董爽 邵杰 楊柳 李杰 王詩語

婦幼保健

社區(qū)首診妊娠高危因素現(xiàn)狀分析

董爽 邵杰 楊柳 李杰 王詩語

目的 對孕婦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初診時篩出妊娠高危因素進(jìn)行分析，找出不足之處進(jìn)行改進(jìn)，減少孕產(chǎn)婦死亡率和圍生兒死亡率；方法 根據(jù)沈陽市高危妊娠篩查與管理的要求，回顧性分析2016年7月—2017年6月沈陽市內(nèi)十三個區(qū)縣的高危妊娠發(fā)生情況，按照城市行政劃分，對城市與農(nóng)村高危因素分別進(jìn)行分析；結(jié)果 沈陽市的高危妊娠檢出率為43.36%，城市檢出率高于農(nóng)村，前六位高危妊娠因素分別為分娩年齡≥35歲、異常孕產(chǎn)史、固定因素、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、乙肝表面抗原陽性，且伴隨著二胎政策的開放，分娩年齡≥35歲、異常孕產(chǎn)史的檢出隨著時間的推移逐漸增多；血液系統(tǒng)疾病、固定因素、糖尿病以及乙肝表面抗原陽性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，城市中孕婦發(fā)生血液系統(tǒng)疾病要少于農(nóng)村孕婦，但固定因素、患糖尿病以及乙肝表面抗原陽性都是農(nóng)村多于城市。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)生仍需加強孕早期高危因素識別，做好系統(tǒng)管理的隨訪與治療工作，以減少孕產(chǎn)婦合并癥，共同保護(hù)母兒的健康。

妊娠；高危因素；管理

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立孕產(chǎn)婦保健手冊，是女性在確診妊娠后要面臨的第一關(guān)。所以在首次孕檢中社區(qū)醫(yī)生及時對妊娠高危因素進(jìn)行識別，通過規(guī)范的診療來拯救孕產(chǎn)婦的生命，是減少孕產(chǎn)婦死亡的一項重要措施。在妊娠管理中，高危妊娠的管理還直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦和圍生兒的死亡率[1]?，F(xiàn)將2016年7月開始1年時間內(nèi)的沈陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計的城區(qū)及郊區(qū)首次孕檢時的高危妊娠情況進(jìn)行調(diào)查，找出不足之處，以期為婦幼保健資源調(diào)整方向提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究對象為到沈陽市各區(qū)(和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)、鐵西區(qū)、渾南區(qū)、沈北新區(qū)、于洪區(qū)、蘇家屯區(qū))和農(nóng)村(遼中區(qū)、康平縣、法庫縣、新民市)內(nèi)各社區(qū)建立孕產(chǎn)婦保健手冊的孕婦共65 433例。資料來源于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)婦保醫(yī)生填寫的《沈陽市高危妊娠統(tǒng)計表》，由區(qū)、市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總。

1.2 方法 回顧性研究2016年7月—2017年6月沈陽市內(nèi)十三個區(qū)縣的高危妊娠發(fā)生情況，按照城市行政劃分，對城市與農(nóng)村高危因素分別進(jìn)行分析。根據(jù)沈陽市高危妊娠篩查與管理的要求，確定高危因素。社區(qū)醫(yī)生在按照規(guī)定完成對研究對象的首次產(chǎn)前檢查時，填寫首診產(chǎn)前檢查單，對照遼寧省高危妊娠篩查及分級管理原則，進(jìn)行首次孕婦健康狀況評估，發(fā)現(xiàn)高危孕婦并進(jìn)行統(tǒng)計。自2016年7月—2017年6月，每3個月為一階段，按季度報表。

1.3 統(tǒng)計分析 采用率、構(gòu)成比分別描述高危妊娠檢出率及高危因素的分布情況，使用χ2檢驗比較城市與農(nóng)村妊娠高危因素發(fā)生的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 沈陽市高危因素發(fā)生率 對沈陽市內(nèi)9區(qū)及4縣的高危因素進(jìn)行分析，自開始研究的12個月內(nèi)，共有孕婦65 433名，其中城市孕婦55 580名，檢出高危因素者24 515名，農(nóng)村孕婦9 853名，檢出高危妊娠者3 863名。城市高危妊娠檢出率為44.1%，農(nóng)村為39.2%，全市的高危妊娠檢出率為43.36%。見表1。

