溫小琴 黃奎 高明東 劉寅△

(1.天津市天津醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300211；2.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津市心血管病研究所，天津 300051)

介入治療致冠脈內(nèi)皮損傷程度對循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞動員的影響

溫小琴1黃奎2高明東2劉寅2△

(1.天津市天津醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300211；2.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津市心血管病研究所，天津 300051)

目的：觀察經(jīng)皮冠脈介入治療對急性冠脈綜合征患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞(Endothelial progenitor cells，EPC)動員的影響。方法入選2017年1月～2017年4月因急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)入院并行冠脈造影(Coronary angiography，CAG)檢查的患者83例，根據(jù)有無行經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)即置入冠脈支架分為兩組：PCI組患者66例，于冠脈造影后即刻以及球囊擴(kuò)張后第 1、3、5、7、24 h各取外周血2 mL。單純行CAG檢查患者17例作為對照組，于CAG后0、7、24 h以同樣方法各抽取外周血2 mL，所得標(biāo)本由同一實(shí)驗(yàn)員用流式細(xì)胞儀檢測CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量。結(jié)果對照組CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量無明顯變化；PCI組CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量在球囊擴(kuò)張術(shù)后24 h出現(xiàn)升高，較0 h升高61%(43.50±29.59 vs 27.28±13.61，P<0.05)。偏相關(guān)分析顯示CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量變化幅度與PCI術(shù)中冠脈損傷程度顯著相關(guān)(P<0.001)。結(jié)論P(yáng)CI發(fā)起EPC的時間依賴性動員，PCI術(shù)后24 h EPC的最大動員幅度與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)。

循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；急性冠脈綜合征

內(nèi)皮祖細(xì)胞(Endothelial progenitor cells，EPC)存在于外周血，其來源于骨髓中的多種祖細(xì)胞，是一群多相性細(xì)胞，且處于向內(nèi)皮細(xì)胞分化的不同階段。EPC在冠狀動脈內(nèi)皮損傷修復(fù)及心血管疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[1]。局部血管內(nèi)皮損傷時，由骨髓被動員至外周血，并歸巢至局部血管損傷處，參與內(nèi)皮損傷修復(fù)，從而改善局部血流緩解組織缺血狀態(tài)[2,3]。

經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)為目前嚴(yán)重冠心病重要治療手段之一。PCI術(shù)中支架小梁及球囊擴(kuò)張引起冠脈內(nèi)皮損傷及局部撕裂，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、局部炎癥反應(yīng)及新生內(nèi)膜增生。而不良的新生內(nèi)膜增生與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(In-stent restenosis，ISR)及支架血栓(Stent thrombosis，ST)密切相關(guān)。而ISR及ST作為并發(fā)癥嚴(yán)重影響了PCI治療效果及患者預(yù)后。PCI術(shù)中難以避免會損傷冠脈內(nèi)皮，使損傷部位血小板血栓形成，那么提高受損內(nèi)膜再內(nèi)皮化的速度，進(jìn)一步促進(jìn)損傷部位內(nèi)皮細(xì)胞的增生，盡快恢復(fù)內(nèi)膜完整就成了防治ISR及 ST的關(guān)鍵問題。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中血管內(nèi)皮損傷致EPC數(shù)量變化與支架術(shù)后ISR及ST相關(guān)[3]。EPC數(shù)量變化或許可作為PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素之一。

本研究檢測急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)前及術(shù)后早期外周血中EPC數(shù)量變化，觀察其動員曲線，并嘗試研究EPC最大動員幅度與一系列臨床危險因素之間的關(guān)系，特別是EPC最大動員幅度與PCI致內(nèi)皮損傷程度的關(guān)系。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2017年1月～2017年4月因ACS于天津市胸科醫(yī)院住院并行冠脈造影(Coronary angiography，CAG)檢查的患者83例，根據(jù)有無行 PCI治療分為兩組，其中PCI組66例，術(shù)中均行支架置入；對照組17例，單純行CAG檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍35～75歲之間；符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有CAG或PCI指征，且簽署知情同意；手術(shù)過程順利，并且術(shù)后未出現(xiàn)PCI相關(guān)的心肌梗死、急性或亞急性支架血栓形成、死亡及其他相關(guān)并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡35歲以下或者75歲以上；嚴(yán)重高血壓且控制不良(>180/100 mmHg)； 1個月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)史；患有惡性腫瘤或自身免疫性疾??；嚴(yán)重腎功能衰竭(肌酐清除率<30 mg·ml-1)、肝功能異常(ALT>80 IU·L-1)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF<30%)。

