錢 浩

合并心房纖顫的急性冠脈綜合征患者的臨床特征及支架置入術后不同抗栓方案比較

錢 浩

目的探討合并心房纖顫的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者支架置入術后不同抗栓方案的有效性和安全性。方法選擇因ACS入院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)的1674例患者，根據(jù)是否合并心房纖顫分為并發(fā)心房纖顫組(78例)和無心房纖顫組(1596例)進行對比分析；同時在并發(fā)心房纖顫組中選擇置入支架的54例卒中高危 (CHA2DS2-VASc≥2分)患者隨訪1年，根據(jù)是否使用華法林分為華法林組(n=19)及非華法林組(n=35)。統(tǒng)計各組全因死亡、大出血及小出血事件的發(fā)生率。結果并發(fā)心房纖顫組較無心房纖顫組三支病變的比例增高，住院期間全因死亡明顯增加(12.8%vs1.8%,P<0.01)。卒中高?；颊咧?，華法林組質(zhì)子泵抑制藥(PPI)應用比例顯著高于非華法林組(100%vs51.7%，P<0.001)，兩組均無缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、非致死性心肌梗死等事件發(fā)生。華法林組輕微出血發(fā)生率高于非華法林組(21.1%vs2.9%,P=0.028)。結論合并心房纖顫的ACS患者支架置入術后應用6個月三聯(lián)抗栓治療，在積極使用PPI的情況下，可能具有較好的有效性和安全性，但是會增加輕微出血的發(fā)生率。

心房纖顫；急性冠脈綜合征；冠狀動脈支架置入術；抗栓治療；出血

心房纖顫患者缺血性腦卒中及栓塞的風險明顯上升，較正常心律患者增高5～7倍，其相對發(fā)生率為17.5%[1]。因此，預防缺血性卒中的發(fā)生是目前心房纖顫治療的重要組成部分。近年來多項研究表明，心房纖顫患者應用華法林抗栓效果優(yōu)于抗血小板治療(阿司匹林或阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷等)，可顯著降低心房纖顫的腦卒中風險[2]，而出血風險相當。20%～30%的心房纖顫患者同時合并冠心病，其中5%～7%患者需要接受冠狀動脈支架置入術[3]，當上述兩種臨床情況并存時，臨床醫(yī)師及患者需要權衡降低抗栓強度可能帶來的心房纖顫相關栓塞、支架內(nèi)血栓形成等風險，以及提高抗栓強度可能帶來額外出血風險。直到2015年ESC公布的NSTE-ACS指南才正式對于這類心房纖顫合并ACS并行PCI支架治療的患者給出建議，但其推薦證據(jù)級別均為B-C級，尚需要隨機對照研究印證。本研究對于我院心房纖顫合并ACS行PCI置入冠狀動脈支架的患者進行了基線分析及1年的隨訪觀察，探討在指南出臺之前對該類患者的治療策略。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2013-01至2014-12因ACS入院行PCI的患者1674例，根據(jù)是否合并心房纖顫(入院心電圖提示心房纖顫或住院期間心電圖提示新發(fā)心房纖顫)分為并發(fā)心房纖顫組78例和無心房纖顫組1596例。同時，在并發(fā)心房纖顫組中選擇置入支架的卒中高?；颊哌M行隨訪觀察，共納入54例。排除標準：(1)一過性心房纖顫持續(xù)不超過48 h；(2)住院期間死亡；(3)存在活動性出血等抗栓禁忌；(4)超聲心動圖提示明確存在心房血栓；(5)CHA2DS2-VASc評分0～1(男性)/0～2(女性)的卒中低危心房纖顫患者。患者入院原因為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。

1.2 基線評估 通過回顧患者住院病歷獲取基線臨床信息，包括性別、年齡、入院診斷、住院時間、冠狀動脈病變及支架置入情況、基礎疾病、住院期間并發(fā)癥、住院期間死亡、心房纖顫類型、CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評分、抗栓藥物、聯(lián)合PPI應用情況等。納入隨訪的54例中除2例因既往出血病史而單獨使用氯吡格雷外，其他患者均使用雙聯(lián)抗血小板治療，根據(jù)治療中是否聯(lián)合華法林分為華法林組(n=19)及非華法林組(n=35)。

