朱以敏 于衛(wèi)華 羅在瓊 趙其梅 牛 磊 周麗媛

醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)主體關(guān)系一般可分為院辦院管、醫(yī)院“托管”、協(xié)議合作、以公益為導(dǎo)向的松散式等4種方式[1]。安徽省開展城市醫(yī)聯(lián)體高年資護(hù)士項(xiàng)目研究課題，提出以城市醫(yī)聯(lián)體為載體，以高年資護(hù)士為紐帶，圍繞“三人四病”（老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒以及高血壓、糖尿病、腦卒中、精神?。┮越】?診療-康復(fù)連續(xù)性個(gè)性化服務(wù)為重點(diǎn)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任共擔(dān)、利益共享機(jī)制，更好地發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系在保障全民健康管理方面的作用。

1 高年資護(hù)士提出背景

高年資護(hù)士是借鑒國際開業(yè)護(hù)士（NP）的經(jīng)驗(yàn)提出的，所謂NP，美國開業(yè)護(hù)士學(xué)會（AANP）對其定義為：“經(jīng)過專門的研究生教育和臨床能力訓(xùn)練，能夠?yàn)槌跫夅t(yī)療保健系統(tǒng)以及急、慢性疾病病人提供醫(yī)療保健服務(wù)的注冊護(hù)士[2]?！北敬伟不帐⌒l(wèi)計(jì)委《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作方案》是在省醫(yī)改辦前期充分調(diào)研基礎(chǔ)上開展的，其高年資護(hù)士的定義是城市三甲醫(yī)院臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士，一般應(yīng)為年齡40歲以上、具有15年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過?？谱o(hù)士培訓(xùn)取得專科護(hù)士證書或具備主管護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力。而實(shí)際工作中，她們大多有兩個(gè)去向：一是晉升為護(hù)士長，從事護(hù)理管理工作；一是去往門診、供應(yīng)室等不用值夜班的崗位。后者放棄以往數(shù)十年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，是十分可惜的。

2 高年資護(hù)士角色定位

高年資護(hù)士駐點(diǎn)社區(qū)擔(dān)任副主任崗位，主要發(fā)揮聯(lián)結(jié)、指導(dǎo)和特定的技術(shù)服務(wù)作用。主要角色定位：一是負(fù)責(zé)與醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)，推動(dòng)醫(yī)院和社區(qū)建立更緊密的合作關(guān)系。二是負(fù)責(zé)技術(shù)能力建設(shè)、專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量管理等工作，不斷提升社區(qū)中心技術(shù)能力和服務(wù)水平。三是特定的治療護(hù)理服務(wù)。重點(diǎn)圍繞“三人四病”開展臨床護(hù)理、健康管理和特定的治療服務(wù)。四是開設(shè)特色?？谱o(hù)理門診，如：高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦、傷口造口、心理護(hù)理等門診。

3 高年資護(hù)士“六元聯(lián)動(dòng)”城市醫(yī)聯(lián)體工作模式

3.1 聯(lián)動(dòng)社區(qū)護(hù)理，同質(zhì)化管理和培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)理技術(shù)能力和護(hù)理服務(wù)水平 包括：①聯(lián)動(dòng)護(hù)理管理。②聯(lián)動(dòng)護(hù)理業(yè)務(wù)。③聯(lián)動(dòng)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)。④聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)。

3.2 聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生，提高社區(qū)健康管理能力 ①圍繞“三人四病”開設(shè)健康管理門診，助力家庭醫(yī)生管理重點(diǎn)人群。②解讀檢查報(bào)告，融入健康教育，引導(dǎo)上下聯(lián)動(dòng)。③協(xié)同家庭醫(yī)生共同管理社區(qū)住院患者、醫(yī)院出院回歸社區(qū)康復(fù)的患者及居家患者。④參與社區(qū)義診、巡診、坐診、健康講座、居家護(hù)理服務(wù)，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.3 聯(lián)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療專家，提高疾病的診療水平 ①篩檢社區(qū)重點(diǎn)人群中的高危人群或血壓、血糖控制不穩(wěn)定的慢病人群，同時(shí)，讀取檢查報(bào)告，篩檢危急值或疑難報(bào)告，定期社區(qū)護(hù)理查房，為有需求的社區(qū)住院患者預(yù)約社區(qū)坐診的醫(yī)聯(lián)體專家。②參與社區(qū)居家護(hù)理，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為有需求的居家患者線上咨詢或線下預(yù)約醫(yī)聯(lián)體專家。③聯(lián)動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為有需求的患者預(yù)約醫(yī)聯(lián)體專家。

