周 懌, 李月月, 黃重發(fā), 朱 清

(解放軍第四五四醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210000)

套扎聯(lián)合高頻電切術治療大腸息肉的療效觀察

周 懌, 李月月, 黃重發(fā), 朱 清

(解放軍第四五四醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210000)

尼龍繩; 高頻電刀; 大腸息肉; 并發(fā)癥

大腸息肉以左半結腸為主，直、乙狀結腸及降結腸約占83%, 內(nèi)鏡下多以腺瘤性息肉為主[1]。根據(jù)息肉性質(zhì)可分為腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發(fā)生密切相關，是癌前期病變，一般稱為腺瘤，后者與癌發(fā)生關系較少，多數(shù)息肉起病隱匿，臨床處理原則是一旦發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除臨床需進行病理學檢查鑒別[2-3]。內(nèi)鏡下高頻電凝切除術是治療大腸息肉的首選方案，但高頻電刀對粗蒂息肉存在出血和穿孔缺點，套扎則無法回收息肉[4]。本研究分析套扎聯(lián)合高頻電刀術治療大腸息肉臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2013年8月—2016年10月本院消化內(nèi)科收治的100例經(jīng)內(nèi)鏡檢出有大腸息肉并擇期行手術切除治療的患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組與觀察組，所有患者均符合大腸息肉高頻電刀切除標準，主訴癥狀包括便秘、腹瀉、便血或黏液液便，息肉直徑≤2.5 cm, 并排除已明確癌變或轉(zhuǎn)移患者。對照組男28例，女22例，年齡25～68歲，平均年齡(46.4±8.7)歲; 息肉部位: 直腸11例，乙狀結腸25例，降結腸10例，橫結腸4例; 息肉直徑<2.5 cm, 平均(2.2±0.6) cm; 單發(fā)息肉28例，多發(fā)22例; 術前病理診斷: 炎性息肉10例，腺瘤性息肉28例，絨毛腺瘤性息肉7例，幼年性息肉5例。觀察組男32例，女18例，年齡23～65歲，平均年齡(48.5±7.3)歲; 息肉部位: 直腸10例，乙狀結腸24例，降結腸12例，橫結腸4例; 息肉直徑<2.5 cm, 平均(2.3±0.5) cm; 單發(fā)息肉30例，多發(fā)20例; 術前病理診斷炎性息肉11例，腺瘤性息肉30例，絨毛腺瘤性息肉5例，幼年性息肉4例。2組患者性別、年齡、息肉部位、息肉直徑、單發(fā)性息肉及病理診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組患者均做好術前常規(guī)準備，包括術前12 h禁食，同時口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道，術前3～4 h常規(guī)口服西甲硅油15 mL并建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，實施麻醉后，常規(guī)置入腸鏡，對照組予以單純高頻電刀切除術，觀察組采用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電刀切除治療。

對照組: 使用德國erbe生產(chǎn)的ERBE VIO 200D高頻電發(fā)生器，檢查出息肉后在退鏡時予以切除。醫(yī)生根據(jù)息肉大小、電切過程及自身經(jīng)驗進行預防出血、穿孔、止血處理，采用高凝電切圈套切除術、電凝電灼術、熱活檢鉗摘除術、活檢鉗咬除術4種方式，對直徑<0.3 cm的小息肉使用氬氣刀燒灼法，直徑0.3～0.6 cm息肉使用高頻電熱活檢鉗術，直徑>0.6 cm的息肉使用高頻熱活檢鉗或圈套器術。醫(yī)生可根據(jù)手術情況使用0.8%正腎素生理鹽水噴灑止血，或使用1∶10 000副腎素生理鹽水黏膜下注射止血、高頻電凝、氬氣燒灼、鈦夾止血等。

觀察組: 使用MAJ-340尼龍繩、Olypus HX-20U尼龍圈套結扎器，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉后，使用內(nèi)鏡鉗道插入尼龍繩推送器，套住息肉根部，保證圈套位置位于根部，逐漸收緊尼龍繩，并持續(xù)3 min左右，直至圈套結扎上部的息肉顏色發(fā)紺，呈缺血狀態(tài)，隨后緩慢釋放尼龍繩圈，再插入高頻電圈套器，在尼龍繩套扎上緣0.5 cm處套住息肉，行高頻電切除。2組切除組織需完全回收至病理檢查科，術后6個月復查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

