牛安全, 王 建

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者“L”形切口內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

牛安全, 王 建

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折; 并發(fā)癥; 危險(xiǎn)因素; “L”形切口內(nèi)固定術(shù)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折(DIACFs)屬于常見(jiàn)疾病之一，主要是由交通事故或高處墜落等高能量致傷力導(dǎo)致，治療方式主要有單純保守治療(非手術(shù)治療)與手術(shù)治療兩大類(lèi)[1]。目前行單純保守治療的DIACFs患者預(yù)后往往不佳。隨著影像學(xué)的不斷進(jìn)步、手術(shù)內(nèi)固定材料的發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以恢復(fù)患者跟骨原有功能與形態(tài)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。本研究觀(guān)察行“L”形切口內(nèi)固定術(shù)的DIACFs患者術(shù)后并發(fā)癥情況，探討其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年1月—2017年2月在本院接受“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療的56例DIACFs患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～70歲; ② 臨床資料信息完整者; ③ 受傷時(shí)間≤2周，外傷史明確; ④ 生命體征表現(xiàn)平穩(wěn)，且心肺功能檢查結(jié)果良好; ⑤ 經(jīng)相關(guān)影像資料及臨床確診，均為單側(cè)、閉合性DIACFs。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不愿配合本研究者; ② 急診手術(shù)患者; ③ 存在明顯手術(shù)禁忌證者; ④ 其他重要部位也出現(xiàn)嚴(yán)重骨折者; ⑤ 雙側(cè)DIACFs者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。根據(jù)并發(fā)癥的等級(jí)情況分組，等級(jí)低于2者為對(duì)照組，等級(jí)不低于2者為觀(guān)察組。

1.2 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備: 細(xì)致分析患者的影像學(xué)檢查資料，特別是螺旋CT與三維重建圖像，以便確定手術(shù)方案，最大程度地減少手術(shù)時(shí)間。盡量不按壓傷區(qū)皮膚，針對(duì)足部存在真菌感染者予以外用的抗真菌藥物進(jìn)行治療; 針對(duì)張力性水皰者則需先予以嚴(yán)格消毒、抽吸、隔天濕敷雷夫努爾紗條，直至外側(cè)皮膚褶皺且試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)才能實(shí)施手術(shù)。麻醉前30 min～2 h預(yù)防性使用廣譜抗生素。

手術(shù)過(guò)程: 所有入選者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。取側(cè)臥位，確保患者患肢在上并固定，行全身麻醉后，對(duì)其根部充氣并采用止血帶止血，詳細(xì)記錄每例患者的止血時(shí)間，電刀及拉鉤禁用。消毒鋪單，于外側(cè)做一延長(zhǎng)“L”型切口，即起自患肢外踝尖上3 cm, 經(jīng)由跟腱后緣與腓骨后緣連線(xiàn)的中點(diǎn)位置向下延伸，直至足底皮膚與足背皮膚交界區(qū)域，將運(yùn)刀方向轉(zhuǎn)換至跟骨前方，確?！癓”型切口角度為120°左右，再折向前，止于第5跖骨基底近端約1 cm處，保護(hù)切口兩端腓腸神經(jīng)。掀起跟骨外側(cè)面軟組織及整塊骨膜，分離皮瓣，將距下關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，將3枚2 mm克氏針各打入骰骨、距骨及外踝處，采用不接觸牽開(kāi)技術(shù)保護(hù)切口皮瓣，與皮瓣一起將腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)往側(cè)方牽起，充分顯現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面及骨折端。然后分3步復(fù)位，即先使跟骨前部恢復(fù)完整; 再將外側(cè)皮質(zhì)掀開(kāi)使跟骨后關(guān)節(jié)面顯現(xiàn)，糾正畸形并恢復(fù)高度，臨床用克氏針固定; 最后撬拔復(fù)位后關(guān)節(jié)面，于載距突處用克氏針進(jìn)行臨床固定，使外側(cè)壁復(fù)位。手術(shù)期間采用C臂機(jī)X線(xiàn)機(jī)對(duì)內(nèi)固定結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀(guān)察，滿(mǎn)意后引流管的放置需視情況而定，手術(shù)最后逐層縫合并包扎切口。