83例患者均完成研究及隨訪，該研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)且試驗(yàn)過程獲受試對象的知情同意。

1.2 方法

所有入選患者均按照相關(guān)指南規(guī)范服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、硝酸酯、ACEI/ARB及β受體阻滯劑等藥物。手術(shù)由熟練術(shù)者操作，PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為目測靶病變殘余狹窄小于參考血管直徑20%，靶血管前向血流為心肌梗死溶栓試驗(yàn)(Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級，無PCI相關(guān)并發(fā)癥。PCI組于CAG后0 h，及第1次球囊擴(kuò)張后第1、3、5、7及24 h各取經(jīng)乙二胺四乙酸抗凝的外周血2 mL。對照組于完成造影第0、7、24 h同樣各取外周血2 mL。由同一實(shí)驗(yàn)員雙盲下用流式細(xì)胞儀于20 min內(nèi)檢測CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量。EPC有多種細(xì)胞亞型，本研究僅檢測CD34+/KDR+細(xì)胞亞型，細(xì)胞數(shù)量用每2×105個檢測事件中所含CD34+/KDR+細(xì)胞個數(shù)來表示。EPC定量方法參照已公布的標(biāo)準(zhǔn)及推薦[4-6]。以6個檢測時間點(diǎn)中最大值-最小值表示EPC最大動員幅度。

本研究將支架表面積及球囊擴(kuò)張壓力作為定量內(nèi)皮損傷的參數(shù)，用支架表面積乘以球囊最大擴(kuò)張壓力來表示冠狀動脈內(nèi)皮損傷參數(shù)，假定支架膨脹充分后為圓柱體。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 /

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

除糖尿病比例、冠脈造影特征外，其他臨床相關(guān)因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 患者基線資料比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 EPC數(shù)量變化

觀察至24 h，對照組EPC數(shù)量變化無顯著差異，PCI組CD34+/KDR+細(xì)胞在PCI后7 h保持平穩(wěn)，至24 h出現(xiàn)上調(diào)，較0 h升高61%(43.50±29.59 vs 27.28±13.61，P<0.05)，與對照組24 h相比(43.50±29.59 vs 28.94±14.49，P<0.05)見表2、圖1。

2.3 影響EPC細(xì)胞變化幅度的相關(guān)臨床因素分析

運(yùn)用偏相關(guān)分析評價年齡、體質(zhì)量指數(shù)、白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞比例、高敏C反應(yīng)蛋白、支架表面積、支架最大釋放壓力、血管內(nèi)皮損傷程度(支架表面積×最大釋放壓力)、性別、吸煙史等因素與EPCsCD34+/KDR+最大動員幅度的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD34+/KDR+細(xì)胞最大動員幅度與高敏C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)(P=0.034)；與體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、服用ACEI或ARB呈正相關(guān)(P=0.021, P=0.02, P=0.026)；與血管內(nèi)皮損傷程度(支架表面積×最大釋放壓力)明顯正相關(guān)(P<0.001)，見表3。

表2 EPC數(shù)量變化

注：與同組0 h相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

圖1 PCI組CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量在24 h內(nèi)變化曲線注：CD34+/KDR+細(xì)胞數(shù)量在24 h較基線升高61%(P=0.049)

表3 CD34+/KDR+細(xì)胞最大動員幅度與各自變量的偏相關(guān)系數(shù)

