衛(wèi)生體制深化改革，政府由辦醫(yī)院向管醫(yī)院轉(zhuǎn)變，把醫(yī)院推向市場，這使醫(yī)院成為自主經(jīng)營自主管理的法人。2017年4月8日，北京醫(yī)改大旗正式拉開序幕，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，正式宣告以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代結(jié)束。在政府補(bǔ)助不足，藥品加成取消，CT、核磁大型檢查費(fèi)大幅下調(diào)的情況下，醫(yī)院的收支結(jié)余變窄，運(yùn)營壓力驟增。加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制，優(yōu)化醫(yī)院資源的配置，推動公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的提升，成為每一位醫(yī)院管理者急切解決的問題。本文作者根據(jù)這一點(diǎn)，展開論述如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的個(gè)人見解。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及成因

（一）缺乏良好的內(nèi)部控環(huán)境。內(nèi)部控制環(huán)境主要包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制、人力資源政策、企業(yè)文化等。

1.由于行政性的特征，很多工作靠行政職務(wù)進(jìn)行內(nèi)部協(xié)調(diào)，造成公立醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配容易出現(xiàn)不清晰、有效的制衡機(jī)制。

2.由于歷史的特征，公立醫(yī)院容易產(chǎn)生重臨床輕財(cái)務(wù)的風(fēng)氣，造成人力資源政策有失偏頗，儲備較高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員不足，增加勝任此項(xiàng)工作的困難。

（二）大多數(shù)公立醫(yī)院都沒有建立起完善的內(nèi)部控制體系

由于醫(yī)院行業(yè)的特殊性，內(nèi)部控制是一個(gè)較新的課題，隨著醫(yī)療體制的深化改革，一直處于探索階段，目前尚未成熟。大多公立醫(yī)院尚未建立風(fēng)險(xiǎn)評估體系，內(nèi)部信息傳遞控制、信息系統(tǒng)控制等許多控制活動都有待逐條完善。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)控的評價(jià)和服務(wù)能力有待提升。2009年北京市要求所有二甲以上的醫(yī)院都要成立審計(jì)科，做好內(nèi)審工作。但是由于這個(gè)行業(yè)的特殊性，也缺乏行業(yè)標(biāo)桿的推廣，內(nèi)審工作還是需要日臻完善。

二、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

（一）從醫(yī)院層面內(nèi)部控制對策。

1.創(chuàng)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境規(guī)定企業(yè)的紀(jì)律與框架，影響經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，塑造企業(yè)文化氛圍，并影響員工的控制意識，是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)控工作的基礎(chǔ)。

1.1要真正做到?jīng)Q策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分立。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)和內(nèi)部控制要求設(shè)置內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，使其有利用提升管理效能，保證信息的暢通。

1.2醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)文化建設(shè)，培育積極向上的價(jià)值觀和社會責(zé)任感，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識和法治觀念，管理層應(yīng)當(dāng)在企業(yè)文化中發(fā)揮帶頭作用。

2.公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)引進(jìn)并完善風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)

首先明確醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)建立評估系統(tǒng)，比如是否建立不相容崗位控制制度，支出控制、政府采購控制、資產(chǎn)安全控制是否完善，決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)是否有效分離。

3.重視控制活動?？刂苹顒邮轻t(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。

3.1要充分運(yùn)用不相容職務(wù)分離控制。一般包括授權(quán)批準(zhǔn)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦，業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會計(jì)記錄，會計(jì)記錄與財(cái)產(chǎn)保管，業(yè)務(wù)經(jīng)辦與稽核檢查等，不相容職務(wù)分離的核心是內(nèi)部牽制。

3.2重視授權(quán)審批控制。授權(quán)審批是指企業(yè)在辦理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，必須經(jīng)過規(guī)定的程序授權(quán)批準(zhǔn)。對于重大的業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行聯(lián)簽制度或者集體決議。任何個(gè)人不得單獨(dú)決策或擅自改變集體決策。

3.3做好會計(jì)信息系統(tǒng)控制。

3.4重視財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制。財(cái)產(chǎn)保護(hù)措施時(shí)指為了確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資安全完整所采用的各種方法和措施。財(cái)產(chǎn)保護(hù)措施主要包括財(cái)產(chǎn)記錄和實(shí)物保管，定期盤點(diǎn)和賬實(shí)核對，限制接近。

3.5做好預(yù)算控制。預(yù)算控制涵蓋了企業(yè)經(jīng)營活動的全過程，企業(yè)通過預(yù)算的編制和預(yù)算的檢查的預(yù)算執(zhí)行情況，可以比較分析內(nèi)部各單位未完成預(yù)算的原因，并對未完成預(yù)算的不良后果采取措施。

3.6做好運(yùn)營分析控制。

3.7重視績效考評控制?？冃Э荚u是對所屬單位及個(gè)人占用，管理與配置醫(yī)院經(jīng)濟(jì)資源的效果進(jìn)行的評價(jià)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將績效考評結(jié)果作為確定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評優(yōu)、降級、調(diào)崗和辭退的依據(jù)

3.8醫(yī)院還應(yīng)建立突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制

4.堅(jiān)決保證信息溝通的順暢。信息與溝通是醫(yī)院及時(shí)、準(zhǔn)確的收集傳遞與內(nèi)部控制的重要條件。要確保信息質(zhì)量的有用性，溝通制度的完善，實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的自動控制。建立順暢的反舞弊機(jī)制，舉報(bào)投訴制度和舉報(bào)人保護(hù)制度應(yīng)當(dāng)及時(shí)傳達(dá)到每一個(gè)職工。

（二）重視業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

1.藥品耗材的采購控制。為了避免造成庫存積壓或短缺，利用信息系統(tǒng)安排合理庫存。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)采購付款的管理，完善付款流程，明確付款審核人的責(zé)任和權(quán)利，加強(qiáng)對采購活動的會計(jì)系統(tǒng)控制，建立合理的退貨制度。

2.資產(chǎn)管理控制。對存貨要有盤點(diǎn)清查制度，并形成書面記錄。醫(yī)院要制定固定資產(chǎn)目錄，對每項(xiàng)固定資產(chǎn)進(jìn)行編號，建立嚴(yán)格的卡片記錄。嚴(yán)格執(zhí)行固定資產(chǎn)日常維修和大修理計(jì)劃。建立固定資產(chǎn)清查記錄。

3.工程項(xiàng)目控制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度投資計(jì)劃，提出項(xiàng)目建議書，開展可行性研究，編制可行性研究報(bào)告。按照規(guī)定的程序和權(quán)限對工程項(xiàng)目進(jìn)行決策，決策過程應(yīng)該有完整書面記錄。工程項(xiàng)目一般應(yīng)當(dāng)采用公開招標(biāo)的方式，擇優(yōu)選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的承包單位和監(jiān)理單位。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法組織工程招標(biāo)的開標(biāo)，評標(biāo)，并接受有關(guān)部門的監(jiān)督，。醫(yī)院收到承包單位的工程竣工報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)編制竣工決算審計(jì)，未實(shí)施竣工決算審計(jì)的工程項(xiàng)目，不得辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)。

在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院要從單位層面和業(yè)務(wù)層面構(gòu)建完善的內(nèi)控體系，是兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的上策。（作者單位為順義區(qū)醫(yī)院審計(jì)科）