鄒云琴, 胡曉云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 穎

(河北省張家口市婦幼保健院, 河北 張家口, 075000)

腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)因素分析

鄒云琴, 胡曉云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 穎

(河北省張家口市婦幼保健院, 河北 張家口, 075000)

輸卵管妊娠; 腹腔鏡; 絨毛膜促性腺激素; 異位妊娠; 滋養(yǎng)細(xì)胞; 輸卵管切開(kāi)取胚術(shù); 輸卵管傘端妊娠囊擠出術(shù)

輸卵管妊娠占異位妊娠(EP)的95.0%左右[1]。腹腔鏡保守性治療已成為要求保留輸卵管功能患者的首選方式，而術(shù)后持續(xù)性異位妊娠(PEP)是輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡保守性治療術(shù)后PEP發(fā)生率為5.1%～29.0%, 明顯高于剖腹保守治療術(shù)后的3.0%～5.0%[3]。引起PEP主要高危因素包括盆腔粘連、附件包塊、EP史、早期EP停經(jīng)時(shí)間短、術(shù)前人絨毛膜促性腺激素(HCG)>3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL、手術(shù)方式、輸卵管是否破裂等[4]。本研究回顧性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔鏡保守性治療的輸卵管妊娠320例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔鏡保守性治療的320例輸卵管妊娠患者的臨床資料，其中發(fā)生PEP(A組)21例(占6.56%), 年齡(26.59±3.71)歲，停經(jīng)時(shí)間(45.23±8.12) d, B超附件包塊直徑(3.25±0.79) cm, 有EP史4例，下腹部手術(shù)史6例。非PEP(B組)299例(占93.44%), 年齡(26.72±3.59)歲，停經(jīng)時(shí)間(44.41±9.03) d, B超附件包塊直徑(3.26±0.81) cm, 有EP史72例，下腹部手術(shù)史33例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

手術(shù)方法：采用氣管插管硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)輸卵管病損情況進(jìn)行相應(yīng)保守性手術(shù)。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管傘端妊娠囊擠出術(shù)。若懷疑有絨毛殘留，于孕囊著床處注射甲氨蝶呤(MTX)25 mg, 對(duì)于盆腔存在粘連者，行輸卵管傘端粘連松解或粘連帶切除術(shù)，輸卵管傘端閉鎖者行輸卵管傘端造口術(shù)，術(shù)后5%葡萄糖沖洗盆腹腔，防止妊娠組織物殘留種植。

術(shù)后處理：術(shù)后口服米非司酮100 mg/次, 12 h/次，每3 d檢測(cè)1次血HCG水平，待生命體征平穩(wěn)，血HCG降至術(shù)前水平50%以下時(shí)予以出院。出院后每3 d檢測(cè)1次血HCG, 直至<10 mIU/mL時(shí)方可停用米非司酮。

PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則：診斷: 術(shù)后血HCG超過(guò)3周未正?；蛳陆岛笥稚?、不降反升，伴或不伴腹腔內(nèi)出血、附件包塊者診斷為PEP。處理: MTX 50 mg肌內(nèi)注射, 2周內(nèi)血HCG降至正常為有效，若HCG不降或反升、和(或)有活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，則行手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，比較術(shù)前血HCG水平及術(shù)后血HCG遞降率，多因素分析采用Logistic回歸分析，分析與發(fā)生PEP的相關(guān)性，數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后第3、6、9、12天血HC遞降率比較G

A組術(shù)前血HCG水平顯著高于B組(P<0.05), A組術(shù)后第9、12天血HCG平均遞降率顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后發(fā)生PEP單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示, PEP的發(fā)生與術(shù)前24 h血HCG水平、包塊直徑、手術(shù)方式、術(shù)中使用MTX、術(shù)中切除黃體相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者手術(shù)前后血HCG遞降率比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 術(shù)后發(fā)生PEP單因素Logistic回歸分析

2.3 PEP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前24 h血HCG水平、手術(shù)方式、術(shù)中未使用MTX、術(shù)中未切除黃體是PEP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 PEP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

