江海波

發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較研究

江海波

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革近年來取得了很大的成績，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為一項(xiàng)普惠民生的重要工程，但是還是存在很多的不足之處。本文研究了發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)改革的特征，并且與我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行比較研究，在肯定我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得巨大成績的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了很多的不足之處，發(fā)達(dá)國家的改革經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。例如：控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長的問題、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)問題、增加改革過程的透明度和公眾參與度問題以及推動私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展問題等。

美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特征

早期的醫(yī)療保險(xiǎn)是行會中的勞工繳納會費(fèi)，從而形成互助資金，當(dāng)會員發(fā)生醫(yī)療事故的時(shí)候，基金可以對工人提供物質(zhì)上的援助?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早起源于德國，1883年實(shí)施了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，也是最早實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家之一。美國的醫(yī)療保障制度相比較于其他發(fā)達(dá)國家是比較落后的，1912年羅斯?？偨y(tǒng)首次提出“全民醫(yī)保”的觀念，由于黨派之間的斗爭以及各方利益的不統(tǒng)一，發(fā)展緩慢，一直到奧巴馬總統(tǒng)時(shí)期才真正實(shí)現(xiàn)。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主，政府醫(yī)療照顧以及救助為輔的，與英國的免費(fèi)醫(yī)療以及德國的社會醫(yī)療是有區(qū)別的。美國醫(yī)療制度的改革與美國兩黨政治力量的斗爭是分不開的，民主黨是醫(yī)療制度改革的擁護(hù)者，共和黨則顯得比較保守，只有折衷的方案才可以通過，改革的演進(jìn)是漫長的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度也需要考慮利益相關(guān)集團(tuán)以及民眾的利益，需要這些利益相關(guān)者達(dá)成共識，否則改革將無法進(jìn)行。美國是一個(gè)市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國家，2014年美國國家機(jī)構(gòu)發(fā)起了一項(xiàng)關(guān)于奧巴馬政府醫(yī)改措施的名義調(diào)查，51%的民眾是持反對意見的，只有47%的人是支持的，民眾的反對是醫(yī)保改革失敗的重要原因，但是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是存在市場失靈的，適當(dāng)?shù)恼深A(yù)也是必要的，這也是政府積極推行醫(yī)改的重要原因。

中國政府的醫(yī)療制度改革研究

近年來，我國也在積極進(jìn)行醫(yī)療制度改革，我國目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋95%的接近全民醫(yī)保的狀況，由于沒有價(jià)值理念以及利益集團(tuán)的沖突，這一改革很快就取得了比較好的成績，是一項(xiàng)普惠民生的工程。2007年我國推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村實(shí)施新農(nóng)村合作醫(yī)療，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了積極的改革，形成了世界上最大的醫(yī)保網(wǎng)。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然取得了很大的成效，但是醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間缺乏競爭，效率比較低，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的監(jiān)督和約束，存在亂收費(fèi)的現(xiàn)象。政府正在積極推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展以及積極發(fā)揮市場的作用。

發(fā)達(dá)國家醫(yī)療制度改革對我國的借鑒意義

控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長。隨著人們生活水平的提高，人們對健康的要求也越來越高，高科技醫(yī)療產(chǎn)品的使用，人口老齡化程度的加深以及醫(yī)療制度本身存在的缺陷，使得醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)增長趨勢，例如：醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)對美國醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)率是75%?，F(xiàn)有的醫(yī)療制度無法克服道德風(fēng)險(xiǎn)、信息不對稱等現(xiàn)象的發(fā)生，第三方付費(fèi)制度的存在，患者在就醫(yī)期間會大量消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲。上世紀(jì)50年代，OECD的衛(wèi)生總費(fèi)用為GDP的3.0%—4.5%，20世紀(jì)末這一比值上漲到7.0%—9.0%，2005年上升到15%。在德國，醫(yī)療費(fèi)用支出2004年是1960年的31倍左右，超過了經(jīng)濟(jì)增長的水平，占GDP的比重也從4.8%上升到了11%。醫(yī)療支出的增長速度應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)的增長速度相適應(yīng)，加強(qiáng)對醫(yī)療供給方的管理，對償付制度進(jìn)行改革，德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用的總額，綜合考慮物價(jià)和人口的因素，來確定下一年度的醫(yī)療總費(fèi)用。荷蘭政府會預(yù)先將保費(fèi)交到一個(gè)全國性基金會，然后依據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的人數(shù)以及患病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算人頭費(fèi)。政府部門加強(qiáng)監(jiān)督和管理，從藥品的價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量的控制等方面來防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)。美國在推進(jìn)醫(yī)療保障改革的100多年中，積極加強(qiáng)法制建設(shè)，制定了很多相關(guān)的法律來保障醫(yī)療改革的順利進(jìn)行，經(jīng)歷了公開辯論和民主表決的漫長過程，美國的醫(yī)療改革更能夠體現(xiàn)民意，不同利益集團(tuán)之間的利益得到平衡表達(dá)，避免了部門的利益凌駕于公眾的利益之上，法律的制約使得改革的過程更加容易實(shí)施。美國的立法機(jī)關(guān)可以可以代表社會各階層以及利益集團(tuán)的利益，可以保證制度更加具有權(quán)威性和公正性，綜合各方利益得出的結(jié)果，這是我國應(yīng)該積極學(xué)習(xí)的[3]。我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革一般是通過國家部委以及體制內(nèi)的智庫來決定的，相對來說比較封閉，民眾的參與力度是不夠的。隨著我國社會的體制機(jī)制不斷完善，民眾的參與性以及公正性得到了提高。

增加改革過程的透明度和公眾參與度。奧巴馬的醫(yī)改法案之所以順利通過，是因?yàn)楂@得了廣泛的民眾的支持，權(quán)衡了個(gè)利益集團(tuán)的利益，各利益集團(tuán)博弈的結(jié)果，更加能夠代表民眾的利益。中國目前實(shí)施的新醫(yī)改也能夠更加體現(xiàn)民意，是一項(xiàng)普惠民生的工程，也在積極爭取公眾的意見和民主參與度。但是在民眾參與的廣度和深度上與美國的醫(yī)療改革還是有很大的差距的，我國的醫(yī)療改革主要是由政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來共同完成的，民眾的參與度相對來說是不夠的，這是我們應(yīng)該向美國學(xué)習(xí)的。

推動私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改革的過程中是以私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主的，有利于其效率的提高，創(chuàng)造了很多保險(xiǎn)產(chǎn)品，也積累了很多豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。許多發(fā)達(dá)的西歐國家也在紛紛效仿其改革模式，引入私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，取代國家管理機(jī)構(gòu)。德國在2007年出臺《法定健康保險(xiǎn)強(qiáng)化競爭法》，加強(qiáng)政府部門與商業(yè)保險(xiǎn)部門之間的競爭。英國在2012年也頒布了《健康與社會醫(yī)療法案》，設(shè)立了醫(yī)師受托管理組織作為NHS運(yùn)營的核心。加強(qiáng)政府部門與私營企業(yè)部門之間的競爭，有利于防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過多的問題，防止濫用醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象的發(fā)生，讓市場更加規(guī)范化和更加具有競爭性。

（作者單位：山東省即墨市人力資源和社會保障局）