李全業(yè), 張國培, 仇正鋒, 崔華永, 裴金盛, 朱風偉

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

適應性支持通氣模式在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者中的應用效果

李全業(yè), 張國培, 仇正鋒, 崔華永, 裴金盛, 朱風偉

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

適應性支持通氣; 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期; 呼吸力學參數

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)患者往往處于嚴重缺氧狀態(tài)，在常規(guī)治療無效的情況下，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。機械通氣的目標是在改善氧合的同時，減少呼吸功，提高患者的舒適性，減少呼吸機相關的并發(fā)癥[1]。適應性支持通氣(ASV)是最新的呼吸模式之一，是一個閉環(huán)式壓力控制通氣模式，可以通過呼吸頻率和分鐘通氣量組合，降低患者的呼吸功。本研究比較AECOPD患者行常規(guī)通氣模式(A/C)與ASV模式的安全性和有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院重癥醫(yī)學科2105年1月—2016年12月收住的AECOPD患者30例，男18例，女12例，平均年齡(58.6±10.2)歲，病程(14±5.2)年，慢性阻塞性肺疾病診斷符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》標準[2]。所有患者均經口氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療，機械通氣指征[3]: ①p(O2)≤50 mmHg; ② 二氧化碳分壓持續(xù)升高伴有嚴重酸中毒，且動脈血pH值≤7.20; ③ 嚴重的神志改變; ④ 呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min; ⑤ 氣道分泌物增多，且伴有自主清除障礙; ⑥ 行無創(chuàng)正壓通氣治療失敗。研究過程中出現明顯的生命體征改變、死亡及放棄治療者退出研究。本研究通過院倫理醫(yī)學委員會同意。

1.2 方法

所有入院患者均采用GALILEO呼吸機(Hamilton Medical公司，瑞士)，采用A/C模式通氣24 h, 期間持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，根據鎮(zhèn)靜RASS評分，數值在-2～+1分為適當，并且血流動力學穩(wěn)定。記錄呼吸力學參數: 潮氣量(Vt)、呼吸頻率(R)、峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、呼吸功(WOBvent)、呼氣時間常數(RCexp)。血流動力學參數: 平均動脈壓(MAP)、心率(HR), 橈動脈采集血氣分析指標有pH值、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧合指數[p(O2)/FiO2]。根據ASV設置標準，根據身高計算理想體質量并輸入，設定通氣的支持百分比為100%[即0.1 L/(min·kg)], 呼氣觸發(fā)(ETS)靈敏度為25%, 高壓報警限值設定為40 cmH2O, 與常規(guī)通氣模式設定相同的分鐘通氣量、吸入氧的濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)。30 min后分別記錄與前相同的呼吸力學參數、血流動力學參數和血氣分析指標。

2 結 果

常規(guī)通氣模式與ASV模式比較，相關呼吸力學參數差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。常規(guī)通氣模式與ASV模式比較，相關血流動力學參數及血氣分析結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

慢性阻塞性肺病患者由于氣道阻力增加和肺彈性阻力的下降而出現肺過度充氣狀態(tài)，肺動態(tài)順應性下降，急性加重期時上述呼吸力學指標進一步惡化，氧耗及呼吸負荷顯著增加，而進行機械通氣治療可以改善機體缺氧狀態(tài)[4]。ASV模式[5-6]被認為是一個最佳的通氣模式，在保證分鐘通氣量的同時可獲得符合生理的呼吸模式。

表1 應用不同模式時呼吸力學模式指標比較

與A/C組比較, *P<0.05。

表2 應用不同模式時血流動力學參數及血氣分析指標比較

本研究顯示, ASV模式應用后，與常規(guī)通氣模式比, Vt、RCexp明顯升高，而RR、Ppeak、呼吸功明顯下降，這與國外研究一致[7-8]。這種潮氣量升高、呼吸頻率下降與慢性阻塞性肺病病理生理機制一致，由于慢性阻塞性肺疾病容易出現二氧化碳潴留，通過提高潮氣量，降低呼吸頻率，呼氣時間常數升高，延長呼氣時間，可以有效促進二氧化碳排出，緩解呼吸性酸中毒癥狀，但臨床上過度提高Vt容易導致峰壓升高，進一步導致肺氣壓傷的發(fā)生。ASV模式解決了上述問題，降低了氣道峰壓，患者峰壓下降與流速的改變有關，也與最大限度地保持患者自主呼吸比例有關[9], 從呼吸機生理上可以有效減少氣壓傷發(fā)生[10]。應用ASV模式后，呼吸功明顯降低，減少了氧耗，這一優(yōu)勢讓患者呼吸肌得到充分的休息，使呼吸肌功能恢復，既能減少長期機械通氣對膈肌的損害也有助于維持膈肌充分收縮[11], 促使患者早日康復，又能減少機械通氣時間[12]。

當重癥患者發(fā)生病情變化時，傳統(tǒng)參數設定不能滿足患者需要，導致人機協(xié)調性差，容易導致呼吸機相關的并發(fā)癥及血流動力學改變，但由于ASV模式是通過Otis公式計算出來的目標呼吸頻率和目標潮氣量，與氣道阻力、肺順應性等有關，可以通過反饋機制自動調節(jié)支持水平，增加了舒適性，減少了鎮(zhèn)靜劑的用量，降低增加內源性PEEP的風險。本研究還發(fā)現，盡管呼吸力學監(jiān)測指標有了變化，但血流動力學參數及血氣分析相關監(jiān)測指標比較差異無統(tǒng)計學意義，進一步說明了機械通氣的安全性，能應對病情的動態(tài)變化，減少了呼吸力學參數調整。本研究還發(fā)現患者平臺壓有所增加，而峰壓卻下降，說明氣道阻力下降，這種平臺壓的增加主要與潮氣量增加有關，更多的原因與該類患者肺泡彈性下降有關。

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1672-2353(2017)23-124-02

10.7619/jcmp.201723046

2017-07-01

張國培