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        精準(zhǔn)肝切除治療肝臟腫瘤的臨床研究

        2017-12-28 09:21:51劉敏豐何友釗翟年寬陳武強(qiáng)顧元龍
        實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2017年23期
        關(guān)鍵詞:肝功能外科肝臟

        劉敏豐, 何友釗, 錢 毅, 翟年寬, 陳武強(qiáng), 金 成, 顧元龍

        (南通大學(xué)附屬無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

        精準(zhǔn)肝切除治療肝臟腫瘤的臨床研究

        劉敏豐, 何友釗, 錢 毅, 翟年寬, 陳武強(qiáng), 金 成, 顧元龍

        (南通大學(xué)附屬無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

        精準(zhǔn)肝切除; 并發(fā)癥; 肝功能

        精準(zhǔn)肝切除理念整合了術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作和術(shù)后處理的全過(guò)程,突出精準(zhǔn)要求,以達(dá)到最小創(chuàng)傷和最大肝臟保護(hù)的效果[1]。本研究回顧性分析28例行肝切除術(shù)的患者資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        選取2015年1月—2016年12月患者28例,其中男24例,女4例,年齡35~67歲; 原發(fā)性肝細(xì)胞癌18例,膽管細(xì)胞癌2例,轉(zhuǎn)移性肝癌2例,良性腫瘤6例。28例患者分為精準(zhǔn)肝切除15例(精準(zhǔn)組)和傳統(tǒng)非規(guī)則性肝切除13例(傳統(tǒng)組)。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

        所有患者均在術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、肝炎標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、胸片、心電圖、彩超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)核磁共振等檢查明確診斷并進(jìn)行評(píng)估。Child分級(jí)為A或B級(jí)。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)15 min滯留率均<10%。精準(zhǔn)組患者術(shù)前常規(guī)行Philps 256層多排螺旋CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描后,將門脈期薄層圖像傳至后處理工作站,應(yīng)用肝臟體積測(cè)量軟件(Liver),分析腫瘤的位置大小與周圍血管的空間位置關(guān)系,并生成全肝體積和肝腫瘤體積。與影像科醫(yī)生合作,對(duì)肝臟病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位,對(duì)腫瘤體積及預(yù)留肝臟體積進(jìn)行準(zhǔn)確估算,充分了解肝臟的管道結(jié)構(gòu)及其與肝臟病灶的毗鄰關(guān)系,并發(fā)現(xiàn)可能存在的血管、膽道變異,從而設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案,達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

        手術(shù)方式:精準(zhǔn)組: 患者取平臥位,常規(guī)取右側(cè)肋緣下反“L”形切口,充分游離肝周韌帶及第一、第二肝門,良好暴露擬切除部位肝臟。肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶以備Pringle法阻斷入肝血流。解剖肝門板,按照Takasaki的方法[2]于第一肝門處先分別游離出左右肝蒂后,預(yù)置阻斷帶以備半肝阻斷。采用術(shù)中B超探查腫瘤位置、數(shù)量及腫瘤與血管的關(guān)系,尤其重視肝中靜脈的走向。通過(guò)肝蒂阻斷病灶側(cè)半肝入肝血流,根據(jù)肝臟缺血線及術(shù)前影像學(xué)評(píng)估結(jié)合術(shù)中B超結(jié)果進(jìn)一步明確切除范圍及切面。先以電刀標(biāo)記并切開肝包膜,遵循由前至后、由淺入深、先下后上或先上后下的切肝順序,使用超聲刀逐步離斷肝實(shí)質(zhì),逐步顯露擬切除肝段或亞肝段的Gllison鞘,直視下將肝內(nèi)肝蒂血管、膽管逐一鉗夾切斷并結(jié)扎,對(duì)于較粗大管道采用原位縫扎止血,注意避免損傷預(yù)保留肝臟的流入和流出管道。病灶切除后肝斷面敞開,氬氣刀噴凝止血,并以止血紗布覆蓋,斷面附近常規(guī)留置腹腔引流管。

        傳統(tǒng)組: 手術(shù)切口同精準(zhǔn)組,進(jìn)腹后離斷肝周韌帶,顯露擬切除部位肝臟,采用Pringle法阻斷入肝血流,距離腫瘤邊緣1~2 cm設(shè)定預(yù)切除線,用指捏或鉗夾法離斷肝組織,肝內(nèi)主要血管及膽管予以結(jié)扎或縫扎,斷面徹底止血后縫合對(duì)攏,常規(guī)留置腹腔引流管。

        觀察指標(biāo):記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后當(dāng)天腹腔引流量。術(shù)后第1、4、7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)等肝功能指標(biāo)。觀察2組術(shù)后發(fā)熱(口溫>38.0 ℃)、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔出血、肺部感染、頑固性胸腹水、膽漏、切口感染等)及圍術(shù)期死亡等指標(biāo)。

