梁艷彩 崔健 楊旭 李春敏 付俊英 申彥雅 王超 繩宇*

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100730；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；4.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035；5.北京大學(xué)國際醫(yī)院護(hù)理部，北京 102206）

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的推進(jìn)，臨床對于圍手術(shù)期的管理日趨規(guī)范，骨科關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域已經(jīng)形成臨床專家共識[1]。近年基于ERAS 理念提出的術(shù)前預(yù)康復(fù)（prehabilitation）理念得到快速發(fā)展，增加了術(shù)前優(yōu)化的廣度[2]。預(yù)康復(fù)即術(shù)前康復(fù)，是指術(shù)前增強(qiáng)個體的功能儲備，提高機(jī)體的基線水平，使機(jī)體能夠承受隨之而來的手術(shù)應(yīng)激過程的一種干預(yù)方式[3]。主要從運(yùn)動、營養(yǎng)、心理三個維度進(jìn)行，其中運(yùn)動干預(yù)為核心[4]。近些年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）快速發(fā)展[5]，TKA術(shù)前預(yù)康復(fù)已經(jīng)得到廣泛關(guān)注[6]，國外已經(jīng)形成術(shù)前預(yù)康復(fù)指南[7]。本研究對北京市多家醫(yī)院TKA手術(shù)患者實(shí)施預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析影響TKA手術(shù)患者預(yù)康復(fù)實(shí)施的相關(guān)因素，以期提高預(yù)康復(fù)知曉率和實(shí)施率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②確診為骨關(guān)節(jié)炎；③初次行TKA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他關(guān)節(jié)疾病影響關(guān)節(jié)功能鍛煉者；②患有神經(jīng)肌肉型疾病病史；③無法完成調(diào)查問卷或者填寫問卷不全者。

本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

采用便利取樣法，對北京協(xié)和醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京大學(xué)國際醫(yī)院2021年4月1日至5月31日110 例住院擇期行TKA 的患者入院當(dāng)日進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷110 例患者110 份，收回有效問卷105例患者105份，有效率為95.5%。105例患者中，男16 例（15.2%），女89 例（84.8%），年齡51～85歲，平均年齡（67.4±7.1）歲，其中64例患者文化程度為初中以下，22例為高中及中專，19例為大專及以上；58例患者家庭人均月收入在5000元以下，43例為5000～10 000元，僅4例在10 000元以上。56例患病年限≥10年；52例癥狀累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。

1.3 調(diào)查問卷

使用自主設(shè)計(jì)TKA手術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容包括：①患者一般資料，包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、主要照顧者；②患者疾病相關(guān)信息，包括患病年限、受累膝關(guān)節(jié)；③預(yù)康復(fù)現(xiàn)況，包括預(yù)康復(fù)知曉情況、信息獲取途徑、預(yù)康復(fù)實(shí)施情況及影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用多因素logistic回歸分析法分析TKA手術(shù)患者預(yù)康復(fù)實(shí)施的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA手術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀

105例患者中，40例（38.1%）患者不了解術(shù)前預(yù)康復(fù)且未實(shí)施預(yù)康復(fù)；65 例（61.9%）患者了解術(shù)前預(yù)康復(fù)，其中41 例（63.0%）通過醫(yī)護(hù)人員了解預(yù)康復(fù)，14 例（26.6%）通過網(wǎng)絡(luò)媒體，10 例（15.4%）通過病友獲得相關(guān)信息。在了解預(yù)康復(fù)的65 例患者中，有32 例（49.3%）亦未實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)，33 例（50.7%）實(shí)施了術(shù)前預(yù)康復(fù)。實(shí)施預(yù)康復(fù)患者中，30例（90.9%）患者居家實(shí)施預(yù)康復(fù)，3例（9.1%）患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)康復(fù)。

2.2 TKA手術(shù)患者預(yù)康復(fù)實(shí)施的影響因素

實(shí)施預(yù)康復(fù)的33例患者均知曉術(shù)前預(yù)康復(fù)，但術(shù)前未實(shí)施預(yù)康復(fù)的72 例患者中僅44.4%（32/72）的患者知曉術(shù)前預(yù)康復(fù)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.615，P＜0.001）。

