日頸部、四肢大血管B超檢查提示：雙側(cè)下肢下肢深靜脈血栓，請(qǐng)血管外科會(huì)診，醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液0.4ml q12h皮下注射治療，囑其絕對(duì)臥床，予以抗凝，抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。1月11日胸部CT檢查提示：右下葉后、外基底段肺動(dòng)脈栓塞，予請(qǐng)血管外科會(huì)診后，建議維持低分子肝素鈣注射液抗凝，并監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)。1月14日患者咳嗽后出現(xiàn)口內(nèi)創(chuàng)面新鮮滲血，病房止血無(wú)效后，于急診全麻下行“翼腭出血探查術(shù)”，術(shù)后暫?？鼓委?天，口內(nèi)切口無(wú)明顯滲出及出血，遂于1月16日繼續(xù)以低分子肝素鈣注射液0.4ml q12h皮下注射治療。后患者恢復(fù)良好，于1月22日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 心理護(hù)理屬于臨床護(hù)理學(xué)范疇內(nèi)的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理是為了能夠幫助患者建立積極、健康的心理狀態(tài)，使其能夠更好的配合院方的疾病治療【3】?；颊呷朐汉螽a(chǎn)生焦慮、害怕、擔(dān)心手術(shù)等一系列負(fù)面情緒。護(hù)理措施：①鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者及家屬的問題給予耐心細(xì)致的解答；②采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹治療過程、手術(shù)及術(shù)后相關(guān)康復(fù)過程，使其能夠了解手術(shù)過程及術(shù)后的康復(fù)，減輕患者的焦慮增強(qiáng)治療的信心；③家屬24小時(shí)陪護(hù)，密切關(guān)注患者情緒，鼓勵(lì)家屬陪伴患者做一些讓患者放松心情的行為，如：散步、聽音樂、看電視等。該患者通過積極的心理干預(yù)，入院 3天后情緒平穩(wěn)，對(duì)手術(shù)治療充滿信心，積極配合。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 靜脈血栓栓塞的護(hù)理 肺栓塞主因附著于靜脈壁的血栓脫落所致，一般血栓從形成到脫落需13天左右【4】。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者急性期絕對(duì)臥床2周，雙下肢制動(dòng)，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大，禁止熱敷、按摩患肢。②指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、富含維生素的食物，以保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落。③遵醫(yī)囑使用復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）口服止咳，避免用力咳嗽，增加腹壓，避免栓子脫落。④遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液0.4ml q12h皮下注射，觀察藥物的不良反應(yīng)，在用藥期間嚴(yán)密觀察有無(wú)全身性出血傾向，如鼻、牙齦有無(wú)異常出血，有無(wú)血尿、黑便，有無(wú)咯血、頭痛等，按醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查凝血譜。經(jīng)對(duì)癥處理患者臥床期間未訴下肢疼痛、胸痛、呼吸困難等異常情況，2018年1月22日出院后繼續(xù)予低分子肝素鈣注射液皮下注射治療，3月1日復(fù)查雙側(cè)下肢深靜脈B超未見明顯異常。

2.2.2傷口出血的急救與護(hù)理 口腔頜面部血運(yùn)豐富，上接顱腦，下連頸部，骨骼及腔竇較多【5】，傷口出血易發(fā)生呼吸道阻塞，所以在處理時(shí)應(yīng)首先解決呼吸道梗阻。該患者拆除口內(nèi)紗包后第5天口內(nèi)傷口有大量滲。措施：①全麻術(shù)后床邊備氧氣及吸引器，出現(xiàn)口內(nèi)傷口出血立即取半臥位，鼓勵(lì)患者將血液吐出，勿屏氣吞下及用力咳嗽，用吸引器吸出口腔內(nèi)血液及分泌物保持呼吸道通暢；②立即通知醫(yī)生，床邊備好氣切包及急救物品，協(xié)助醫(yī)生行口內(nèi)傷口出血點(diǎn)探查，行壓迫止血，該患者因出血量大，壓迫效果差，到手術(shù)室行血管縫合止血；③床邊心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)需要調(diào)整生命體征的監(jiān)測(cè)頻率；④建立2路靜脈通路，加快輸液，遵醫(yī)囑使用止血藥；⑤保持病室安靜，做好心理護(hù)理。該患者止血后，至出院未再發(fā)現(xiàn)口內(nèi)傷口出血。

