董 蒨 周顯軍

·專(zhuān)家筆談·

計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)指導(dǎo)小兒肝臟腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)

董 蒨 周顯軍

隨著小兒腫瘤學(xué)研究的深入，腫瘤患兒的生存率和生存質(zhì)量得到明顯改善［1］。小兒原發(fā)性肝臟腫瘤占小兒腫瘤總發(fā)病率的1%～4%，居第10位［2］。由于肝臟解剖的復(fù)雜性以及小兒的特殊性，小兒肝臟腫瘤的治療較成人更具挑戰(zhàn)性，對(duì)手術(shù)精細(xì)度的要求也更高。肝臟腫瘤按照性質(zhì)分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤約占40%，主要以血管瘤、肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤、肝細(xì)胞腺瘤等為主；惡性腫瘤約占60%，常見(jiàn)的有肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌、惡性肝臟間葉瘤和橫紋肌肉瘤［2］。肝臟腫瘤的治療是一個(gè)綜合性過(guò)程，根治性手術(shù)切除是重要的治療環(huán)節(jié)。由于不同患兒的體重、肝容積差別較大，肝臟功能發(fā)育不完善，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)及其特殊的腫瘤生物學(xué)特性，臨床上多表現(xiàn)為瘤體巨大、病理種類(lèi)多、部位復(fù)雜和生長(zhǎng)較快等特點(diǎn)。

一、影像學(xué)檢查在術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

基于小兒肝臟解剖及腫瘤部位的復(fù)雜性，當(dāng)腫瘤巨大累及多個(gè)部位時(shí)，若術(shù)中不慎傷及相關(guān)血管，將發(fā)生難以控制的大出血，增加手術(shù)難度，甚至部分腫瘤難以切除。這就要求手術(shù)者在術(shù)前對(duì)患兒的肝臟解剖結(jié)構(gòu)有深入了解，并明確肝臟腫瘤與其周?chē)M織及脈管系統(tǒng)的位置關(guān)系。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查在術(shù)前診斷及評(píng)估腫瘤狀況、手術(shù)可行性和制定手術(shù)方案中起到了不可替代的作用［3－5］。血管造影對(duì)于明確肝內(nèi)血管走形及各分支間解剖關(guān)系有重要意義，可為手術(shù)提供有效的參考，但其專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，屬于有創(chuàng)檢查，給患者帶來(lái)一定的痛苦；CT技術(shù)的應(yīng)用為醫(yī)師提供了部分影像學(xué)支持，但其提供的是二維形態(tài)學(xué)資料，只能從不同平面觀察腫瘤的部位，不能直觀進(jìn)行腫瘤的定位，也無(wú)法精確判斷腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的層次。手術(shù)規(guī)劃主要依據(jù)二維影像學(xué)數(shù)據(jù)，手術(shù)者憑借術(shù)前查看的二維CT資料在腦海中形成立體的三維肝臟圖像，進(jìn)而手術(shù)，可交流性差，手術(shù)質(zhì)量更多取決于醫(yī)師的決斷力［6，7］；術(shù)中超聲等可協(xié)助手術(shù)醫(yī)師確定切除范圍，避開(kāi)大血管等重要組織，但操作困難，需要大型器械等，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)的要求也是限制其推廣的重要原因［8，9］。當(dāng)面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)，剖腹探查往往成為僅有的選擇［10］。伴隨數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的深入，三維醫(yī)學(xué)影像處理軟件應(yīng)時(shí)而生，使得肝臟可視化、手術(shù)規(guī)劃、虛擬手術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航等成為可能［11，12］。

二、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用

計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)（Computer assisted surgery或Computer aided surgery，CAS）是一種新的外科手術(shù)概念，指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)前規(guī)劃，并指導(dǎo)或輔助進(jìn)行手術(shù)［13］。一般認(rèn)為CAS包括：①創(chuàng)建虛擬的病變部位的圖像；②病變部位圖像的分析與深度處理；③診斷、手術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)步驟的模擬；④手術(shù)導(dǎo)航；⑤機(jī)器人手術(shù)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院與海信集團(tuán)聯(lián)合研發(fā)的海信計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)（Hisense CAS）交叉融合了CT數(shù)據(jù)三維重建、虛擬仿真等技術(shù)，配合手術(shù)控制智能顯示術(shù)中導(dǎo)航，更有力促進(jìn)了精準(zhǔn)外科的發(fā)展，尤其在精準(zhǔn)肝切除領(lǐng)域的作用更為凸顯。精準(zhǔn)肝切除術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)肝臟解剖了解透徹，尤其對(duì)于腫瘤的定位及腫瘤毗鄰結(jié)構(gòu)（肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈以及膽管系統(tǒng)等）之間的關(guān)系要做到心中有數(shù)，只有這樣才能在術(shù)中有條不紊地解剖肝臟，進(jìn)行肝段及亞段精準(zhǔn)切除［14，15］。

