張暉 侯騰 陸建虎

摘要 目的：對(duì)頸性眩暈的針灸治療方案進(jìn)行初步優(yōu)選。方法：選取2014年1月至2015年6月南京市中醫(yī)院病房及門診收治的頸性眩暈患者72例為研究對(duì)象，采用正交設(shè)計(jì)，研究穴位及針刺角度方向、針刺深度、針刺根數(shù)、留針時(shí)間4因素3水平的9組不同搭配組合方案，以頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表為觀察指標(biāo)，初步確定頸性眩暈針刺治療優(yōu)選方案。結(jié)果：針灸選穴針刺方向、針刺深度、針刺根數(shù)3因素不同水平在臨床療效方面差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異，而留針時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：頸性眩暈優(yōu)化治療初選，采用腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府，中刺或深刺，應(yīng)用排針，留針1 h，可以獲得相對(duì)最佳的療效。

關(guān)鍵詞 頸性眩暈；針刺；排針；正交設(shè)計(jì)；優(yōu)選

Abstract Objective：To Preliminarily optimize acupuncture treatment protocol for cervical vertigo.Methods：A total of 72 patients with cervical vertigo were selected as research subjects.With orthogonal design，9 different groups in terms of acupoint selection，needling angle and direction and depth，number of needles，needle retaining time，from four factors and three levels were studied.Cervical vertigo symptom and functional evaluation scale were set as observation indicators and the optimal scheme of acupuncture treatment for cervical vertigo was preliminarily determined.Results：Selection of acupoints，needling direction，needling depth，needle number in different levels significantly affected clinical efficacy but no obvious difference in needle retaining time.Conclusion：The primary optimization for Cervical vertigo treatment is from Naokong （GB 19） to Fengchi （GB 20） and from Naohu （GV 17） to Fengfu （GV18），with media or deep depth，by parallel needling，retaining for 1 hour.Thus，it may receive a relative optimal effect.

Key Words Cervical vertigo； Acupuncture； Parallel needling； Orthogonal design； Optimization

中圖分類號(hào)：R245.31文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.041

頸性眩暈多見(jiàn)于椎動(dòng)脈型頸椎病，臨床上多表現(xiàn)眩暈為主，伴偏頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、行走不穩(wěn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則易猝倒。椎動(dòng)脈長(zhǎng)期供血不足，易發(fā)生后循環(huán)缺血性腦卒中，嚴(yán)重危及生命。本研究意在初步探討針灸治療頸性眩暈的最佳優(yōu)選方案，以便在臨床上廣泛推廣與使用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月南京市中醫(yī)院病房及門診患者共75例，剔除3例，總計(jì)72例。男38例，女34例；年齡52～81歲，平均年齡（65.2±9.3）歲；平均病程2.4個(gè)月；伴隨惡心，嘔吐者20例，耳鳴34例，視物不清35例，體位改變加重者40例，所有入組患者簽署臨床治療同意書(shū)。各組患者年齡、性別、病程、治療前根據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合2010年眩暈診治專家共識(shí)，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）以眩暈為主，伴有頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、站立行走不穩(wěn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直不舒，甚則有猝倒發(fā)作；2）旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；3）頸部影像學(xué)檢查異常如頸椎反弓、椎體不穩(wěn)，椎間盤突出等；4）經(jīng)耳科和眼科檢查排除耳源性眩暈（美尼爾氏綜合征）和眼源性眩暈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）以眩暈為主訴，伴有惡心，嘔吐，耳鳴，視物不適，出汗，心悸，血壓升高，頭痛，頸肩痛，潮紅及上肢麻木等癥狀；2）病史提示其發(fā)病與起臥床動(dòng)作、翻身、轉(zhuǎn)頭等頭頸部活動(dòng)或頸椎處于某特殊體位而發(fā)?。?）頸椎X線片檢查提示有頸椎失穩(wěn)影像學(xué)表現(xiàn)者；4）經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查提示有椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈供血不足者；5）眩暈發(fā)作次數(shù)在2次以上；6）每次眩暈時(shí)間在7 d以上，不能自行緩解，或藥物治療效果不明顯。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；2）耳源性、眼源性、心源性眩暈患者；3）腦干、小腦病變或大腦病變患者；4）偶有1次眩暈發(fā)生者（7 d以內(nèi)）；5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定進(jìn)行檢查或治療，或者資料不全者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 在治療過(guò)程中不能完全配合者，或者治療中有人暈針者。