2.2.3床邊隔離 患者術(shù)后痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染。措施：①環(huán)境管理 由醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在床頭牌貼上藍(lán)色標(biāo)記，患者手腕帶上貼上“勤洗手”標(biāo)識(shí)，在病歷本上張貼隔離標(biāo)識(shí)與提示要求。將患者置于室內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，床尾放置快速手消毒液，嚴(yán)格做好床邊隔離。出院后床單位及床頭柜予含氯消毒液擦洗兩遍，床上用物及床簾用兩層黃色垃圾袋包扎好做好標(biāo)志送洗。②物品管理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，病房放置黃色垃圾桶，血壓計(jì)、耳溫帽、氧氣表、霧化表及吸引裝置，專人專用，出院后做終末消毒。③人員管理 限制患者的活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，采取有效措施，使用專用電梯，同乘人員防護(hù)均應(yīng)一致，用后的電梯需要進(jìn)行有效消毒。限制陪客探視。醫(yī)護(hù)人員接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，均應(yīng)戴手套，接觸污染物品后，應(yīng)摘除手套、洗手。住院期間，患者及家屬參與和配合感染控制。

2.2.4加強(qiáng)皮膚管理 患者年齡大，皮膚菲薄，術(shù)后又長(zhǎng)期臥床且尾骶部有一0.5cm*0.5cm皮膚破損，護(hù)理措施：①保持床單位平整、清潔干燥無(wú)碎屑，有污染時(shí)及時(shí)更換；②鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，多抬臀，尾骶部水墊保護(hù)，睡氣墊床；③避免拖、拉、拽患者，以免引起皮膚破損，指導(dǎo)家屬配合輕柔擦拭患者皮膚，保持皮膚清潔干燥；④皮膚破損處予1/4泡沐貼外加一張10cm*12cm的透明薄膜覆蓋保護(hù)，薄膜一側(cè)剪開固定在在臀裂兩側(cè)，這樣既保護(hù)泡沫貼不卷邊又能避開肛門以免污染。該患者出院時(shí)尾骶皮膚愈合良好。

2.2.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 惡性腫瘤病人由于長(zhǎng)期消耗和機(jī)體自身的特殊應(yīng)激狀態(tài)，較易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良【6】，營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體免疫功能降低，增加感染的幾率。患者經(jīng)歷一次手術(shù)，ICU 轉(zhuǎn)入病房時(shí)體重較前下降4kg。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高維生素及高熱量的易消化食物；②遵醫(yī)囑給予安素粉沖服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素及氨基酸。患者至出院時(shí)體重下降1kg。

2.2.6口腔護(hù)理 口腔腫瘤術(shù)后多有組織缺損，唾液分泌減少，口腔pH改變，口腔的自凈作用降低，條件致病菌感染增加【7】，易發(fā)生感染，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的口腔護(hù)理能夠積極預(yù)防患者發(fā)生口腔感染、控制感染、促進(jìn)傷口愈合【8】。措施：①術(shù)后予生理鹽水海綿棒一天兩次行口腔護(hù)理；②遵醫(yī)囑予濃替硝唑含漱液2ml+50ml溫水一天三次飯后含漱；③指導(dǎo)患者進(jìn)食后及時(shí)漱口，患者配合。住院期間，患者口腔衛(wèi)生良好，無(wú)感染。

3小結(jié)

上頜骨惡性腫瘤術(shù)后出血易引起呼吸道窒息，靜脈血栓栓塞癥是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，在護(hù)理該患者時(shí)，注重靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理、觀察傷口出血情況、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、做好口腔護(hù)理、給予心理疏導(dǎo)，做好皮膚護(hù)理，引導(dǎo)患者積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

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