以在兒童肝臟腫瘤中占據(jù)首位的肝母細(xì)胞瘤的肝切除術(shù)為例。首先，進(jìn)行肝臟、腫瘤及血管的三維重建。將所掃描增強(qiáng)CT的動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期DICOM格式文件導(dǎo)入計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)，包括以下4個(gè)步驟：①肝臟的提取，在橫斷面視窗中肝臟區(qū)域選擇分割種子點(diǎn)，通過(guò)在矢狀圖中拖拽，調(diào)整橫斷面視窗中CT序號(hào)，多次選擇種子點(diǎn)，啟動(dòng)快速分割算法，分割肝臟，分解結(jié)果顯示在三維視窗中；②腫瘤的提取，在橫斷面中腫瘤區(qū)域繪閉合曲線，標(biāo)記腫瘤，并在冠狀面、矢狀面不同的斷面對(duì)腫瘤分割，系統(tǒng)自動(dòng)生成立體的腫瘤；③肝內(nèi)管道信息提取，包括對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈的信息提取。通過(guò)選取肝內(nèi)管道的標(biāo)識(shí)點(diǎn)，確定生成血管的范圍，對(duì)肝內(nèi)管道信息自動(dòng)提取，通過(guò)調(diào)節(jié)識(shí)別敏感度進(jìn)行調(diào)整；④三維結(jié)果整合，通過(guò)對(duì)肝臟、腫瘤及肝內(nèi)管道進(jìn)行整合，基于CT數(shù)據(jù)的三維重建能立體、清晰顯示管道系統(tǒng)走行及與腫瘤的毗鄰關(guān)系，且能分別自動(dòng)計(jì)算腫瘤以及肝臟的體積。其次根據(jù)門(mén)靜脈、肝靜脈血管的走行，基于四級(jí)門(mén)靜脈血管供應(yīng)區(qū)域進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)肝臟分段，自動(dòng)計(jì)算各個(gè)肝段的體積。雖然通過(guò)人工分段以后的肝段與肝段之間的面比較平整，與肝臟實(shí)際的血供及其引流區(qū)域有所差別，但是對(duì)于術(shù)前制定可行的手術(shù)方案較為符合肝臟的解剖和生理［16］。手術(shù)者術(shù)前可以直觀、形象地觀察腫瘤與其周?chē)M織的復(fù)雜位置關(guān)系［17］。根據(jù)個(gè)性化的肝臟分段，準(zhǔn)確判斷出腫瘤所在肝段，術(shù)前模擬肝切除術(shù)，分別計(jì)算不同手術(shù)方案的剩余肝體積，評(píng)估各個(gè)方案剩余肝體積是否滿足術(shù)后肝臟功能的代償需要，通過(guò)對(duì)不同手術(shù)方案進(jìn)行比較、篩選和優(yōu)化，尋找最優(yōu)手術(shù)方案。實(shí)施手術(shù)時(shí)，術(shù)者依據(jù)術(shù)前的模擬及制定的最優(yōu)手術(shù)方案在術(shù)中可結(jié)扎供應(yīng)腫瘤所累及肝段的血管，從而將腫瘤及其所在肝段一同切除，這種解剖性肝切除術(shù)不但可以精準(zhǔn)地將腫瘤切除，而且使殘余肝體積達(dá)到了最大化，從而降低因功能性殘肝體積過(guò)小而引起肝衰竭的發(fā)生率，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)［18－19］。