1.6 考察因素及水平 本試驗(yàn)考察4因素3水平的安排。見(jiàn)表1。

1.7 分組 采用正交設(shè)計(jì)，按分組及考察因素和水平的安排，將72例患者隨機(jī)分為9組，每組8例。見(jiàn)表2。

1.8 治療方法

1.8.1 針刺方向 腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府刺法的針刺方向角度：均采用平刺法。進(jìn)皮后，沿淺筋膜層透向相應(yīng)穴位。風(fēng)池、風(fēng)府直刺：風(fēng)池向鼻尖方向直刺，風(fēng)府向下頜方向直刺。頸夾脊平刺法：頸1穴在枕外隆凸下，C2棘突上最凹陷處旁開(kāi)2～3 cm處，壓之最痛點(diǎn)處頸2穴、頸3穴、頸4穴分別在C3、C4、C5棘突上緣旁開(kāi)2～3 cm壓之最痛處取穴。選穴點(diǎn)平行或略向下1.5寸外，為針刺進(jìn)針點(diǎn)，采用平刺法，分別針向相應(yīng)部位的頸夾脊穴。

1.8.2 針刺深度 對(duì)針刺深度進(jìn)行量化分級(jí)，分淺、中、深3個(gè)針刺水平。腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府、頸夾脊平刺法的針刺深度：淺刺即深度不及0.5寸透皮即止，中刺即深度為0.5寸，深刺即深度約為1寸。

風(fēng)池、風(fēng)府穴直刺法的針刺深度：淺刺即深度為透皮不及0.5寸即止，中刺即深度約為1寸，深刺即深度約為1.5寸。

1.8.3 針刺根數(shù) 腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)府直刺法針刺根數(shù)水平量化。針刺根數(shù)1指選穴處進(jìn)針1根。針刺根數(shù)2指選穴處旁1 cm處，再加1根。排針?lè)ǎ阂阅X空為中心，在其兩旁間距1 cm處各加刺2根，共5根，均平刺透向風(fēng)池；以腦戶為中心，在其兩旁間距1 cm處各加刺1根，共3根，均平刺透向風(fēng)府；在風(fēng)池、風(fēng)府兩旁各加刺1根，共3根。頸夾脊平刺法針刺根數(shù)水平量化：針1根為針頸1穴；針2根針為針頸1及頸2穴；排針?lè)獒橆i1、2、3、4穴共4穴。均采用平刺法。

1.8.4 留針時(shí)間 留針三水平為0.5 h、1 h、>6 h。>6 h指囑患者盡量延長(zhǎng)針刺時(shí)間，直刺時(shí)，可為2 h，透刺與平刺留針時(shí)間大于6 h。隔日針刺治療1次，3次為1個(gè)療程，3次結(jié)束后休息2 d，進(jìn)行下1個(gè)療程的治療，6次（2個(gè)療程）后治療結(jié)束。

1.9 觀察指標(biāo) 根據(jù)《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[1]，對(duì)各組患者治療前后進(jìn)行評(píng)估。并記錄癥候積分。進(jìn)行比較統(tǒng)計(jì)分析。

1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效觀察根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司，1995年1月1日）中“眩暈”部分進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)并根據(jù)國(guó)內(nèi)[2]學(xué)者評(píng)定所用方法自擬癥候積分計(jì)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療前后進(jìn)行評(píng)分。療效評(píng)定方法以患者的癥狀和體征累計(jì)積分，通過(guò)療效指數(shù)作為評(píng)定依據(jù)，然后按下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分指數(shù)n=（治療前積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)治療前后的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并計(jì)算出治療前與治療后的評(píng)定差值，并選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行直觀分析、方差分析與多重比較。

2 結(jié)果

2.1 各組統(tǒng)計(jì)結(jié)果 分別于治療前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，并計(jì)算出針灸治療前后的差值，差值越大，說(shuō)明療效越好。見(jiàn)表3。

2.2 直觀分析 對(duì)表3數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀分析，得出結(jié)果見(jiàn)表4。由表4可知：采用腦空透風(fēng)池，腦戶透風(fēng)府，進(jìn)針0.5～1.0寸，同時(shí)采用排針?lè)ǎ翎? h左右，能取得相對(duì)最佳的療效。