1.3 隨訪 通過門診及電話隨訪記錄患者出院后的用藥情況，記錄臨床事件以對比兩組治療方案的有效性及安全性。有效性通過缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)、非致死性心肌梗死及全因死亡來評估。缺血性腦卒中定義為新發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)超過24 h，有影像學證據(jù)支持并除外顱內(nèi)出血；TIA定義為24 h內(nèi)自行緩解的新發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙。ST根據(jù)ARC定義歸為3類：明確的ST、可能性較大的ST和有可能的ST[4]。安全性主要通過出血來評估，根據(jù)TIMI出血分級標準分為大出血、小出血和輕微出血。隨訪時間為1年。

2 結 果

2.1 并發(fā)心房纖顫組與無心房纖顫組患者臨床特點及住院期間預后比較 并發(fā)心房纖顫組與無心房纖顫組比較，男性比例較低，年齡、糖尿病及高血壓的發(fā)病率和非吸煙者的比例均較大，三支病變的比例增高，住院期間全因死亡明顯增加，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

表1 兩組PCI患者臨床特點及住院期間預后比較 (n；%)

2.2 納入隨訪的兩組患者臨床特點及預后比較 兩組之間在性別、年齡、基礎疾病、病變血管數(shù)量、置入支架數(shù)量、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED出血風險評分方面均無統(tǒng)計學差異。與非華法林組比較，華法林組患者中持續(xù)性心房纖顫的比例較高、住院時間延長、應用PPI的比例較高，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。非華法林組中16例未使用華法林的原因，在出院記錄中記載，其中10例是因無條件規(guī)律監(jiān)測INR水平，6例是因患者及家屬顧及出血風險。

1年隨訪過程中，華法林組患者監(jiān)測INR波動于1.8～2.7，大部分在6個月左右停用1個抗血小板藥物，保留華法林+1個抗血小板藥物維持至1年，其中1例因既往眼底出血病史基線僅加用華法林+氯吡格雷；而非華法林組患者中1例因既往消化道潰瘍出血史及高齡(83歲)基線僅加用氯吡格雷，1例在PCI術后7個月因蛛網(wǎng)膜下腔出血去世，其余患者均堅持雙聯(lián)抗血小板治療至1年。兩組均未出現(xiàn)缺血性腦卒中/TIA及心肌梗死事件。華法林組患者未出現(xiàn)顱內(nèi)出血，非華法林組1例(2.9%)因蛛網(wǎng)膜下腔出血去世，兩組之間無統(tǒng)計學差異。華法林組4例(21.1%)，非華法林組1例(2.9%)出現(xiàn)反復皮膚瘀斑，無其他部位出血表現(xiàn)，監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定，未予特殊處理；華法林組輕微出血發(fā)生率高于非華法林組(P=0.028)。

表2 納入隨訪觀察的兩組患者基線評估資料比較

注：AF.心房纖顫，PPI.質(zhì)子泵抑制藥

3 討 論

既往研究表明，心房纖顫是冠心病的獨立危險因素，并發(fā)心房纖顫的冠心病患者病死率明顯增高[4]。筆者研究表明，雖然同樣發(fā)現(xiàn)并發(fā)心房纖顫組的患者全因死亡發(fā)生率高于無心房纖顫組，但在再發(fā)心肌梗死方面兩組并無差異，并且未能證實心房纖顫為住院期間死亡的獨立危險因素。主要與病例數(shù)量不足有關。

本研究入選患者的治療指南采用2012年的ACCP抗栓治療指南，但其證據(jù)級別多為回顧性研究及專家意見。近年多項研究均發(fā)現(xiàn)相對于雙聯(lián)抗血小板方案，三聯(lián)抗栓方案并沒有更好地降低缺血事件的發(fā)生，反而明顯增加了出血風險[5]。因此，2015年ESC NSTE-ACS指南綜合考慮了出血和卒中/栓塞兩方面的因素給出了治療建議，但進一步證據(jù)支持還有待目前進行中的MUSICA-2、AVIATOR 2等試驗的結果。

