張媛媛, 侯愛琴, 王 媛

(延安大學附屬醫(yī)院, 陜西 延安, 716000)

宮腔灌注HCG對復發(fā)性流產患者子宮內膜受容性及相關NK細胞亞型水平和妊娠結局的影響

張媛媛, 侯愛琴, 王 媛

(延安大學附屬醫(yī)院, 陜西 延安, 716000)

復發(fā)性流產; 宮腔灌HCG; 子宮內膜受容性; NK細胞亞型; 妊娠結局

臨床將復發(fā)性流產定義為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產稱為復發(fā)性流產[1], 臨床對其發(fā)病機制尚未完全明確，遺傳因素、內分泌因素及免疫因素等被認為是其主要誘因[2]。研究[3]表明宮腔內微環(huán)境和胚胎發(fā)育等對妊娠過程有一定影響，其中子宮內膜容受性被認為是影響妊娠成功的最關鍵因素，而近期研究指出評估子宮內膜容受性建立的標志為胞飲突的成熟[4]。此外人絨毛膜促性腺激素(HCG)在刺激黃體生成和孕酮分泌中發(fā)揮重要作用，并直接影響到胚胎發(fā)育、胎盤形成等[5]。近年來臨床越來越多醫(yī)師采用宮腔灌注HCG對復發(fā)性流產患者進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年1月本院收治的52例復發(fā)性流產患者為研究對象。納入標準: ① 年齡25～35歲; ② 月經周期規(guī)律; 經宮腔鏡檢查確定宮腔形態(tài)正常; ③ 自愿簽署知情同意書; ④ 入院經檢查確定輸卵管通暢。排除標準: ① 合并子宮器質性病變; ② 合并染色體異常、子宮肌瘤等病變; ③ 合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙; ④ 既往合并黃體功能不全; ⑤ 無相關治療適應證。采用隨機數(shù)字表法分為對照組及研究組各26例，對照組年齡25～35歲，平均(30.18±3.15)歲，平均不良孕產次數(shù)(2.82±0.51)次，平均子宮內膜厚度(8.91±1.19) mm; 研究組年齡26～35歲，平均(30.27±3.20)歲，平均不良孕產次數(shù)(2.79±0.50)次，平均子宮內膜厚度(8.90±1.20) mm。2組患者上述年齡、孕產次數(shù)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

① 對照組患者入院后，在第2個月經周期開始排卵期指導患者同房(共6個月經周期)，受孕后肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥; 國藥準字H33020828)20 mg/次, 1次/d, 并口服樂孕寧口服液(陜西關愛制藥; 國藥準字Z20043697)10 mL/次, 3次/d, 持續(xù)給藥至妊娠12周，于患者月經第2個月經周期排卵期指導患者受孕。② 研究組在對照組干預措施基礎上，每個月經周期的排卵前2 d和排卵日分別實施宮腔灌注HCG治療, 500 IU/次, 1次/d, 取患者平躺膀胱截石位，充分暴露宮頸，并對宮頸管內及宮頸外口進行清潔，將安有注射器的人工授精導管置入宮腔內并觸及子宮底，緩慢注射HCG 500 IU至宮腔內，灌注成功后平臥休息10 min。

1.3 相關指標測定

治療前后2組患者均于第1個月經周期排卵后的第6～8天晨起空腹抽取外周靜脈血適量，常規(guī)離心分離血清后，采用放射免疫法檢測2組患者E2、P。治療前后采用流失細胞儀鑒定計數(shù)子宮內膜受容性相關NK細胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+水平，儀器及試劑均由上海信然生物技術有限公司提供。

2組均于第1個排卵周期后的第7天左右抽取患者少量子宮內膜樣本，采用生理鹽水洗凈后，固定在戊二醛溶液4%中，采用電子顯微鏡在冰箱中逐個觀察子宮內膜胞飲突的成熟狀況，統(tǒng)計2組發(fā)育成熟的胞飲突比率，發(fā)育成熟: 子宮內膜表面突起且內膜表面類似蘑菇的微絨毛少見; 發(fā)育中: 子宮內膜表面的突起比較光滑; 退化:是指子宮內膜表面再次出現(xiàn)微絨毛，并且子宮內膜表面突起減少，但褶皺增多且細胞體積增大。治療后統(tǒng)計2組妊娠成功率及流產率，成功妊娠以血人絨毛膜促性腺激素呈陽性，超聲下見孕囊為臨床妊娠成功。