三、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在巨大肝臟腫瘤及肝移植中的應(yīng)用

對(duì)于部分巨大小兒肝臟惡性腫瘤，術(shù)前可應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行虛擬手術(shù)，評(píng)估剩余肝臟體積，董蒨曾對(duì)各年齡段兒童肝臟體積進(jìn)行相應(yīng)研究，通過(guò)對(duì)不同年齡段正常兒童肝臟體積的測(cè)量與相同年齡段患肝臟腫瘤的患兒進(jìn)行對(duì)比，可在術(shù)前手術(shù)模擬中判斷腫瘤可切除性，評(píng)估殘肝體積的代償功能［20］。對(duì)于一期切除困難者于明確病理類(lèi)型后先行化療，經(jīng)過(guò)化療后的腫瘤體積較前明顯縮小，手術(shù)中更易與周?chē)闻K組織分離切除，這樣可以減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可更加安全、準(zhǔn)確地切除腫瘤［21］。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的肝臟腫瘤及終末期肝病患兒，肝移植為其有效的解決方案［16］。肝母細(xì)胞瘤是兒童期最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，這種腫瘤常局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，其肝移植后長(zhǎng)期生存率超過(guò)50%。其他上皮樣血管內(nèi)皮瘤和肉瘤也可考慮肝移植，而肝細(xì)胞癌由于惡性程度較高，較早轉(zhuǎn)移，常無(wú)法做肝移植手術(shù)［22］。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的特殊變異性，肝移植術(shù)前必須準(zhǔn)確掌握肝移植供體和受體的解剖特點(diǎn)，防止術(shù)中傷及肝臟相關(guān)血管而發(fā)生大出血，因此術(shù)前精確的影像學(xué)檢查及精準(zhǔn)的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［23，24］。海信CAS系統(tǒng)可以在術(shù)前通過(guò)三維重建得到手術(shù)患兒的肝臟及其管道系統(tǒng)的數(shù)字化模型，有助于手術(shù)醫(yī)生充分了解血管的分支及走形，評(píng)估供體肝臟體積，結(jié)合供體和受體情況通過(guò)術(shù)前模擬比較不同切割層面效果，評(píng)估不同切取平面是否滿足術(shù)后肝臟功能代償需要，最終制定最佳供肝切取方案，降低術(shù)中血管和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量，同時(shí)最大限度減少無(wú)效肝組織量，增加殘余肝體積［25］?？梢?jiàn)，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在小兒肝移植中發(fā)揮著重要作用，可評(píng)估手術(shù)可行性，輔助外科醫(yī)生制定最佳手術(shù)方案，確保小兒肝移植手術(shù)的安全進(jìn)行。

數(shù)字醫(yī)學(xué)與三維可視化技術(shù)的發(fā)展，使小兒肝臟外科向著個(gè)體化精準(zhǔn)手術(shù)邁進(jìn)。未來(lái)，小兒肝臟的三維可視化研究將向立體導(dǎo)航、遠(yuǎn)程干預(yù)、機(jī)器人醫(yī)學(xué)、互聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)組建等方向發(fā)展［21］，進(jìn)而推動(dòng)小兒外科醫(yī)療走向個(gè)性化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、遠(yuǎn)程化。

視頻1 計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)與外科智能顯示系統(tǒng)參加國(guó)家十二五科技創(chuàng)新成就展； 視頻2 正常肝臟可視化三維重建； 視頻3 術(shù)中應(yīng)用SID顯示三維重建； 視頻4 肝母細(xì)胞瘤三維重建； 視頻5 肝臟巨大錯(cuò)構(gòu)瘤三維重建Video 1 Computer-assisted surgery system（CAS）and Surgical Intelligent Display System（SID）for the Technical innovation achievement exhibition of 12th five-year plan； Video 2 Visual 3D reconstruction for normal liver； Video 3 Application of3D reconstruction using Surgical Intelligent Display System（SID）in surgery； Video 4 3D reconstruction for hepatoblastoma；Video 5 3D reconstruction for huge hamartoma of liver

1 蔡威，孫寧，魏光輝．小兒外科學(xué)（第5版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014．120—126．CaiW，Sun N，Wei GH．Pediatric surgery 5th［M］．Beijing：People's Medical Publishing House，2014．120—126．

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10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．003

1．國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013BAI01B03）；2．基于數(shù)字肝臟大數(shù)據(jù)分析的新一代海信CAS的研發(fā)（2016GGB 14019）

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東省數(shù)字醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東省青島市，266003）

董蒨，Email：18661801885＠163．com

2017—09—19）

本文引用格式：董蒨，周顯軍．小兒肝臟腫瘤的精準(zhǔn)手術(shù)［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：533—536．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．003．

Citing this article as：Dong Q，Zhou XJ．Precise surgery for pediatric liver tumors［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：533—536．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．003．