張劍平, 陳海瑞, 洪家淼, 徐樹(shù)興

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 血管外科, 安徽 太和, 236600)

手術(shù)取栓聯(lián)合置管溶栓在急性下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用效果

張劍平, 陳海瑞, 洪家淼, 徐樹(shù)興

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 血管外科, 安徽 太和, 236600)

手術(shù)取栓; 置管溶栓; 急性下肢深靜脈血栓; 療效

急性下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是指發(fā)病2周以?xún)?nèi)的DVT, 其人群發(fā)病率約為1‰[1]。近年來(lái)，腔靜脈濾器置入、導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓清除和血栓抽吸、球囊擴(kuò)張與支架置入術(shù)、超聲消融術(shù)等介入技術(shù)相繼應(yīng)用LEDVT的治療中，均取得了一定的進(jìn)展[2]。本研究評(píng)價(jià)手術(shù)取栓聯(lián)合置管溶栓在LEDVT中的近期及遠(yuǎn)期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2013年1月—2016年2月本院收治的60例LEDVT患者，均符合中央型或混合型DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程均短于7 d, 均為單側(cè)發(fā)病，左下肢病變48例，右下肢病變12例。根據(jù)其治療方式不同，將患者分為觀察組28例(應(yīng)用手術(shù)取栓聯(lián)合置管溶栓進(jìn)行治療)和對(duì)照組32例(應(yīng)用手術(shù)取栓治療)。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、病變類(lèi)型、病變位置等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2組患者入院后均給予臥床休息、抬高患肢、禁止擠壓患肢等一般治療，術(shù)前均給予肝素、華法林進(jìn)行抗凝治療。對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管行下腔靜脈數(shù)字減影血管造影(DSA), 明確下腔靜脈狀況并確定腎靜脈開(kāi)口位置，于腎靜脈開(kāi)口以下1.0～1.5 cm處放置下腔靜脈濾器(IVCF), 而后囑患者取仰臥位，于患側(cè)腹股溝行局部麻醉后做5 cm切口，暴露股總靜脈后全身肝素化，切開(kāi)股總靜脈。對(duì)遠(yuǎn)端深靜脈內(nèi)血栓患者，擠壓小腿及大腿內(nèi)側(cè)使血栓自切口排出，對(duì)于近端深靜脈血栓患者，應(yīng)用取栓管取出血栓，行靜脈造影確認(rèn)血栓是否取盡。術(shù)后經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵注普通肝素100 mg普通肝素(以0.9%氯化鈉稀釋為50 mL), 靜脈滴注尿激酶100萬(wàn)單位, 1次/d, 維持12 d。觀察組患者在對(duì)照組手術(shù)方案基礎(chǔ)上術(shù)中暴露脛后靜脈，在DSA下采用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管側(cè)孔盡可能均位于血栓位置近心端，體外應(yīng)用彈力膠布固定，術(shù)后應(yīng)用尿激酶100萬(wàn)單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注，推注時(shí)間控制在10 min以?xún)?nèi), 100 mg普通肝素以0.9%氯化鈉稀釋為50 mL及低分子右旋糖酐500 mL加血栓通450 mg后持續(xù)泵入，均為1次/d, 連續(xù)用藥5～7 d后拔管。2組患者治療過(guò)程中均酌情給予甘油果糖、七葉皂甙鈉等藥物進(jìn)行輔助治療，均于術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，出院后均根據(jù)患者病情及血栓形成危險(xiǎn)因素指導(dǎo)患者進(jìn)行抗凝治療。

對(duì)2組患者的近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Cooley標(biāo)準(zhǔn)[3], 具體分為治愈、良好、一般、差、截肢或死亡五類(lèi)。以療效為治愈、顯效或一般為臨床有效。對(duì)2組患者進(jìn)行為期1年的術(shù)后隨訪(fǎng)，對(duì)2組患者術(shù)后1年時(shí)的下肢靜脈臨床病因?qū)W解剖病理生理分類(lèi)系統(tǒng)(CEAP)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為C0～C6共7個(gè)級(jí)別，分級(jí)越高表示患者的下肢靜脈功能不全癥狀越重。