3 討論

CD34+/KDR+細(xì)胞亞型代表成熟的循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞，能夠更積極的被動員至外周血中，或者歸巢至損傷后的局部血管內(nèi)皮處[7]，本研究僅檢測CD34+/KDR+細(xì)胞亞型。EPC被視為體現(xiàn)血管內(nèi)皮功能狀態(tài)及健康程度的替代生物標(biāo)志物[7]。EPC數(shù)量池的減少被認(rèn)為與不良心血管事件、支架內(nèi)新生內(nèi)膜不良增生及血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)[8]。目前關(guān)于循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用的證據(jù)大多來自動物實(shí)驗(yàn)或體外試驗(yàn)研究。我們的研究選取急性冠脈綜合征患者，重點(diǎn)關(guān)注以CD34+/KDR+為表面標(biāo)志EPC亞群，動態(tài)監(jiān)測其在PCI前后24小時內(nèi)變化趨勢，發(fā)現(xiàn)介入治療引起了EPC的時間相關(guān)性動員。并且通過相關(guān)性分析，我們推測介入治療本身所致的內(nèi)皮損傷是EPC的主要動員因素，EPC被動員至血管內(nèi)皮損傷部位可以促進(jìn)局部內(nèi)皮的修復(fù)，從而促進(jìn)支架小梁的內(nèi)膜覆蓋，從而減少ISR及ST的發(fā)生。

Sylvia Otto[9]等運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描術(shù)(Optical coherence tomography，OCT)評價冠脈支架術(shù)后6個月支架內(nèi)斑塊負(fù)荷及其與EPC數(shù)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)EPC數(shù)量與支架內(nèi)斑塊負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了EPC對動脈粥樣硬化疾病的保護(hù)作用。而我們的研究則預(yù)示著這種保護(hù)作用可能在支架術(shù)后24小時內(nèi)即已經(jīng)啟動。Natália António等[10]研究發(fā)現(xiàn)與非糖尿病(Diabetes mellitus，DM)患者相比，DM患者罹患急性心肌梗死時EPC數(shù)量呈下降趨勢，且這種趨勢在DM前期患者身上就已經(jīng)呈現(xiàn)。DM患者介入術(shù)后往往有更高的支架內(nèi)狹窄及支架血栓發(fā)生率，而EPC的缺失或許是機(jī)制之一。研究數(shù)據(jù)體現(xiàn)出CD34+/KDR+細(xì)胞最大動員幅度與吸煙呈正相關(guān)，可能與吸煙會致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)，具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。我們的研究僅檢測了CD34+/KDR+細(xì)胞亞型，未對CD133+/CD34+/KDR+、CD133-/CD34+/KDR+、CD34+及KDR+等EPC亞型進(jìn)行分析；沒有進(jìn)行DM、高脂血癥等亞組的分析，不同的冠心病危險因素對EPC的動員可能會產(chǎn)生不同的影響；僅研究了EPC相對數(shù)量的變化，未能對其功能進(jìn)行研究；沒有針對臨床終點(diǎn)事件進(jìn)行更長時間的隨訪，且樣本量少。關(guān)于PCI引起血管內(nèi)皮損傷與EPC動員的關(guān)系及對ISR及ST發(fā)生的影響尚需更大樣本量及進(jìn)一步的研究。

綜上所述， PCI發(fā)起EPC的時間依賴性動員，PCI術(shù)后24小時EPC的最大動員幅度與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)。EPC被動員至血管內(nèi)皮損傷部位可以促進(jìn)局部內(nèi)皮的修復(fù)，促進(jìn)支架小梁的內(nèi)膜覆蓋，從而可能降低PCI術(shù)后ISR及ST的發(fā)生率。

1 Bakogiannis C, Tousoulis D, Androulakis E, et al. Circulating endothelial progenitor cells as biomarkers for prediction of cardiovascular outcomes[J]. Curr Med Chem, 2012, 19(16): 2597-2604.

2 Kwon O, Miller S, Li N, et al. Bone marrow-derived endothelial progenitor cells and endothelial cells may contribute to endothelial repair in the kidney immediately after ischemia-reperfusion[J]. J Histochem Cytochem, 2010, 58(8): 687-694.