實(shí)施預(yù)康復(fù)TKA手術(shù)患者病程≥10年、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累的比例高于未實(shí)施預(yù)康復(fù)TKA患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），而兩組患者年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、主要照顧者等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程≥10年、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累是增加TKA患者實(shí)施預(yù)康復(fù)的獨(dú)立因素（P＜0.05），具體見表2。

表1 知曉且實(shí)施預(yù)康復(fù)與知曉但未實(shí)施預(yù)康復(fù)TKA手術(shù)患者的一般資料比較

表2 TKA手術(shù)患者預(yù)康復(fù)實(shí)施影響因素的logitics回歸分析結(jié)果

3 討論

預(yù)康復(fù)對TKA手術(shù)患者術(shù)后早日康復(fù)有重要的促進(jìn)作用[8]，術(shù)前運(yùn)動預(yù)康復(fù)可以提高患者的膝關(guān)節(jié)周圍肌力水平[9]，減輕患者疼痛癥狀[10]，提高膝關(guān)節(jié)功能[11]，加速術(shù)后康復(fù)等[12]。目前國外已經(jīng)推出了術(shù)前預(yù)康復(fù)指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐[7]，近些年預(yù)康復(fù)的理念在國內(nèi)也得到專家的推崇[13]，但是國內(nèi)TKA術(shù)前預(yù)康復(fù)沒有統(tǒng)一的規(guī)范[14]，臨床實(shí)踐中仍存在一定的滯后和障礙[11]。本研究多中心橫斷面調(diào)研結(jié)果顯示，北京地區(qū)三級綜合醫(yī)院TKA手術(shù)患者預(yù)康復(fù)實(shí)施過程中，僅有61.9%的患者知曉預(yù)康復(fù)，僅有31.4%的患者術(shù)前實(shí)施了預(yù)康復(fù)，比例相對較低，這意味著預(yù)康復(fù)在中國的推廣實(shí)踐還需要更多的努力。同時(shí)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、護(hù)士是目前患者了解預(yù)康復(fù)的主要渠道，患者主動獲得或者可以自主獲得的信息較少，說明醫(yī)護(hù)人員在推動預(yù)康復(fù)方面承擔(dān)重要角色，另一方面也提示應(yīng)加大預(yù)康復(fù)理念的宣傳力度，通過其他途徑進(jìn)行科普宣傳。

知-信-行理論一直被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、教育等多個領(lǐng)域，該理論包括知識、態(tài)度和行為三個要素，個體行為改變分為三個連續(xù)的過程，即獲取知識、樹立信念和產(chǎn)生行為[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前未實(shí)施預(yù)康復(fù)的72 例患者中55.6%的患者不知曉術(shù)前預(yù)康復(fù)。預(yù)康復(fù)的知曉率與預(yù)康復(fù)行為存在一定的相關(guān)性，這提示預(yù)康復(fù)相關(guān)知識的了解是實(shí)施預(yù)康復(fù)的必要前提，這與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致[16]。推動預(yù)康復(fù)的行為，需要首先大力推廣預(yù)康復(fù)相關(guān)知識的宣傳，提高預(yù)康復(fù)的人群知曉度。