        2 結(jié) 果

        28例患者均成功完成肝切除術(shù),其中精準(zhǔn)組行局部切除2例,肝段切除8例,肝葉切除5例。傳統(tǒng)組行局部切除7例,肝段切除3例,肝葉切除3例。精準(zhǔn)組較傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間顯著較長(zhǎng)(P<0.01), 但精準(zhǔn)組較傳統(tǒng)組術(shù)中出血量顯著較少(P<0.01)。精準(zhǔn)組術(shù)后發(fā)熱例數(shù)顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。精準(zhǔn)組術(shù)后有1例腹腔出血, 3例大量腹水; 傳統(tǒng)組有3例大量腹水, 2例肺部感染,1例膽漏,經(jīng)保守治療后均獲痊愈,精準(zhǔn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。精準(zhǔn)組術(shù)后住院時(shí)間顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表1。2組患者術(shù)后第1天ALT、TBIL即達(dá)到峰值,術(shù)后第4天呈現(xiàn)下降趨勢(shì),術(shù)后第7天趨于正常水平,精準(zhǔn)組ALT、TBIL水平顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。2組ALB水平術(shù)后變化不明顯。所有患者無(wú)圍術(shù)期死亡。2組術(shù)后肝功能情況見表2。

        表1 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

        與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05, **P<0.01。

        表2 2組術(shù)后肝功能變化情況

        與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

        3 討 論

        董家鴻等[1]率先在國(guó)內(nèi)給精準(zhǔn)肝切除賦予了明確定義,其具體要求包括精確的術(shù)前評(píng)估,最佳手術(shù)設(shè)計(jì),精細(xì)手術(shù)操作及系統(tǒng)術(shù)后管理。精準(zhǔn)肝切除概念是涵蓋了整個(gè)圍術(shù)期的系統(tǒng)個(gè)體化處理,是一個(gè)整合了影像科、檢驗(yàn)科、肝臟外科、功能科、麻醉科、護(hù)理等多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作過(guò)程。

        術(shù)前精確評(píng)估主要概括為全面評(píng)估腫瘤侵襲的部位和范圍、受累的肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)、肝實(shí)質(zhì)損害及肝儲(chǔ)備功能等狀況。術(shù)前對(duì)肝臟的體積評(píng)估要求越來(lái)越高,而殘余肝臟的功能不但與體積關(guān)系密切相關(guān),還與肝臟的血管解剖位置和走行密切相關(guān)。由于術(shù)前評(píng)估不夠精確,可造成嚴(yán)重的肝功能衰竭,這是肝切除后導(dǎo)致患者死亡的主要原因,可占到死因的38%[3-4]。

        第一肝門阻斷是傳統(tǒng)肝切除術(shù)常用的方法,目的是為了減少術(shù)中出血,該方法操作簡(jiǎn)便,效果確切,易于在基層醫(yī)院推廣,但該方法不可避免地會(huì)造成肝臟的缺血再灌注損傷,并與阻斷時(shí)間呈正比,中國(guó)原發(fā)性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化,其發(fā)生率高達(dá)70%~90%[5]。由于肝硬化組織對(duì)缺血和缺氧更為敏感,常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肝功能嚴(yán)重受損,相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥隨之而來(lái),住院時(shí)間延長(zhǎng),嚴(yán)重者可能發(fā)展至肝功能衰竭甚至圍手術(shù)期死亡。此外,傳統(tǒng)不規(guī)則性肝切除往往采用大塊鉗夾、縫扎肝斷面組織,容易造成肝內(nèi)管道處理不滿意,增加術(shù)后斷面出血、膽漏的發(fā)生率,而大塊縫扎亦容易造成肝流入、流出管道的狹窄甚至梗阻,進(jìn)而造成肝組織壞死、術(shù)后發(fā)熱及感染。本研究精準(zhǔn)肝切除組患者術(shù)中均采用選擇性半肝阻斷,與Pringle手法相比,可以顯著減輕殘肝的缺血再灌注損傷[6-7], 對(duì)于有肝硬化病變基礎(chǔ)或殘肝體積較少者尤為重要。術(shù)中遵循精準(zhǔn)原則,使用超聲刀精細(xì)解剖肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu),并借助術(shù)中超聲進(jìn)一步了解腫瘤位置和肝內(nèi)重要管道,尤其是肝靜脈及其主要分支的走向,從而確定預(yù)切除肝臟部分和保護(hù)預(yù)留側(cè)的重要管道,保證術(shù)后殘肝的健康恢復(fù)。術(shù)者從容不迫的處理肝內(nèi)血管、膽管斷端,并保持?jǐn)嗝骈_放以避免大塊縫扎導(dǎo)致的流入或流出道狹窄甚至梗阻,減少了手術(shù)因素對(duì)肝功能的損害[8]。從臨床效果來(lái)看,精準(zhǔn)組雖手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組,但術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量均明顯低于傳統(tǒng)組,術(shù)后肝功能損害及并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)組,術(shù)后住院時(shí)間亦明顯短于傳統(tǒng)組,這主要得益于術(shù)中理想的阻斷方法及精細(xì)的切肝技術(shù)。

        [1] 董家鴻, 黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除—21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]. 中華外科雜志, 2009, 47(21): 1601-1605.

        [2] Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of live segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(3): 286-291.

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        [4] 付必莽, 張捷, 孫勇, 等. 256層智能CT精準(zhǔn)肝切除模型的建立及臨床應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(3): 202-205.

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        [6] 康復(fù)笑, 李文美, 陳闖. 選擇性單側(cè)入肝血流阻斷在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2010, 19(1): 96-99.

        [7] 鄭小林, 李明杰, 鄭英鍵. 單側(cè)入肝血流聯(lián)合肝靜脈阻斷在復(fù)雜肝切除中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2010, 19(7): 779-782.

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        R 735.7

        A

        1672-2353(2017)23-226-02

        10.7619/jcmp.201723094

        2017-06-09

        顧元龍

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