2.3 方差分析 為檢驗(yàn)各因素在獲得臨床療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)表4進(jìn)行了方差分析，結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可知，因素A、B、C為顯著因素，說(shuō)明針灸選穴、針刺根數(shù)及針刺深度的水平不同在獲得臨床療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而留針時(shí)間作用不顯著。

2.4 多重比較 為進(jìn)一步觀察因素A、B、C各水平兩兩之間的差異如何，則必須進(jìn)行多重比較，得出結(jié)果見(jiàn)表6，表7，表8。從下3表看，對(duì)于因素A（針刺選穴），選擇A1水平療效優(yōu)于A2、A3水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A2與A3水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于因素B（針刺深度），B3、B2水平明顯優(yōu)于B1水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B2水平與B3水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于因素C（針刺根數(shù)），C3水平明顯優(yōu)于C2、C1水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C2水平與C1水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 選穴 本病臨床取穴繁多，連樹(shù)林[3]等針刺頸夾脊2～7穴配合透刺法治療頸性眩暈，療效確實(shí)。陸箐等[4]針刺風(fēng)池、百會(huì)配四關(guān)治療頸性眩暈，總有效率89.1%。何智泉等[5]李春穎等[6]采用腹針取穴，張艷[7]采用山西頭針穴位透刺法治療，療效均滿意。本研究采用了“腦空透風(fēng)池，腦戶透風(fēng)府”一針兩穴的透刺方法，既改善局部供血，又發(fā)揮了通經(jīng)活絡(luò)的作用，取得了滿意的療效。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，又是陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈之交會(huì)穴，臨床使用廣泛。周湘明[8]基于對(duì)頸性眩暈解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，采用風(fēng)池穴互相透刺，結(jié)合其他穴位針刺，發(fā)現(xiàn)療效明顯優(yōu)于藥物組。腦空穴同屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，腦空透向風(fēng)池，更加強(qiáng)了疏通經(jīng)絡(luò)、流注氣血的作用，同時(shí)達(dá)到針至病所的目的，進(jìn)一步提高了療效。腦戶，風(fēng)府均屬督脈，楊瀟然等[9]采取針刺督脈穴治療椎基底動(dòng)脈型頸椎病，對(duì)照組采用辨證結(jié)合局部取穴，發(fā)現(xiàn)無(wú)論從臨床療效，還是TCD結(jié)果，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。并認(rèn)為中醫(yī)眩暈病位在督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行處，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，采用督脈穴可直達(dá)病所，以使督脈及足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈通暢，氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，自然上行而滋養(yǎng)脈絡(luò)。

3.2 針刺方向角度 目前針灸治療本病，大多采用直刺的方法，未見(jiàn)斜刺或平刺的報(bào)道。目前關(guān)于平刺療效的認(rèn)識(shí)，多是基于對(duì)浮針刺法的認(rèn)識(shí)，浮針治療不同于傳統(tǒng)針灸，最初是從中醫(yī)之皮部理論加以解釋，認(rèn)為十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反應(yīng)于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散步之所在。有報(bào)道[10]采用浮針?lè)椒ㄖ委燁i性眩暈，療效優(yōu)于局部直刺及辨證取穴。鄭云甲[11]認(rèn)為直刺對(duì)淺筋膜等結(jié)締組織中膠原纖維的刺激僅僅是一個(gè)點(diǎn)，而平刺卻是一條線。即平刺比直刺對(duì)膠原纖維的刺激量大，也就是說(shuō)平刺對(duì)人體所產(chǎn)生的信息量和能量更大。所以平刺比直刺能收到更好的治療效果。由此證明了針刺角度在針灸治病的過(guò)程中起著重要的作用。

3.3 針刺根數(shù) 多針刺法自古早已有之，《靈樞·官針》篇有傍針刺、齊刺、揚(yáng)刺等刺法，臨床常用此以增加針感和刺激量，以增加療效。傳統(tǒng)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)或皮部在人體是呈帶狀分布的，而非線狀分布，因此，通過(guò)增加針刺的根數(shù)，一方面能夠起到增加針灸刺激的作用，還能夠使針灸作用的范圍更廣，作用更強(qiáng)。這種方法與浮針刺法中的掃散動(dòng)作類似。

3.4 研究結(jié)論 根據(jù)考察的因素與水平來(lái)說(shuō)，頸性眩暈的針灸治療方案初步優(yōu)選，采用腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府，中刺或深刺，應(yīng)用排針（針刺根數(shù)3～5根），留針1 h，可以獲得相對(duì)最佳的療效。

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