奚 誠, 丁 蔚, 徐學(xué)忠, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

腸道支架置入后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療梗阻性結(jié)腸癌的療效比較

奚 誠, 丁 蔚, 徐學(xué)忠, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

梗阻性結(jié)腸癌; 結(jié)腸支架; 急診手術(shù)

本研究比較腸道支架置入后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療梗阻性結(jié)腸癌的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2013年1月—2016年12月梗阻性結(jié)腸癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 因腸梗阻入院后行CT檢查診斷為梗阻性結(jié)腸癌; ② 年齡18～70歲; ③ 根據(jù)CT, 腫塊距肛緣大于8 cm且可完整切除。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ② 患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。根據(jù)手術(shù)方式不同，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(行腸道支架后擇期手術(shù))和觀察組(行急診手術(shù))。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會討論通過備案。入選病例事先均取得患者及家屬的知情同意。實(shí)驗(yàn)組與觀察組在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分化及TNM分期上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組: 根據(jù)操作指南，應(yīng)用內(nèi)鏡將結(jié)腸支架置入梗阻腸段，解除梗阻。本研究使用的為自擴(kuò)式鈦鎳合金支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)，不帶膜型，形態(tài)為啞鈴型，中段呈圓柱形，兩端為喇叭開口，直徑18～30 mm, 支架長度以至少超過病變兩端2.0 cm為標(biāo)準(zhǔn)。通過補(bǔ)液改善患者基本狀況，于成功置入支架后第6天行腸道準(zhǔn)備，第7天行結(jié)腸癌根治術(shù), Ⅰ期吻合。

觀察組: 分2期手術(shù)，I期于入院24 h內(nèi)急診手術(shù)，術(shù)中先對腸管進(jìn)行減壓，再行根治性結(jié)腸癌切除，切斷腸管近端造口、遠(yuǎn)端封閉。Ⅱ期于3個(gè)月后經(jīng)腸鏡檢查無異常后，回納腸管。

記錄實(shí)驗(yàn)組支架置入成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況，比較實(shí)驗(yàn)組與觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著短于觀察組，術(shù)中出血量顯著少于觀察組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組支架置入成功率為100%, 未出現(xiàn)出血、穿孔、支架移位及再梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后吻合口瘺1例，切口感染1例，電解質(zhì)紊亂1例，無出血、腹腔感染、肺部感染及敗血癥; 對照組術(shù)后出血3例，吻合口瘺1例，腹腔感染2例，切口感染5例，肺部感染3例，電解質(zhì)紊亂4例，敗血癥3例。實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥例數(shù)較觀察組顯著較少(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后通氣時(shí)間顯著早于觀察組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

結(jié)腸惡性腫瘤伴急性腸梗阻是外科常見疾病。盡管消化內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于大腸癌普查，仍有約1/4的結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀。85%急性結(jié)腸梗阻由結(jié)腸癌引起，且10%～30%的結(jié)腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀。急診手術(shù)由于患者一般全身情況較差、水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備不充分，腸管擴(kuò)張水腫，術(shù)中減壓時(shí)需游離、擠壓腸管，手術(shù)時(shí)間較長，腹部切口較長，導(dǎo)致吻合口瘺、切口及腹腔感染、切口裂開及術(shù)后腸黏連梗阻等并發(fā)癥高[1]。研究[2]顯示，梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)54%, 死亡率高達(dá)12%; 而進(jìn)行嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅33%, 死亡率僅11%。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

與觀察組比較, *P<0.05。

1991年Dohmoto[3]首先利用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)緩解不宜手術(shù)的結(jié)腸癌患者梗阻癥狀。1994年Tejero等[4]報(bào)告2例術(shù)前臨時(shí)使用支架緩解結(jié)腸惡性梗阻。自膨脹型金屬支架已廣泛應(yīng)用于食管、結(jié)腸、膽管、血管等器官的阻塞性疾病。內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)可作為可切除梗阻性結(jié)腸癌的過渡手術(shù)[5]。結(jié)腸支架置入可緩解患者腸梗阻癥狀，并使患者內(nèi)環(huán)境得以改善，同時(shí)為再次手術(shù)治療提供術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，從而使其惡性腫瘤得以根治性切除，并最大程度地減少了術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[6]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后切口、電解質(zhì)紊亂、出血、腹腔感染、肺部感染及敗血癥等并發(fā)癥均較觀察組少。有效的腸道準(zhǔn)備可以減少不必要結(jié)腸造口，顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

結(jié)腸支架置入操作的成功率及臨床有效率在均在90%以上。2004年Sebastian等[7]分析了1 198例結(jié)腸支架置入患者，操作成功率為94%, 臨床有效率為91%。結(jié)腸支架置入術(shù)治療急性結(jié)直腸惡性梗阻常見并發(fā)癥有出血、穿孔、支架移位及再次阻塞。2011年Sagar[8]分析了207例梗阻性結(jié)直腸惡性腫瘤，支架組102例，急診手術(shù)組105例。其中，支架移位發(fā)生率為2.13%, 再梗阻發(fā)生率為2.13%, 支架組及急診手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為39.22%和45.71%, 2組總體的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，支架組及急診手術(shù)組平均失血量分別為50 mL和350 mL。2011年Dayte等[9]收集分析了2 287例結(jié)直腸支架置入術(shù)患者，穿孔率為4.9%, 過渡治療組與姑息性治療組相比，穿孔率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大多數(shù)的腸穿孔(>80%)在支架置入后的30 d內(nèi)發(fā)生。本研究中實(shí)驗(yàn)組支架置入后成功率為100%, 未出現(xiàn)出血、穿孔、支架移位及再次阻塞等并發(fā)癥。

本研究實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間與觀察組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、敗血癥與觀察組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥較觀察組顯著較少(P<0.05)。Ghazal等[10]對60例急性梗阻性結(jié)腸癌統(tǒng)計(jì)分析顯示，結(jié)腸支架后擇期手術(shù)可以顯著較少術(shù)后并發(fā)癥，并加快術(shù)后康復(fù)。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，緩解了腸道水腫，減少術(shù)中出血，同時(shí)縮短術(shù)后麻痹性腸梗阻時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后胃腸道恢復(fù)。

[1] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

[2] Huang X, Lv B, Zhang S, et al. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(3): 584-591.

[3] Dohmoto M. New Method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis[J]. Endosc Dig, 1991, 3: 1507-1512.

[4] Tejero E, Mainar A, Fernandez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37: 1158-1159.

[5] Van Hooft J E, Bemelman W A, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial[J]. Lancet Oncol, 2011, 12(4): 344-352.

[6] Kim E J, Kim Y J. Stents for colorectal obstruction: Past, present, and future[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 842-852.

[7] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99: 2051-2057.

[8] Sagar J. Colorectal stents for the management of malignant colonic obstructions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 9: CD007378.

[9] Datye A, Hersh J. Colonic perforation after stent placement for malignant colorectal obstruction: causes and contributing factors[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2011, 20: 33-140.

[10] Ghazal A H, El-Shazly W G, Bessa SS, et al. Colonic endolumenal stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17(6): 1123-1129.

R 735.3

A

1672-2353(2017)23-151-02

10.7619/jcmp.201723058

2015-07-16