3 Sen S, McDonald SP, Coates PT, et al. Endothelial progenitor cells: novel biomarker and promising cell therapy for cardiovascular disease[J]. Clin Sci (Lond), 2011, 120(7): 263-283.

4 Vasa M, Fichtlscherer S, Aicher A, et al. Number and migratory activity of circulating endothelial progenitor cells inversely correlate with risk factors for coronary artery disease[J]. Circ Res, 2001, 89(1): E1-7.

5 Steiner S, Niessner A, Ziegler S, et al. Endurance training increases the number of endothelial progenitor cells in patients with cardiovascular risk and coronary artery disease[J]. Atherosclerosis, 2005, 181(2): 305-310.

6 Bonello L, Harhouri K, Baumstarck K, et al. Mobilization of CD34+ KDR+ endothelial progenitor cells predicts target lesion revascularization[J]. J Thromb Haemost, 2012, 10(9): 1906-1913.

7 Hill JM, Zalos G, Halcox JP, et al. Circulating endothelial progenitor cells, vascular function, and cardiovascular risk[J]. N Engl J Med, 2003, 348(7): 593-600.

8 Otto S, Nitsche K, Jung C, et al. Determinants of neointimal proliferation and stent coverage after intracoronary therapy with drug-eluting devices in stable coronary artery disease: role of endothelial progenitor cells and interleukin-1 family cytokines[J]. J Invasive Cardiol, 2014, 26(12): 648-653.

9 Otto S, Nitsche K, Jung C, et al. Endothelial progenitor cells and plaque burden in stented coronary artery segments: an optical coherence tomography study six months after elective PCI[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2017, 17(1): 103-104.

10 António N, Fernandes R, Soares A, et al. Reduced levels of circulating endothelial progenitor cells in acute myocardial infarction patients with diabetes or pre-diabetes: accompanying the glycemic continuum[J]. Cardiovasc Diabetol, 2014, 13(2): 101-103.

RelationshipbetweenmobilizationofcirculatingendothelialprogenitorcellsandtimeordegreeofinjuryfromPCIinACS

Wen Xiao-qin1,Huang Kui2, Gao Ming-dong2, Liu Yin2△

(1.Department of Cardiology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211;2.Department of Cardiology, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300051)

Objective： To investigate the influence of coronary artery angioplasty on the recruitment of circulating endothelial progenitor cells (EPC) in acute coronary syndrome (ACS) patients.MethodsRecruit 83 patients who were admitted to the hospital with ACS from January 2017 to April 2017, they were divided into two groups based on the presence of percutaneous coronary intervention (PCI). 66 patients treated by coronary stent were enrolled in the PCI group, 17 patients with single angiography were into the control group. CD34+/KDR+EPC count in blood was measured by flow cytometry just before and at 1, 3,5,7, 24 hour after angioplasty respectively in PCI group, and counted at three time points after angiography in control group.ResultsNo significant change of EPC showed in single angiography group. Compared with baseline level in PCI group, a moderate and delayed increase of EPC CD34+/KDR+ occurred at 24 hour post balloon inflation(43.50±29.59 vs 27.28±13.61, P<0.05). The EPC CD34+/KDR+ change magnitude correlated significantly with global damage index by partial correlation analysis (P<0.001).ConclusionA time-dependent mobilization of EPC might be initiated by PCI; the change magnitude of the main EPC associated especially with endothelial injury degree from PCI in 24 hours.

Circulating endothelial progenitor cell; Percutaneous transluminal coronary intervention; Acute coronary syndrome

溫小琴，醫(yī)師，碩士研究生在讀，主要從事冠心病介入治療及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄防治研究，Email：Beryl_1986@126.com。

△通訊作者：劉寅，男， 教授、主任醫(yī)師，主要從事冠心病、急性心肌梗死介入治療及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、支架血栓的發(fā)生機(jī)制及防治研究，Email：hkuian@126.com。

2017-8-15)