TKA 術(shù)前運(yùn)動預(yù)康復(fù)方法相對簡單、易于掌握、可嘗試通過媒體等多種方式進(jìn)行科普。本研究結(jié)果顯示，知曉預(yù)康復(fù)的患者中50.7%的患者實(shí)施了術(shù)前預(yù)康復(fù)，這與目前關(guān)節(jié)疾病越來越多的科普教育有一定的關(guān)系。也說明廣泛科普教育可以快速使更多人群獲得預(yù)康復(fù)知識，從而獲益。26.6%的患者可通過網(wǎng)絡(luò)媒體方式獲取，說明隨著信息化的普及，電子傳媒在老年患者信息獲取中也起著重要作用，老年患者對于電子化信息的接受程度日益提高，但目前現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)媒體內(nèi)容相對較為單一，多采用文字表述方式[17]，老年患者不易理解。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)康復(fù)的主要地點(diǎn)是家，即居家預(yù)康復(fù)是目前國內(nèi)TKA術(shù)前主要的預(yù)康復(fù)模式。這與國外研究不同，國外主要是在康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行[3]。這可能與國內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏及患者術(shù)前住院時(shí)間短有關(guān)。鑒于預(yù)康復(fù)的開展主要基于居家模式，可盡快開發(fā)和充分利用互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢，推出更多可視化、互動性強(qiáng)、專業(yè)化的學(xué)習(xí)產(chǎn)品，供患者居家學(xué)習(xí)參考，這將成為推動預(yù)康復(fù)在國內(nèi)TKA手術(shù)患者中廣泛深入地開展的重要舉措。

知曉預(yù)康復(fù)是預(yù)康復(fù)行為發(fā)生的必要條件，但并不是充分條件。本研究中，在知曉術(shù)前預(yù)康復(fù)的65 例患者中，只有33 例（50.7%）患者術(shù)前實(shí)施了預(yù)康復(fù)，這提示還有其他因素影響著患者行為的發(fā)生。與未實(shí)施預(yù)康復(fù)組相比，實(shí)施預(yù)康復(fù)組有10年及以上病程和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累的患者比例相對較高。多因素logistic 回歸分析顯示，病程≥10 年和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累可顯著增加患者實(shí)施預(yù)康復(fù)的概率。分析可能的原因，病程長往往提示患者病情相對更重，一方面，病情重的患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響[18]，迫切希望圍手術(shù)期治療能夠改善生活質(zhì)量[19]，自我主觀能動性更強(qiáng)；另一方面，醫(yī)生對這一部分患者更加強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期康復(fù)及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能成正相關(guān)的重要性[20]，醫(yī)患雙方均想通過預(yù)康復(fù)獲得更好的治療效果。正如知-信-行理論所述，態(tài)度是行動的動力，良好的態(tài)度可以助力行為的產(chǎn)生[15]。疾病的嚴(yán)重程度影響了患者的預(yù)康復(fù)態(tài)度，從而促進(jìn)了預(yù)康復(fù)行為的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。第一，選擇醫(yī)院數(shù)量及類型存在偏移，僅選擇了北京地區(qū)3家三級綜合醫(yī)院，不能完全代表北京地區(qū)的實(shí)際情況，實(shí)際知曉和實(shí)施比例可能更低，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)或者基層醫(yī)院，應(yīng)加大宣傳和教育；第二，調(diào)研時(shí)間和樣本量相對較少，今后可進(jìn)一步延長時(shí)間和加大樣本量驗(yàn)證結(jié)果；第三，預(yù)康復(fù)行為的影響因素還有很多，調(diào)查問卷應(yīng)進(jìn)一步完善和細(xì)化，以期獲得更準(zhǔn)確的信息，利于進(jìn)一步推動該措施的落實(shí)；最后，本研究暫未進(jìn)行措施改進(jìn)策略的實(shí)施效果驗(yàn)證，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步開展。

4 結(jié)論

目前TKA手術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)現(xiàn)況尚不令人滿意，存在患者預(yù)康復(fù)知曉率不高、預(yù)康復(fù)實(shí)施率低的問題，居家實(shí)施預(yù)康復(fù)是主要形式。了解預(yù)康復(fù)相關(guān)知識是實(shí)施預(yù)康復(fù)的必要前提，目前醫(yī)護(hù)人員仍是預(yù)康復(fù)宣教的主力軍，未來可以考慮充分利用互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢，推出更多可視化、接受度高的學(xué)習(xí)資料，供患者主動學(xué)習(xí)。也可以充分利用線上診療尤其是?？谱o(hù)士線上咨詢模式，與患者充分溝通和宣教，制定個性化的指導(dǎo)方案，落實(shí)全病程管理模式，更好推進(jìn)TKA圍手術(shù)期ERAS的實(shí)施。