記錄2組手術前情況，如術中滲血例數(shù)、息肉一次性切除率，并觀察術中出血量、住院時間。術后6個月進行復查，觀察隨訪期間2組創(chuàng)面出血及腹脹、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。治療前后使用腸鏡活檢鉗鉗取病變黏膜組織，進行菌群檢查, EMB(腸桿菌)、EC(腸球菌)、SB(酵母菌)平皿倒置放入37 ℃厭氧培養(yǎng)箱內(nèi), 24 h觀察結果; LBS(乳桿菌)則培養(yǎng)72 h, 根據(jù)菌落特征及涂片染色計算菌落個數(shù)，并以log CFU/g表示。

2 結 果

對照組術中滲血率10.0%, 住院時間(6.5±1.3) d, 觀察組滲血率4.0%, 住院時間(6.7±1.4) d, 組間比較無顯著差異(P>0.05); 對照組息肉一次性切除率76.0%, 低于觀察組92.0%, 術中出血量(15.4±3.5) mL ,高于觀察組(7.6±1.4) mL, 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間，對照組出血率、腹脹率依次為22.0%、43.3%, 均顯著高于觀察組8.0%、16.6% ,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 但2組腸穿孔、復發(fā)率比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后2組EMB、EC、SB較治療前明顯升高, LBS明顯下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組腸道菌群比較 Log CFU/g

與術前比較, *P<0.05。

3 討 論

目前治療胃腸息肉多采用內(nèi)鏡下息肉切除，手術方式眾多，單純機械鉗除法、激光、微波、高頻電凝切、單純尼龍繩套扎術等，且技術均相對成熟，臨床常結合患者經(jīng)濟情況、病情需要及患者志愿選擇最佳手術[5-7]。激光治療是一門較為先進技術，但價格昂貴，在中國難以普及[8]。高頻電凝電切術則是一種相對成熟且運用廣泛的方法，與單純機械鉗除法比較，可有效防止息肉切除時引發(fā)的出血，但針對寬基或粗蒂息肉，在切除時術中、術后出血和穿孔的風險較高[9]; 尼龍繩套扎原理是通過結扎息肉根部滋養(yǎng)血管，導致息肉缺血缺氧而壞死脫落，在后期生長過程中逐漸被瘢痕組織取締，創(chuàng)面愈合，因缺血區(qū)域局限于黏膜及黏膜下層，不會累及肌層，因此術中、術后出血、穿孔概率較小[10-11], 但此方法亦具有不足之處，套扎前需進行活檢，造成活檢處滲血，影響視野，其次，如套扎不充分，可出現(xiàn)套扎圈松脫現(xiàn)象，也無法回收息肉組織，是臨床漏診、手術失敗及遺漏息肉惡性病變的風險所在[12-14]。

術式的選擇對腸道菌群亦可產(chǎn)生一定影響，腸道內(nèi)多種細菌相互共生、相互拮抗共同構成腸道微生態(tài)[15], 臨床將其分為腔菌群和膜菌群，其中膜菌群具有空間占位保護效應，也是腸道定植抗力的重要因素，大腸息肉患者主要表現(xiàn)為EMC、EC、SB略微升高，甚至無明顯變化，這可能是和腸道疾病相關，但手術刺激在一定程度上破壞腸道菌群平衡，因此術式的選擇較為重要[16-17]。作者所在科室經(jīng)過臨床探討，認為尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電刀治療大腸息肉可結合二者手術優(yōu)點，對直徑大、寬基、粗蒂的息肉組織先試行套扎，隨后電凝切除，高頻電刀通過電能轉(zhuǎn)換熱能，切除息肉組織，同時通過燒灼凝固效果迅速達到止血效果，可顯著降低套扎出穿孔、出血等并發(fā)癥，提高臨床療效。魏尉等[18]通過82例結腸巨大息肉患者息肉切除術式進行比較，結果顯示使用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切治療，較單純使用高頻電切除術，可顯著提高息肉一次性切除率，且術后6～12個月隨訪，觀察組復發(fā)率2.5%, 顯著低于對照組23.81%。本研究觀察組復發(fā)率2.0%, 與觀察組6.0%無顯著差異，分析原因可能是樣本數(shù)目小，其次是隨訪時間較為短暫，在一定程度上影響術后復發(fā)率。研究還顯示，2組腸穿孔發(fā)生率及術中滲血、住院時間、腸道菌群比較均無顯著差異，表明兩種術式均有一定可取之處，治療大腸息肉時可有效避免術中滲血發(fā)生，但術后隨訪結果顯示，觀察組術后出血、腹脹發(fā)生率均明顯低于對照組，提示在實行套扎息肉基底部后能避免過多正常腸黏膜細胞被套扎，并且尼龍繩對息肉較粗的滋養(yǎng)血管起到直接阻斷作用，在降低腸穿孔概率同時保證了術中及術后出血量，提高療效[19-20]。