3.4 聯(lián)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體護(hù)理專家，全方位滿足社區(qū)居民健康照護(hù)需求 ①為有需求的社區(qū)居民預(yù)約護(hù)理專家。②為社區(qū)引入上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的護(hù)理管理、護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理科研，補(bǔ)充高年資護(hù)士專而不全的護(hù)理技術(shù)。③聯(lián)動(dòng)護(hù)理專家在社區(qū)開設(shè)?？谱o(hù)理門診，帶動(dòng)社區(qū)服務(wù)能力。④聯(lián)動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院專家，為社區(qū)老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)。

3.5 聯(lián)動(dòng)社區(qū)居民，提高居民健康水平 ①健康評估：開展個(gè)體化的健康評估，為居民提供血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)等健康指標(biāo)的監(jiān)測。②健康指導(dǎo)：包括健康生活方式以及高血壓、糖尿病等慢病患者科學(xué)用藥指導(dǎo)。③特色護(hù)理服務(wù)：包括傷口造口、導(dǎo)管、康復(fù)、居家老人照護(hù)護(hù)理等。④心理健康指導(dǎo)。⑤雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.6 聯(lián)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體部門，增強(qiáng)醫(yī)院社區(qū)緊密度 ①對口技術(shù)幫扶，做好“請下來，送上去”的協(xié)調(diào)工作。②精確雙向轉(zhuǎn)診。構(gòu)建上級醫(yī)院具體科室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精準(zhǔn)對接。③共享城市醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺：預(yù)約專家號源，綠色轉(zhuǎn)診平臺；遠(yuǎn)程心電、B超、放射診斷平臺；遠(yuǎn)程社區(qū)和居家專家會診平臺。

4 成 效

本次合肥市第一人民醫(yī)院被安徽省衛(wèi)計(jì)委列為首批創(chuàng)新城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作單位之一，至2017年9月-12月，有4名高年資護(hù)士下沉廬陽區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了良好的效果，總結(jié)如下：

4.1 開設(shè)四個(gè)?？铺厣T診 糖尿病、高血壓、慢病健康管理及孕嬰工作室。

4.2 管理社區(qū)居民健康 慢病患者580余人，孕產(chǎn)婦370余人，新生兒人210余人，健康教育普及率100%，血壓控制率達(dá)72%，血糖控制率達(dá)65%。微信群、QQ群管理孕產(chǎn)婦及兒童1860余人，其中妊娠高血壓及糖尿病150余人。

4.3 參與社區(qū)活動(dòng) 參加社區(qū)義診、巡診42次，組織健康講座26次，同質(zhì)化培訓(xùn)與指導(dǎo)65次。聯(lián)動(dòng)社區(qū)開展安徽省創(chuàng)新城市醫(yī)聯(lián)體省級科研立項(xiàng)6項(xiàng)。

4.4 上下聯(lián)動(dòng) 上轉(zhuǎn)患者共126人，與2016年同期相比平均增幅132.75%；下轉(zhuǎn)患者共56人，與2016年同期相比平均增幅210%。

4.5 改善醫(yī)療服務(wù) 居家上門服務(wù)98人次，遠(yuǎn)程居家醫(yī)療23人次，醫(yī)聯(lián)體專家社區(qū)坐診246余次；門診人次與2016年同期相比平均增幅32.45%，次均診療費(fèi)用與2016年同期相比平均降幅12.24%，社區(qū)居民滿意度平均上浮7.4%。

5 討 論

醫(yī)聯(lián)體作為合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式的有效舉措，國家衛(wèi)生行政部門在不同場合予以強(qiáng)調(diào)和推廣[3～5]。

我省衛(wèi)計(jì)委開展的高年資護(hù)士下沉社區(qū)，在政府的高度關(guān)注和支持下，帶動(dòng)了城市醫(yī)聯(lián)體的活力，增加了醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)結(jié)頻次及聯(lián)結(jié)深度，創(chuàng)新了社區(qū)“三人四病”服務(wù)模式，提高了社區(qū)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，提高了社區(qū)居民滿意度，得到了政府的極大認(rèn)可。下一步擬解決醫(yī)保政策支撐、醫(yī)聯(lián)體深度合作、高年資護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)、高年資護(hù)士處方權(quán)、家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)等問題，進(jìn)而為社區(qū)居民提供更有序、更便捷、更高效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療健康保健服務(wù)。