由于蛻膜組織發(fā)育不全，著床于輸卵管內(nèi)膜的胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞向深層組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)分離比較困難，因而腹腔鏡保守性手術(shù)容易遺留具有生物活性的滋養(yǎng)細(xì)胞[5]。腹腔鏡保守性手術(shù)可清除輸卵管妊娠大部分滋養(yǎng)細(xì)胞，部分殘留滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性壞死，最后被機(jī)體完全清除，若滋養(yǎng)細(xì)胞殘留較多或持續(xù)生長(zhǎng)，將導(dǎo)致PEP的發(fā)生[6]。多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為，PEP的高危因素包括EP史、盆腔粘連與否、早期妊娠(停經(jīng)≤42 d)和附件包塊直徑<2 cm、術(shù)前血HCG>3 000 mIU/mL或每天增加>100 mIU/mL，這些因素均可能提高PEP的發(fā)生率。研究[8]表明，在手術(shù)過(guò)程中，充分分離并切除粘連帶，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，充分暴露病灶，仔細(xì)清除絨毛組織，可有效減少滋養(yǎng)細(xì)胞殘留及PEP的發(fā)生。

研究[9]顯示，術(shù)前血HCG水平越高，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕漿膜層、肌層可能性越大，術(shù)前血HCG≥3 000 mIU/mL是PEP發(fā)生的常見(jiàn)高危因素。隨著血HCG水平的不斷上升，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸侵入輸卵管黏膜、肌壁、漿膜層，侵蝕輸卵管壁越深，保守性手術(shù)治療清除妊娠組織物越困難[10]。有報(bào)道[11], 輸卵管妊娠患者術(shù)前血HCG>3 000 mIU/mL, 約有23.4%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生PEP。另有報(bào)道[12], 高水平HCG提示有較多活性好的滋養(yǎng)細(xì)胞存在，殘留的少許絨毛組織仍可繼續(xù)生長(zhǎng)而導(dǎo)致PEP, 認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕程度與術(shù)前血HCG水平呈正相關(guān)。本研究A組術(shù)前血HCG水平高于B組, A組術(shù)后第9、12天血HCG平均遞降率低于B組，提示為早期預(yù)測(cè)PEP的發(fā)生，臨床可結(jié)合術(shù)前HCG≥3 000 mIU/mL、術(shù)后第9天血HCG遞降率<40%作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。

研究[13]顯示，輸卵管妊娠組織物取出方式及手術(shù)操作方式與PEP發(fā)生存在一定相關(guān)性。本研究輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)PEP發(fā)生率顯著低于輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)者，而多因素Logistic回歸分析顯示手術(shù)方式是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是擠壓法在妊娠組織自傘端擠出時(shí)，造成滋養(yǎng)細(xì)胞殘留和出血，或部分滋養(yǎng)細(xì)胞擠入肌層，加上周?chē)缦薏磺宸蛛x困難，使滋養(yǎng)細(xì)胞殘留較多或持續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致PEP的發(fā)生[14]。

在孕早期受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)就可分泌微量HCG, 月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)化為妊娠黃體，其分泌的17- 羥孕酮(17- OHP)作用于胚胎合體滋養(yǎng)細(xì)胞，因此術(shù)中清除黃體可迅速降低體內(nèi)激素水平，達(dá)到清除殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的作用，有效預(yù)防PEP的發(fā)生[15]。本研究術(shù)中切除黃體PEP發(fā)生率顯著低于未切除黃體者，而多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)中未切除黃體是發(fā)生PEP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

滋養(yǎng)細(xì)胞植入部位與正常組織界限不清，保守性手術(shù)很難完全清除妊娠組織物，部分殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)而繼發(fā)PEP[16]。MTX可選擇性作用于增殖中的細(xì)胞，有效阻止細(xì)胞分裂增殖，腹腔鏡保守性手術(shù)中常規(guī)孕囊著床處輸卵管系膜內(nèi)注射MTX，可抑制局部殘留滋養(yǎng)細(xì)胞增生，有效預(yù)防PEP的發(fā)生[17]。本研究術(shù)中使用MTX導(dǎo)致PEP的發(fā)生率顯著低于未使用MTX者，而多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)中未使用MTX是發(fā)生PEP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，術(shù)前血HCG>3 000 mIU/mL、輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)、術(shù)中未使用MTX、術(shù)中未切除黃體是PEP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，適宜的手術(shù)方式、切除妊娠黃體、孕囊著床處注射MTX及監(jiān)測(cè)血HCG水平是預(yù)防PEP發(fā)生的關(guān)鍵。

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河北省張家口市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(1101081D)