住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的主體組成部分,與患者對(duì)看病是否昂貴的感受程度密切相關(guān)。作為醫(yī)療主體的醫(yī)院,在提高單位運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí),還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。分析住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì),可以為醫(yī)療費(fèi)用的管理提供依據(jù)。已有多項(xiàng)研究表明,結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法能對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行有效的分析。本文擬采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)某二甲醫(yī)院2007-2016年的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,了解該院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。
一、資料來(lái)源與方法
(一)資料來(lái)源
本研究選取新疆伊犁某二甲醫(yī)院2007-2016年全部住院病歷首頁(yè)中的費(fèi)用信息。將住院費(fèi)用歸為藥品、化驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、血費(fèi)、材料、床位、護(hù)理、其它等11項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目。
(二)方法
1.結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure,VSV)是指一個(gè)事物各組成部分的構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值之差。其基本形式為:VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào);0代表期初;1代表期末)。VSV>0,則表示結(jié)構(gòu)正向變動(dòng),即某費(fèi)用項(xiàng)目占住院總費(fèi)用的比重在期末較期初增加;反之,則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動(dòng)。
2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)是指一個(gè)事物各組成成分的構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值差值的絕對(duì)值之和,用來(lái)反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。其表現(xiàn)形式為: DSV=Σ│Xi1-Xi0│(i=1,2,3…)。
3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指各組成成分的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值。的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重,用來(lái)表示某組成成分的變化對(duì)總的結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小,其公式為:結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=│Xi1-Xi0│/DSV×100%(i=1,2,3…)。
二、結(jié)果與分析
(一)2007-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況(見(jiàn)表1)
從歷年來(lái)看,費(fèi)用占比前三位的依次為藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)。
(二)2007-2016年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度
根據(jù)歷年住院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成比數(shù)據(jù),將2007-2016年分為10個(gè)時(shí)間區(qū)間,根據(jù)計(jì)算公式,求出每一個(gè)區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度,結(jié)果見(jiàn)表2。從結(jié)果可以看出,2007-20c104131cd5327ff0a60ecfd33fd7a0a516年間住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為38.72%,年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.87%,其中2010-2011年和2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)大,這主要是該院內(nèi)部管理政策的大調(diào)整所致,其中2011年取消了臨床科室藥品加成并實(shí)行了醫(yī)護(hù)分開(kāi)核算;2016年對(duì)耗材使用采用了上級(jí)集中供應(yīng),取消了二次議價(jià),材料費(fèi)增長(zhǎng),同時(shí)部分外科收治量下降明顯,手術(shù)費(fèi)占比下降。
(三)各費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率
通過(guò)表3可以看出,藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率位于前三位的次數(shù)最多,特別是2009-2010年、2010-2011年、2011-2012年,藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)連續(xù)位居結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率前三位。2007-2016年總的來(lái)看,藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目,這五項(xiàng)的累積貢獻(xiàn)率為79.21%。
(四)各費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向
如圖1所示,貢獻(xiàn)率最大的藥品費(fèi)在2007-2016年間整體呈負(fù)向變動(dòng),2008-2010年呈正向變動(dòng)。材料費(fèi)和治療費(fèi)整體呈正向變動(dòng),期間偶有下降?;?yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)基本保持緩慢平穩(wěn)增長(zhǎng)。手術(shù)費(fèi)基本保持10%上下,但2016年手術(shù)費(fèi)占比下降明顯。
三、討論
(一)醫(yī)院內(nèi)部管理是導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素之一
在這10年間,2010-2011年結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大,這主要是因2011年該院實(shí)施醫(yī)護(hù)分開(kāi)分組核算試點(diǎn),劃細(xì)最小核算單元,“責(zé)、權(quán)、利”機(jī)制反饋更加精準(zhǔn)。由于收治積極性增強(qiáng),2011年手術(shù)量增長(zhǎng)明顯,手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)變動(dòng)貢獻(xiàn)率達(dá)到20.49,材料費(fèi)也增長(zhǎng)迅猛。同時(shí),為適應(yīng)醫(yī)保、農(nóng)合管理要求,降低主要醫(yī)療費(fèi)用,2011年該院實(shí)行臨床科室科級(jí)核算藥品零加成,并對(duì)各科室下達(dá)藥占比控制目標(biāo),嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。2011年當(dāng)年,藥品費(fèi)所占比例同比下降3.43個(gè)百分點(diǎn),結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率達(dá)到35.92%。由于對(duì)合理用藥常抓不懈,醫(yī)院藥品費(fèi)占比持續(xù)下降。
(二)醫(yī)療技術(shù)本身的發(fā)展導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)
本研究顯示,貢獻(xiàn)率第二的材料費(fèi)在10年間整體呈正向變動(dòng)。近幾年來(lái)該院的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,新手術(shù)方式、新治療方式等需要用到一些新型的醫(yī)用材料,這些材料價(jià)格昂貴,致使材料費(fèi)在總費(fèi)用中的占比不斷增加,這與相關(guān)研究結(jié)果相符。但同時(shí)也應(yīng)警惕,材料費(fèi)的迅猛增長(zhǎng)背后是否存在“回扣、提成”等不合理因素,加強(qiáng)耗材采購(gòu)、使用等環(huán)節(jié)管理。加強(qiáng)醫(yī)用材料的管理是降低醫(yī)院運(yùn)行成本、合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及減輕病人負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素之一。
(三)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)仍存在比價(jià)不合理的問(wèn)題
在本研究中,診療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)有一定的貢獻(xiàn)率,但診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)實(shí)際所占比重在總醫(yī)療費(fèi)用中仍很低,醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。這是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)狀。衛(wèi)生管理部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控,包括調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。調(diào)整結(jié)構(gòu)的完整含義應(yīng)該包括兩個(gè)方面:1)剔除非必要成本;2)把必要成本安排進(jìn)來(lái)。我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)和檢查費(fèi)高的問(wèn)題幾乎全社會(huì)都有感受到,但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等過(guò)低的問(wèn)題卻很少被社會(huì)關(guān)注。即使現(xiàn)有治療費(fèi)中的項(xiàng)目,也是設(shè)備儀器類治療收費(fèi)占比很高,甚至出現(xiàn)“亂收費(fèi)”等問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控是一件復(fù)雜的事情,有時(shí)出發(fā)點(diǎn)好的一項(xiàng)費(fèi)用調(diào)整政策,不一定能起到預(yù)期效果,還需多方面的配套措施,同時(shí)提高病人和醫(yī)護(hù)人員的滿意度,確實(shí)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值。(作者單位為解放軍第十一醫(yī)院財(cái)經(jīng)中心)