2 結(jié) 果

觀察組和對(duì)照組患者的臨床有效率分別為92.9%和71.9%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。除截肢或死亡病例外, 2組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式采用電話(huà)通知來(lái)院復(fù)查或登門(mén)復(fù)查，隨訪(fǎng)日期截至2017年2月28日。在術(shù)后1年，觀察組患者的CEAP臨床分級(jí)分布顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者近期療效的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后1年的CEAP臨床分級(jí)的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)手術(shù)取栓聯(lián)合外周靜脈溶栓的治療方法，應(yīng)用手術(shù)取栓聯(lián)合置管溶栓方式治療LEDVT, 具有更顯著的近期療效和中遠(yuǎn)期療效，這體現(xiàn)了置管溶栓能夠充分發(fā)揮溶栓作用，具有更加良好的溶栓效果。目前，臨床上針對(duì)LEDVT的治療方法尚存在較多的爭(zhēng)議，一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)用抗凝、溶栓治療能夠抑制發(fā)生于血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)、降低血管內(nèi)膜的通透性，從而緩解血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮功能，最終達(dá)到使靜脈再通的效果。由于LEDVT可在急性期并發(fā)PE，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后，因此在近年來(lái)的臨床實(shí)踐中，研究者[4]通過(guò)應(yīng)用IVCF來(lái)降低LEDVT患者的PE發(fā)生率，因此，本研究中2組患者均給予置入IVCF。近年來(lái)王斌等[5]、莊曦等[6]、侯國(guó)峰等[7]的研究均證實(shí)，相對(duì)于應(yīng)用系統(tǒng)溶栓，在置入IVCF的基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)管溶栓，能夠提高臨床療效和手術(shù)成功率，改善靜脈暢通率、下肢周徑差、住院時(shí)間等治療指標(biāo)，并能夠有效降低PE的發(fā)生率。陳千益等[8]還針對(duì)導(dǎo)管溶栓在70歲以上DVT患者中的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，也達(dá)到了較好的應(yīng)用效果和安全性。董嘉堯等[9]在應(yīng)用導(dǎo)管溶栓前后，實(shí)現(xiàn)靜脈再通的DVT患者的血漿D-二聚體、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平會(huì)發(fā)生顯著的變化，可見(jiàn)，導(dǎo)管溶栓治療能夠通過(guò)改善機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)狀態(tài)來(lái)發(fā)揮顯著的溶解血栓作用。劉輝等[10]針對(duì)13篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析研究結(jié)果顯示，相對(duì)于系統(tǒng)溶栓，導(dǎo)管溶栓能夠提高大腿消腫率、小腿消腫率、溶栓率并降低出血并發(fā)癥率、術(shù)后半年的深靜脈血栓形成后遺癥發(fā)生率。

陳國(guó)平等[11]的研究對(duì)比了順行插管和逆行插管在LEDVT治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果證實(shí)了逆行插管并沒(méi)有增加靜脈瓣膜的損傷，與順行插管具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用效果。姜坤等[12]比較了快速注入尿激酶和24 h持續(xù)泵入尿激酶在LEDVT患者置管溶栓中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩種方案在血栓溶解效率、主干血栓清除率、患肢消腫率并無(wú)顯著差異，這提示了不同的尿激酶應(yīng)用方式也不是影響溶栓效果的關(guān)鍵性因素?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究在置管溶栓中應(yīng)用了血栓通注射液，根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，血栓通注射液能顯著提高急性DVT的總有效率，降低血漿CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、FIB及D-二聚體水平，療效優(yōu)于單純低分子肝素+華法林的治療方案[13], 這是本研究選擇加用該種藥物的依據(jù)。

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1672-2353(2017)23-162-02

10.7619/jcmp.201723063

2017-07-03

安徽省阜陽(yáng)市科技廳科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(201-3-40-01)