2.2 沈陽市高危妊娠因素前六順位變化趨勢及構(gòu)成比 在研究范圍內(nèi)，沈陽市前六位高危妊娠因素及構(gòu)成比分別為分娩年齡≥35歲(24.79%)、異常孕產(chǎn)史(22.95%)、固定因素(11.02%)、糖尿病(10.17%)、血液系統(tǒng)疾病(8.25%)、乙肝表面抗原陽性(3.84%)。其中，分娩年齡＞35歲、異常孕產(chǎn)史和固定因素在開始檢測的一年中呈逐季度升高趨勢，血液系統(tǒng)疾病呈遞減趨勢。異常孕產(chǎn)史中流產(chǎn)次數(shù)≥2次占的比例最高，血液系統(tǒng)疾病中貧血占的比例最高，固定因素中體重指數(shù)≥28 kg/m2占的比例最高。見圖1。

2.3 城市與農(nóng)村高危因素相關(guān)性分析 在前六位妊娠高危因素中，分娩年齡≥35歲、異常孕產(chǎn)史發(fā)生的城鄉(xiāng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血液系統(tǒng)疾病、固定因素、糖尿病以及乙肝表面抗原陽性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，OR值分別為0.784(95%CI：0.705～0.872)、2.708(95%CI：2.34～3.135)、2.639(95%CI：2.28～30.55)、1.477(95%CI：1.181～1.71)，城市中孕婦發(fā)生血液系統(tǒng)疾病要少于農(nóng)村孕婦，但固定因素、患糖尿病以及乙肝表面抗原陽性都是農(nóng)村多于城市。見表2。

3 討論

3.1 增加孕早期高危因素識別，做好隨訪與治療工作 高危因素在國內(nèi)其他城市報道的發(fā)生率為22.51%～46.88%[2-5]。本研究發(fā)現(xiàn)沈陽市的高危妊娠發(fā)生率為43.36%，位于較高發(fā)生水平，可能是由于2016年，遼寧省調(diào)整了二胎政策，生育需求增加，在婦幼健康與保健資源面臨新的挑戰(zhàn)情況下，為提高全省危重孕產(chǎn)婦救治水平與轉(zhuǎn)運速度，出臺了《遼寧省高危妊娠篩查與管理常規(guī)(2016版)》，沈陽市衛(wèi)生與計劃生育委員會結(jié)合本市實際，出臺了《沈陽市高危妊娠篩查與管理常規(guī)(2016版)》，對全市有妊娠風(fēng)險的孕產(chǎn)婦進(jìn)行專案管理，以期提高對疾病的早期識別與治療。該常規(guī)棄用了之前的高危妊娠評分，下發(fā)了新的高危妊娠管理分類原則，分類更細(xì)、更專業(yè)；對有高危因素的孕婦，分類轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或高危妊娠診治中心進(jìn)行保健管理。采取多種政策加強高危妊娠的監(jiān)督，以提高高危妊娠檢出率，期待降低產(chǎn)時高危因素發(fā)生導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。

3.2 沈陽市前六位高危妊娠因素排序及原因分析

3.2.1 分娩年齡≥35歲 在研究范圍內(nèi)沈陽市前六位高危妊娠因素中，分娩年齡≥35歲和異常孕產(chǎn)史在四個季度內(nèi)呈明顯的上升趨勢。這也從側(cè)面說明了自從二胎政策放開以來，高齡孕婦選擇再生育的意愿有所上升。因此，對于高齡孕婦選擇再生育的孕前評估和圍產(chǎn)期保健工作非常重要。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，并檢出妊娠合并癥和并發(fā)癥并及時轉(zhuǎn)診進(jìn)行干預(yù)，期待改變?nèi)焉锝Y(jié)局[6]。