術(shù)后處理: 叮囑患者臥床休息，確?；贾Ц?0°并固定，緩解腫脹癥狀，減輕切口張力; 并根據(jù)患者切口愈合情況選擇踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉時(shí)機(jī)。術(shù)后嚴(yán)格禁煙，禁用止血藥物避免形成靜脈血栓，使用可以有效改善機(jī)體微循環(huán)的藥物。及時(shí)換藥，并復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L等血細(xì)胞分析，予以抗生素治療。確保切口干燥，根據(jù)引流具體情況拔除引流管，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則立即采取相應(yīng)措施治療。切口完全愈合后拆線(xiàn)，患者早期需進(jìn)行一定的功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

詢(xún)問(wèn)并記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料信息。記錄術(shù)后并發(fā)癥(切口愈合延期、切口感染、畸形愈合等)發(fā)生情況并予以分級(jí)處理: 0級(jí): 切口未紅腫，無(wú)滲液; 1級(jí): 切口紅腫且出現(xiàn)少量滲液; 2級(jí): 切口紅腫且滲液明顯，傷口稍有裂開(kāi); 3級(jí): 切口紅腫且出現(xiàn)大量滲液，傷口明顯裂開(kāi)，細(xì)菌學(xué)證據(jù)證實(shí)已感染，超聲結(jié)果顯示下肢靜脈血栓; 4級(jí): 全身感染，關(guān)節(jié)內(nèi)固定移位且畸形愈合，下肢靜脈血栓引發(fā)肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)和卡方(χ2)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共納入56例DIACFs患者，其中術(shù)后并發(fā)癥等級(jí)為0級(jí)的患者15例, 1級(jí)24例, 2級(jí)9例, 3級(jí)5例, 4級(jí)3例。將39例0、1級(jí)患者納入對(duì)照組, 17例2、3、4例患者納入觀(guān)察組。DIACFs患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、術(shù)后引流管的放置及術(shù)中不接觸技術(shù)的運(yùn)用有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表1。年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術(shù)是DIACFs患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 單因素分析入選者術(shù)后并發(fā)癥

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

由于受車(chē)禍或者高空墜落沖擊力等暴力致傷力作用，患者跟骨骨折受損程度一般較為嚴(yán)重，且大部分骨折會(huì)累及周邊關(guān)節(jié)，此時(shí)采取非手術(shù)保守治療的臨床效果往往受限，關(guān)節(jié)功能無(wú)法確?；謴?fù)正常，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床上主要“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療DIACFs患者，該手術(shù)視野暴露充分，且關(guān)節(jié)面復(fù)位較易，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)，對(duì)患者的預(yù)后功能有著一定的改善作用。然而，該手術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生高達(dá)19%～37%, 如切口感染及切口皮緣壞死等[4-5]。

表2 DIACFs患者術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究對(duì)行“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療DIACFs患者術(shù)后并發(fā)癥行單因素、多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術(shù)是DIACFs患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.05)。年齡增長(zhǎng)增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，考慮原因可能是年齡越大，患者代謝及免疫功能明顯衰退[6]; 合并糖尿病者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能與糖尿病致微血管病變引起組織缺血缺氧有關(guān)[7]; 脊柱骨折者更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這主要是由于脊柱骨折者神經(jīng)系統(tǒng)受影響，從而影響了患者術(shù)后的恢復(fù)，易并發(fā)感染[8]; 有長(zhǎng)時(shí)間吸煙習(xí)慣的患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能是由于煙草中特有的尼古丁致皮膚膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，致使血管大幅收縮，組織缺血缺氧且免疫及代謝功能明顯降低[9]; 術(shù)后未放置引流管者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，考慮原因可能是引流管及時(shí)排出積液以免細(xì)菌滋生有關(guān)[10]; 未采用不接觸技術(shù)者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥是因?yàn)闋块_(kāi)皮瓣可以避免手術(shù)操作和拉鉤磨損誤傷導(dǎo)致的毛細(xì)血管受損現(xiàn)象，保持了皮瓣的活性[11]。

總之，針對(duì)行“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療DIACFs患者，結(jié)合年齡≥60歲、糖尿病病史、脊柱骨折、吸煙史、未放置引流管及未采用不接觸技術(shù)等高危因素，應(yīng)注意合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中采用不接觸技術(shù)保護(hù)軟組織，術(shù)后及時(shí)放置引流管排除積液，叮囑患者戒煙，糖尿病者需接受規(guī)律治療，以最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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R 683

A

1672-2353(2017)23-187-02

10.7619/jcmp.201723074

2017-07-04

蚌埠醫(yī)學(xué)院院級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目課題(BYKY16171)