在本研究中，所得出的部分結論與既往研究不完全相同，如腦卒中、支架內(nèi)血栓等事件為0，出血事件兩組間無統(tǒng)計學差異等；導致該情況的主要問題是樣本量偏小，總體的事件發(fā)生率較低。此外，本研究發(fā)現(xiàn)接受三聯(lián)抗栓治療的比例較國外研究要明顯偏低。在非華法林組的35例患者(占總隨訪人數(shù)的64.8%)并未接受華法林治療，其中部分限制因素在于INR監(jiān)測的困難(28.6%)和患者自身的顧慮(17.1%)，而非臨床醫(yī)師規(guī)避風險。為了避免由于監(jiān)測困難而導致的華法林應用障礙，研究者們逐漸將目光轉(zhuǎn)向新型的口服抗凝藥，如達比加群、利伐沙班等，既往研究已經(jīng)證實這些藥物在心房纖顫患者應用中，出血風險要低于華法林，而預防卒中/栓塞的作用并不劣于華法林[6]。然而，在PCI及ACS的研究表明，這些新型的口服抗凝藥物卻可能帶來更高的出血風險[7,8]。因此，對于新型口服抗凝藥物在這類患者中的應用可能還有待正在進行中的PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI等研究來尋找合適的方案及劑量。

對比最新的指南，本研究中華法林組的抗栓方案選擇并未足夠重視出血風險的評估，對于12例(63.2%)出血高危者(HAS-BLED評分≥3分)同樣給予了接近6個月的三聯(lián)抗栓治療。對比既往研究中最常見的消化道出血事件，三聯(lián)抗栓治療組發(fā)生率為1.8%～2.5%[9]，而本研究中華法林組并未出現(xiàn)消化道出血事件，這一點主要還是考慮與樣本量偏小相關。同時，另一方面也可能與該組患者PPI的高應用率有關。因此2008年ACC/ACG/AHA專家共識文件建議對接受DAPT或者需要聯(lián)合抗血小板及抗凝治療的患者應用PPI預防胃腸道出血。

綜上所述，并發(fā)心房纖顫的ACS患者住院期間病死率明顯增高，對于該組患者PCI置入支架后抗栓方案的選擇應充分評估其栓塞和出血風險。本研究采用的支架置入術后縮短至半年的三聯(lián)抗栓治療方案，在積極使用PPI的情況下，可能具有較好的有效性和安全性，但是會增加輕微出血的發(fā)生率。

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Clinicalmanifestationsofacutecoronarysyndromepatientscombinedwithatrialfibrillationandcomparisonofdifferentantithrombotictherapiesaftercoronarystentimplantation

QIAN Hao.

Department of Internal Medicine, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of different antithrombotic therapies in patients after coronary stent implantation through follow-up.MethodsThe cross-sectional observation study enrolled 1674 ACS patients who had undergone PCI in our hospital. According complications with (n=78) or without (n=1596) atrial fibrillation, these patients were divided into two groups and their clinical manifestations were compared. We followed up 54 patients with CHA2DS2-VASc≥2 in the group combined with atrial fibrillation for one year. According to the antithrombotic regimens, these patients were divided into warfarin group(n=19) or non-warfarin group(n=35). SPSS 19.0 was used for statistical analysis.ResultsThe rate of triple vessel lesion was higher in the group combined with atrial fibrillation, and the incidence of death during the in-hospital period(12.8%vs1.8%,P<0.001) was significantly higher than in the group without atrial fibrillation. During the follow-up, significantly more proton pump inhibitors (PPIs) were used in warfarin group than in non-warfarin group (100%vs51.7%,P<0.001). The incidence of minimal bleeding in warfarin group was higher than in non-warfarin group (21.1%vs2.9%,P=0.028).ConclusionsTriple antithrombotic therapy is recommended for patients with ACS after coronary stent implantation. Proper use of PPI may achieve good efficacy and safety.

atrial fibrillation；acute coronary syndrome；coronary stent implantation；antithrombotic therapy；bleeding

錢 浩，博士，醫(yī)師。

100730，中國醫(yī)學科學院&北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科

R541.4

(2017-08-20收稿 2017-10-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)