住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的主體組成部分，與患者對(duì)看病是否昂貴的感受程度密切相關(guān)。作為醫(yī)療主體的醫(yī)院，在提高單位運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。分析住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)，可以為醫(yī)療費(fèi)用的管理提供依據(jù)。已有多項(xiàng)研究表明，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法能對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行有效的分析。本文擬采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)某二甲醫(yī)院2007-2016年的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，了解該院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。

一、資料來(lái)源與方法

（一）資料來(lái)源

本研究選取新疆伊犁某二甲醫(yī)院2007-2016年全部住院病歷首頁(yè)中的費(fèi)用信息。將住院費(fèi)用歸為藥品、化驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、血費(fèi)、材料、床位、護(hù)理、其它等11項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目。

（二）方法

1.結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure，VSV）是指一個(gè)事物各組成部分的構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值之差。其基本形式為：VSV=Xi1-Xi0（i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0代表期初；1代表期末）。VSV>0，則表示結(jié)構(gòu)正向變動(dòng)，即某費(fèi)用項(xiàng)目占住院總費(fèi)用的比重在期末較期初增加；反之，則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動(dòng)。

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）是指一個(gè)事物各組成成分的構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值差值的絕對(duì)值之和，用來(lái)反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。其表現(xiàn)形式為： DSV=Σ│Xi1-Xi0│（i=1，2，3…）。

3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指各組成成分的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值。的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重，用來(lái)表示某組成成分的變化對(duì)總的結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小，其公式為：結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=│Xi1-Xi0│/DSV×100%（i=1，2，3…）。

二、結(jié)果與分析

（一）2007-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況（見(jiàn)表1）

從歷年來(lái)看，費(fèi)用占比前三位的依次為藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)。

（二）2007-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

根據(jù)歷年住院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成比數(shù)據(jù)，將2007-2016年分為10個(gè)時(shí)間區(qū)間，根據(jù)計(jì)算公式，求出每一個(gè)區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度，結(jié)果見(jiàn)表2。從結(jié)果可以看出，2007-20c104131cd5327ff0a60ecfd33fd7a0a516年間住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為38.72%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.87%，其中2010-2011年和2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)大，這主要是該院內(nèi)部管理政策的大調(diào)整所致，其中2011年取消了臨床科室藥品加成并實(shí)行了醫(yī)護(hù)分開(kāi)核算；2016年對(duì)耗材使用采用了上級(jí)集中供應(yīng)，取消了二次議價(jià)，材料費(fèi)增長(zhǎng)，同時(shí)部分外科收治量下降明顯，手術(shù)費(fèi)占比下降。

（三）各費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

通過(guò)表3可以看出，藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率位于前三位的次數(shù)最多，特別是2009-2010年、2010-2011年、2011-2012年，藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)連續(xù)位居結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率前三位。2007-2016年總的來(lái)看，藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目，這五項(xiàng)的累積貢獻(xiàn)率為79.21%。

（四）各費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

如圖1所示，貢獻(xiàn)率最大的藥品費(fèi)在2007-2016年間整體呈負(fù)向變動(dòng)，2008-2010年呈正向變動(dòng)。材料費(fèi)和治療費(fèi)整體呈正向變動(dòng)，期間偶有下降?；?yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)基本保持緩慢平穩(wěn)增長(zhǎng)。手術(shù)費(fèi)基本保持10%上下，但2016年手術(shù)費(fèi)占比下降明顯。

三、討論

（一）醫(yī)院內(nèi)部管理是導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素之一

在這10年間，2010-2011年結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大，這主要是因2011年該院實(shí)施醫(yī)護(hù)分開(kāi)分組核算試點(diǎn)，劃細(xì)最小核算單元，“責(zé)、權(quán)、利”機(jī)制反饋更加精準(zhǔn)。由于收治積極性增強(qiáng)，2011年手術(shù)量增長(zhǎng)明顯，手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)變動(dòng)貢獻(xiàn)率達(dá)到20.49，材料費(fèi)也增長(zhǎng)迅猛。同時(shí)，為適應(yīng)醫(yī)保、農(nóng)合管理要求，降低主要醫(yī)療費(fèi)用，2011年該院實(shí)行臨床科室科級(jí)核算藥品零加成，并對(duì)各科室下達(dá)藥占比控制目標(biāo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。2011年當(dāng)年，藥品費(fèi)所占比例同比下降3.43個(gè)百分點(diǎn)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率達(dá)到35.92%。由于對(duì)合理用藥常抓不懈，醫(yī)院藥品費(fèi)占比持續(xù)下降。

（二）醫(yī)療技術(shù)本身的發(fā)展導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)

本研究顯示，貢獻(xiàn)率第二的材料費(fèi)在10年間整體呈正向變動(dòng)。近幾年來(lái)該院的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新手術(shù)方式、新治療方式等需要用到一些新型的醫(yī)用材料，這些材料價(jià)格昂貴，致使材料費(fèi)在總費(fèi)用中的占比不斷增加，這與相關(guān)研究結(jié)果相符。但同時(shí)也應(yīng)警惕，材料費(fèi)的迅猛增長(zhǎng)背后是否存在“回扣、提成”等不合理因素，加強(qiáng)耗材采購(gòu)、使用等環(huán)節(jié)管理。加強(qiáng)醫(yī)用材料的管理是降低醫(yī)院運(yùn)行成本、合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及減輕病人負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素之一。

（三）醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)仍存在比價(jià)不合理的問(wèn)題

在本研究中，診療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)有一定的貢獻(xiàn)率，但診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)實(shí)際所占比重在總醫(yī)療費(fèi)用中仍很低，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。這是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)狀。衛(wèi)生管理部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控，包括調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。調(diào)整結(jié)構(gòu)的完整含義應(yīng)該包括兩個(gè)方面：1）剔除非必要成本；2）把必要成本安排進(jìn)來(lái)。我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)和檢查費(fèi)高的問(wèn)題幾乎全社會(huì)都有感受到，但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等過(guò)低的問(wèn)題卻很少被社會(huì)關(guān)注。即使現(xiàn)有治療費(fèi)中的項(xiàng)目，也是設(shè)備儀器類治療收費(fèi)占比很高，甚至出現(xiàn)“亂收費(fèi)”等問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控是一件復(fù)雜的事情，有時(shí)出發(fā)點(diǎn)好的一項(xiàng)費(fèi)用調(diào)整政策，不一定能起到預(yù)期效果，還需多方面的配套措施，同時(shí)提高病人和醫(yī)護(hù)人員的滿意度，確實(shí)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值。（作者單位為解放軍第十一醫(yī)院財(cái)經(jīng)中心）