2 結 果

2.1 治療前后2組孕激素指標變化

治療前2組E2、P相較無顯著差異(P>0.05), 治療后2組E2、P較治療前顯著升高，且研究組的各項指標的升高較對照組更顯著(P<0.05), 見表1。

2.2 子宮內膜受容性相關NK細胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+變化

治療前2組CD56+CD16-、CD56+CD16+相較無顯著差異(P>0.05); 治療后2組CD56+CD16-較治療前顯著升高，且研究組的各項指標的升高較對照組更顯著(P<0.05); 而治療后2組CD56+CD16+相較無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表1 治療前后2組孕激素指標變化

與治療前相較, *P<0.05; 與對照組相較, #P<0.05。

表2 子宮內膜受容性相關NK細胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+變化 %

與治療前相較, *P<0.05; 與對照組相較, #P<0.05。

2.3 治療后2組發(fā)育成熟的胞飲突比率比較

治療后研究組發(fā)育成熟的胞飲突比率顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 治療后2組發(fā)育成熟的胞飲突比較[n(%)]

與研究組比較, *P<0.05。

2.4 治療后2組臨床妊娠結局比較

治療后研究組妊娠成功率88.46%, 顯著高于對照組65.38%, 研究組流產率11.54%, 顯著低于對照組38.46%(P<0.05)。

3 討 論

復發(fā)性流產屬于臨床常見多發(fā)病，是一種由多種因素參與并相互影響的疾病[6]。胚胎著床是妊娠的標志，而子宮內膜容受性及黃體功能等因素在一定程度上影響著胚胎的成功植入及繼續(xù)發(fā)育[7]。子宮內膜容受性又稱為著床窗，子宮內膜受容性及相關NK細胞亞型水平直接影響著胚胎成功植入率等[8]。E2、P等激素是確保胚胎成功植入的重要前提[9]。

雌孕激素對女性子宮內膜形態(tài)及厚度等方面有著重要調節(jié)作用，而在母體內較低時會延遲子宮內膜的窗口期開放時間，并有效縮短子宮內膜的窗口期持續(xù)時間，母體中P水平表達水平高低直接影響著子宮內膜上皮及間質細胞，在子宮內膜及胚泡的發(fā)育中發(fā)揮重要作用[10-11]; 而子宮內膜表面胞飲突的發(fā)育影響著著床成功及早期流產[12]。對臨床早期復發(fā)性流產的治療尚缺乏行之有效的方案，研究[13]認為排卵期宮腔灌注HCG對成熟期胞飲突的表達有明顯促進作用，因而臨床考慮宮腔灌注HCG的治療方案在復發(fā)性流產患者中可能存在一定應用價值。本研究在既往研究基礎上另展開臨床對照性研究，研究結果顯示治療后研究組E2、P、CD56+CD16-升高較對照組明顯，且研究組發(fā)育成熟的胞飲突比率及成功妊娠率明顯高于對照組，而流產率較對照組明顯低，初步證實宮腔灌注HCG對復發(fā)性流產患者臨床積極作用較常規(guī)治療方案更具優(yōu)勢，與早期文獻[14]報告相吻合。研究組所選用的HCG屬于一種糖蛋白[15], 其在胚胎植入子宮前便已有一定數(shù)量的分泌，并且HCG的分泌水平會在胚胎著床成功后大幅提高[16]; 此外HCG可明顯激發(fā)子宮內膜上皮細胞分泌E2, 有效增強子宮內膜細胞分化和增殖能力，間接提高子宮內膜和早期胚胎之間的黏附作用，明顯提高妊娠成功率[17]; 有研究[18]還指出HCG在早期胎盤形成中有明顯促進作用，其可調節(jié)平滑肌細胞之間縫隙的連接，并有效改變細胞內鈣離子濃度的變化，有效降低平滑肌細胞的收縮力，平穩(wěn)子宮內膜的波動，為胚胎順利著床提供較好的環(huán)境; HCG有效改善子宮內膜容受性，為胚胎成功植入及后續(xù)發(fā)育提供必備條件。

[1] 郭小玲, 李麗琴, 習鳳英, 等. 胎兒纖維連接蛋白在復發(fā)性流產患者妊娠早期中的表達[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(4): 432-435.

