趙國霞, 徐 娟, 徐福霞

(安徽省第二人民醫(yī)院, 安徽 合肥, 230011)

保留子宮的改良盆底重建術與陰式子宮切除術治療子宮脫垂療效比較

趙國霞, 徐 娟, 徐福霞

(安徽省第二人民醫(yī)院, 安徽 合肥, 230011)

保留子宮; 改良盆底重建術; 陰式子宮切除術; 子宮脫垂; 并發(fā)癥

盆腔器官脫垂為較常見的子宮脫垂，子宮脫垂常發(fā)生于老年婦女，妊娠、分娩、腹壓增高和盆腔手術等是其常見發(fā)病因素[1]。本研究對保留子宮的改良盆底重建術與傳統(tǒng)子宮切除術進行比較，報告如下。

1 資料與方法

將2014年8月—2016年9月本科收治的60例子宮脫垂患者隨機分為30例傳統(tǒng)陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術(傳統(tǒng)組)與30例保留子宮的改良盆底重建術(重建組)。治療過程中重建組有1例患者要求采用傳統(tǒng)手術方式，退出實驗，最終納入29例。30例傳統(tǒng)組患者未經(jīng)過激素替代治療，就診時主要癥狀為外陰腫物脫出、控制不住小便、腰骶部下墜感等。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床特征比較

術前準備：材料準備: 美國巴德公司生產(chǎn)的盆底重建手術器材，包括Aspide組織修補片等?；颊邷蕚? 所有患者術前均行術前常規(guī)實驗室檢查，如凝血功能、血型、感染免疫常規(guī)等; 行常規(guī)婦科檢查、行宮頸宮頸細胞學(TCT)、婦科超聲等排除宮頸惡性病變、子宮占位性病變等婦科其他疾病。重建組患者術前予雌三醇軟膏陰道及宮頸涂抹至少1周1次改善陰道環(huán)境，加陰道黏膜彈性和抗感染能力，利于切口的愈合。所有患者術前常規(guī)禁食禁飲。2組患者均在麻醉下取截石位進行手術，常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管。

重建組采用沿陰道后或后壁各取一縱行切口，鈍性分離膀胱陰道間隙，上推膀胱，暴露恥骨降支; 選取4～6個穿刺點(外陰兩側各2個，第1切口平尿道外口水平兩側4～5 cm上1 cm, 第2切口位于第一切口下2 cm處; 重建后盆底的后部2個切口位于肛門兩側外下方3 cm)穿刺穿刺器，將4根吊帶引出，平鋪好網(wǎng)片，使網(wǎng)片走形于黏膜下，調整固定帶使補片前壁平鋪于膀胱陰道筋膜或陰道后壁，調整好各網(wǎng)片的張力后縫合切口。陰道內放置碘仿紗條2 d[2]。

傳統(tǒng)組于宮頸膀胱溝下緣約0.5 cm環(huán)形切開宮陰道壁1周，鈍性分離陰道前壁直達膀胱底，上推膀胱后暴露反折腹膜，剪開進腹，用同樣的方法分離開陰道后壁進腹，將子宮牽向左側，顯露右骶與主韌帶，分次鉗夾，切斷, 7號絲線縫扎骶、主韌帶; 分離，縫扎子宮血管，同法處理對側，自陰道將子宮往外牽出，分次鉗夾兩側輸卵管近端，卵巢固有韌帶和圓韌帶，切斷、結扎; 取出子宮; 縫合盆腔腹膜; 修剪多余的陰道黏膜; 縫合陰道切口; 消毒后陰道放置碘仿紗條2 d[3]。記錄2組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、導尿管拔除時間、術后住院時間等情況。囑出院后避免性生活3個月，同時保持大便通暢、避免重體力勞動或劇烈咳嗽加重腹壓。隨訪內容: 盆腔器官是否再次脫出(脫出者為復發(fā))、有無腰骶部墜脹感、便秘及尿失禁等情況，術后性生活的滿意度(性交痛、性交不適感等); 婦科檢查觀察手術創(chuàng)面補片侵蝕、脫出、白帶增多、縫線的排異等等。

2 結 果

重建組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、導尿管拔除時間、術后住院時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。2組患者遠期并發(fā)癥比較，重建組尿道癥狀0例，性交痛2例，性交不適感2例，脫垂0例，縫線排斥1例，補片侵蝕3例；傳統(tǒng)組尿道癥狀2例，性交痛1例，性交不適感3例，脫垂7例，縫線排斥2例，補片侵蝕0例。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者圍術期指標比較

與重建組比較, *P<0.05。

3 討 論

盆底功能障礙性疾病有較高的發(fā)病率，多見于中老年患者，超大于50%經(jīng)產(chǎn)婦可出現(xiàn)程度不一的盆腔器官脫垂，主要表現(xiàn)為下腹部墜脹感、臟器外陰脫出等，子宮脫垂為較為常見的一種類型。子宮脫垂原因多樣，如產(chǎn)傷、肥胖、重體力勞動、習慣性便秘、慢性咳嗽等引起高腹壓及絕經(jīng)后異常分泌激素為其易感因素，然目前具體發(fā)病機制尚不明確[4-5]。

陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補是較為常用的術式，主要通過切除脫垂的子宮或部分脫垂的陰道粘膜，利用自身陰道壁修補盆腔，然此種術式未能完全恢復盆腔正常解剖學結構，復發(fā)率高，由于創(chuàng)傷較大，術后往往伴有性交不適感、尿失禁等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量[6-7]。保留子宮的改良盆底重建術借助固定補片提升骶韌帶和肛提肌韌帶使得盆腔臟器恢復正常解剖結構，從而降低復發(fā)率; 從而促使陰道保持正常的解剖學危重避免其他原因如負壓增高再次引起子宮脫垂的現(xiàn)象，降低復發(fā)率[8]。本研究結果顯示，重建組復發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)組。既往研究[9-10]顯示，保留子宮的改良重建術較傳統(tǒng)手術具有出血量少、手術時間短、術中出血量小以及導尿管留置時間短等優(yōu)點，生殖器再次脫出數(shù)量較傳統(tǒng)組明顯減少，這與保留子宮的改良盆底重建術恢復正常盆腔解剖學結構有關，提示保留子宮的改良盆底重建術療效更顯著。

本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)，重建組術后遠期隨訪無便秘、尿頻、尿失禁等尿道癥狀。2例患者于術后3個月陰道壁緊縮感明顯復查，性交時疼痛，婦科常規(guī)檢查時陰道前后壁瘢痕增生處陰道無明顯彈性，隨訪半年后陰道彈性基本恢復。1例患者白帶較以前增多，考慮可能切口處排斥組織縫線可能性較大，拆除縫線后癥狀基本消失。3例(包括1例性交痛患者、1例性交不適感患者)患者術后4個月因小腹部稍墜脹感主訴就診，體檢發(fā)現(xiàn)陰道少量流血和白帶增多，陰道常規(guī)檢查陰道前壁Aspide補片侵蝕，重新修剪補片、并雌三醇軟膏局部涂抹、保持該處清潔衛(wèi)生等，后未發(fā)生感染或補片脫出。2例性交不適感。

綜上所述，保留子宮的改良盆底重建術治療子宮脫垂手術時間短、出血少、住院時間及留置導尿管時間短、術后盆腔臟器脫垂及其他并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠期效果更好。

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R 711.23

A

1672-2353(2017)23-136-02

10.7619/jcmp.201723051

2017-07-02