3.2.2 異常孕產(chǎn)史 異常孕產(chǎn)史排在本次調(diào)查中高危因素的第二位，其中比例最高的是流產(chǎn)(自然、人工)≥2次，有流產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時的焦慮情緒要明顯高于無流產(chǎn)史的孕婦，且早產(chǎn)、胎膜早破等合并癥的發(fā)生率也要高。異常孕產(chǎn)史比例高與目前社會大環(huán)境的發(fā)展是不能脫離干系的，我們?nèi)孕杓哟蟊茉兄R等健康教育的宣傳力度，使女性認(rèn)識到流產(chǎn)的危害性，尤其是在各類高校、職業(yè)技術(shù)學(xué)校中，從源頭上讓女性主動預(yù)防意外妊娠。

3.2.3 固定因素 固定因素包括身高＜145 cm、文盲或半文盲、孕12周前體重指數(shù)＜18.5 kg/m2或≥28 kg/m2，以及每周體重增加＞0.5 kg或孕期增加＞15 kg。在首次孕檢的固定因素調(diào)查中，孕12周前體重指數(shù)≥28 kg/m2比例最高，孕前及孕期飲食節(jié)構(gòu)失衡、營養(yǎng)過剩、缺少運動都是導(dǎo)致肥胖的原因，孕期肥胖或孕期體重增加過多，獲得妊娠期糖尿病、妊娠高血壓疾病、胎膜早破等疾病的風(fēng)險都增加[7]。早期將肥胖孕婦識別出來進(jìn)行系統(tǒng)管理，進(jìn)行預(yù)防性保健，在妊娠期間進(jìn)行體重控制，確保體重在合理范圍內(nèi)增長，降低母兒并發(fā)癥。

3.2.4 糖尿病 對妊娠期糖尿病與糖尿病合并妊娠的孕婦，進(jìn)行合理的飲食運動指導(dǎo)，合理控制體重。必要時用胰島素，將血糖控制在合理范圍，以減少出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥、妊娠合并癥以及對胎兒的影響。

3.2.5 血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病主要包括缺鐵性貧血、免疫性血小板減少癥、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等，其中缺鐵性貧血占大多數(shù)，且農(nóng)村患病的比例多于城市，這與2012年沈陽市一次妊娠期貧血的流行病學(xué)調(diào)查相一致[8]。孕期由于免疫狀態(tài)激素水平都有變化，有些血液疾病可能會在發(fā)現(xiàn)妊娠后首次出現(xiàn)，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)疾病，早期診斷并干預(yù)，這對母兒預(yù)后都有重要意義。

3.2.6 乙肝表面抗原陽性 在孕早期進(jìn)行乙肝表面抗原檢測，發(fā)現(xiàn)陽性后可轉(zhuǎn)診到上級單位進(jìn)行乙肝病毒載量的檢測，如高于標(biāo)準(zhǔn)要接受相應(yīng)的干預(yù)，保護(hù)孕婦肝功能，以減少妊娠合并癥的發(fā)生；對所有乙肝表面抗原陽性孕婦所分娩的新生兒，在出生后24 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白100 IU，并按照新生兒乙肝疫苗免疫程序完成3劑次乙肝疫苗接種，可有效減少乙肝的垂直傳播。

圖1 沈陽市前6位高危妊娠因素季度變化趨勢圖

表1 沈陽市2016年7月—2017年6月社區(qū)高危因素檢出率(%)

表2 城市與農(nóng)村孕婦高危妊娠篩查相關(guān)性分析

3.3 沈陽市高危妊娠篩查之路仍然任重而道遠(yuǎn) 盡管此次沈陽市的高危妊娠篩查檢出率較高，但數(shù)據(jù)顯示，在2013年沈陽市的一項妊娠糖尿病的調(diào)查中，沈陽市的發(fā)病率為16.8%[9]，但本研究中對糖尿病的檢出不只包括妊娠糖尿病，還有糖尿病合并妊娠，但文中糖尿病的檢出率即使較高的城市中也只有5.02%，不盡人意的地方還有很多，所以社區(qū)醫(yī)生仍需加強對孕婦高危妊娠的檢出，在首診時仍需盡可能地將高危因素檢出，以減少孕產(chǎn)婦合并癥，共同保護(hù)母兒的健康。

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110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院

R17

A

1672-7185(2017)12-0030-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.015

遼寧省沈陽市衛(wèi)計委科研項目，項目編號：沈衛(wèi)辦[2016]688號

2017-08-10)