[2] 羅期利, 呂超, 張璐, 等. 復發(fā)性流產后宮腔粘連的臨床研究[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2015, 26(5): 967-969.

[3] 劉慶麗, 李娜, 馮曉玲. 復發(fā)性流產患者子宮內膜容受性相關影響因素的研究進展[J]. 生殖與避孕, 2016, 36(10): 839-844.

[4] 榮長仙. 宮腔鏡子宮內膜微創(chuàng)術對子宮內膜容受性影響的研究[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床, 2015, 28(7): 954-955.

[5] 王翠霞, 王艷, 董玉霞, 等. 聯(lián)合檢測孕酮、β-HCG及甲狀腺激素水平在早期先兆流產中的意義[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38(14): 2093-2096.

[6] 馬韻, 鄭梅玲. 不明原因復發(fā)性流產發(fā)病機制研究進展[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志電子版, 2016, 12(2): 237-240.

[7] 孫麗, 鄭晶, 劉蘆屏, 等. 中藥周期療法為主對復發(fā)性流產子宮內膜容受性的影響[J]. 陜西中醫(yī), 2017, 38(2): 228-229.

[8] 龍娜, 李瑾, 蔡博宇, 等. 復發(fā)性流產患者種植窗期血清雌、孕激素水平和子宮內膜端粒酶的表達[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志, 2016, 35(1): 21-24.

[9] 龔桂芳, 鄭先琳, 秦爽. 復發(fā)性流產病人孕早期焦慮、抑郁情緒與血清β-HCG、孕酮的相關性[J]. 護理研究, 2015, 26(25): 3162-3164.

[10] 趙慧茹, 宋銀沛, 張冰, 等. 動態(tài)監(jiān)測雌激素、孕酮、β-人絨毛膜促性腺激素在復發(fā)性流產中的臨床意義[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2016, 37(24): 3432-3433.

[11] 張嬋, 馮琦, 吳成平, 等. 復發(fā)性流產患者早卵泡期及種植窗期性激素水平及免疫抗體檢測[J]. 貴州醫(yī)科大學學報, 2017, 42(2): 230-232.

[12] 孫家珍, 陳帆, 南燕, 等. 排卵期宮腔灌注hCG對復發(fā)性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響[J]. 廣東醫(yī)學, 2014, 29(16): 2537-2540.

[13] 王珊. 宮腔灌注HCG 對復發(fā)性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2016, 25(11): 1218-1220.

[14] 馬淳, 田莉. 排卵期宮腔灌注hCG對復發(fā)性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 27(21): 69-71.

[15] 邢俊, 周建軍, 王俊霞, 等. 宮腔灌注hCG對反復種植失敗及復發(fā)性流產患者外周血Treg的影響[J]. 南京醫(yī)科大學學報, 2016, 29(12): 1443-1445.

[16] 李智慧, 張繼霞, 張紅巖. 宮腔灌注hCG聯(lián)合坤泰膠囊治療早期復發(fā)性流產的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2017, 11(4): 9-11.

[17] 王玉雙, 劉艷君. HCG聯(lián)合地屈孕酮治療復發(fā)性流產的臨床觀察[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2010, 11(1): 57-58.

[18] 張新云, 李滿桂. 妊娠中期血、尿β-hCG水平與胎盤功能障礙的關系研究[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(2): 196-198.

R 714

A

1672-2353(2017)23-178-03

10.7619/jcmp.201723070

2017-06-30

陜西省自然科學基金項目(2011JQ4025)

王媛