在臨床操作中，醫(yī)師還需注意以下幾點: ① 術前患者腸道需準備充分，必要時術中可予以CO2氣體減輕腸壁持續(xù)性擴張，從而降低術后腹脹、腹痛發(fā)生率; ② 尼龍繩套扎需在息肉基底部0.5 cm處，在觀察息肉顏色發(fā)紺發(fā)紫后才可緩慢放出尼龍繩; ③ 注意圈套器使用力度，避免機械切割; ④ 套扎后應選擇合適的功率，電凝電切交替使用，避免周圍組織灼傷[21]。

[1] 高先春, 劉俊, 任宏宇. 結直腸息肉內(nèi)鏡下篩查及定性診斷進展[J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(4): 472-476.

[2] 王屹然. 無痛內(nèi)鏡下氬氣刀切除胃腸息肉癌變患者的臨床分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2015, 44(9): 982-984.

[3] 陳慕維, 植中敬. 內(nèi)鏡下黏膜切除術治療老年胃腸道息肉的臨床療效觀察[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2016, 22(14): 1538-1540.

[4] 張秋琴, 左艷, 劉懿. 內(nèi)鏡下高頻電凝電切治療胃腸道息肉的臨床效果評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(11): 82-83.

[5] 嚴士玲. 老年患者內(nèi)鏡下胃腸道息肉切除術護理干預對術后并發(fā)癥的影響[J]. 四川醫(yī)學, 2013, 34(1): 176-177.

[6] 陳立敏, 楊國常, 李穎欣, 等. 胃息肉的病理分型及內(nèi)鏡治療效果[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2015, 20(3): 199-201.

[7] 陳珊杰, 陳云云. 胃息肉內(nèi)鏡下鉗夾活檢術與內(nèi)鏡切除術后病理診斷的比較[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(5): 613-615.

[8] 陳朝霞, 段進糧, 黃妙娟, 等. 微波聯(lián)合尼龍繩套扎和高頻電切治療消化道隆起病變的手術配合與護理[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2013, 30(1): 196-197.

[9] 張凌云, 姜永梅, 紀風芝, 等. 大腸息肉結腸鏡下高頻電切除術后處理措施對術后并發(fā)癥的影響[J]. 世界華人消化雜志, 2016, 24(13): 2087-2092.

[10] 馮春, 張旭, 房玉亮, 等. 尼龍繩技術在高頻電切治療結直腸息肉中的應用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(10): 593-595.

[11] 孫慶悅. 無痛胃鏡下高頻電切與皮圈套扎結合治療賁門息肉[J]. 中國醫(yī)刊, 2013, 48(12): 57-58.

[12] 贠雅玲, 劉萍. 內(nèi)鏡下尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切術治療小兒結腸粗蒂息肉[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報, 2016, 38(5): 568-569.

[13] 李琴, 胥明, 鄭萍. 內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療十二指腸間質(zhì)瘤1例[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2015, 20(5): 473-473.

[14] 盛娟, 張華杰, 余福兵, 等. 尼龍繩套扎和金屬止血夾聯(lián)合應用治療消化性潰瘍出血的應用價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(7): 743-745.

[15] 王陸軍, 沈暉, 田所禮. 46例胃腸道腫瘤患者腹腔鏡手術治療的臨床療效[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2016, 1(20): 58-58.

[16] 黃智清, 張誠華, 施建設, 等. 腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持對肝癌切除術后肝損害的影響[J]. 臨床誤診誤治, 2016, 29(2): 92-96.

[17] 李旭穎, 孫濤. 腸道微生態(tài)與腸息肉發(fā)生的相關性探討[J]. 生物技術通訊, 2015, 26(2): 291-293.

[18] 魏尉, 王霆宇, 李智. 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療結腸巨大息肉40例療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2016, 54(13): 92-94.

[19] 屈銀宗, 黃景榮, 余貽漢, 等. 尼龍繩和鈦夾在大腸粗蒂息肉切除過程中的風險評估[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30(6): 413-414.

[20] 張秋琴, 左艷, 劉懿. 內(nèi)鏡下高頻電凝電切治療胃腸道息肉的臨床效果評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(11): 82-83.

[21] 劉天宇, 姚勇, 唐毅, 等. 大腸息肉經(jīng)腸鏡治療的臨床探究[J]. 結直腸肛門外科, 2016, 22(S1): 34-35.

R 574.6

A

1672-2353(2017)23-140-02

10.7619/jcmp.201723053

2017-07-16

江蘇省自然科學基金(BK201002782)

朱清