周 婧，李現(xiàn)紅，張 慈

·述評·

【編者按】 2017-12-01，是第30個“世界艾滋病日”，日前國務(wù)院防治艾滋病工作委員會明確我國2017年“世界艾滋病日”宣傳活動主題是“共擔(dān)防艾責(zé)任，共享健康權(quán)利，共建健康中國”。截至2015年底，中國發(fā)現(xiàn)存活的HIV感染者和艾滋病患者共計57.7萬人，2015年新發(fā)病例115 465例。艾滋病患者在治療過程中的依從性直接影響治療效果，當(dāng)治療依從性達到95%時，才能保證80%的病毒被抑制，依從性差的患者不僅達不到有效的治療效果，還易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療失敗。因此，為實現(xiàn)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署“90-90-90”戰(zhàn)略目標，既需政府組織領(lǐng)導(dǎo)，也需全社會貢獻力量，重要的是患者持續(xù)參與治療，形成“政府領(lǐng)導(dǎo)，部門合作，人人參與，共建共享”的良好局面，共同努力實現(xiàn)健康中國建設(shè)目標。

規(guī)范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標

周 婧，李現(xiàn)紅*，張 慈

較高的持續(xù)參與治療度可以降低艾滋病發(fā)病率、死亡率、疾病潛在傳播風(fēng)險、耐藥性的發(fā)生以及治療成本，但中國HIV感染者和艾滋病患者參與治療現(xiàn)狀尚不理想，其影響因素是多層級的，本文主要從患者相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、衛(wèi)生保健體系相關(guān)因素以及社會與政策層面的因素進行分析。

獲得性免疫缺陷綜合征；HIV；病人醫(yī)護連續(xù)性；影響因素分析

中國自1985年首次報告艾滋病患者以來，雖然艾滋病疫情的增長趨勢有所減緩，但新發(fā)病例仍保持在較高的數(shù)量。截至2015年底，中國發(fā)現(xiàn)存活的HIV感染者和艾滋病患者共計57.7萬人，2015年新發(fā)病例115 465例[1]，經(jīng)估算全國人群總感染率為0.06%，即每1萬人中有6人“染艾”[2]，并且中國的艾滋病流行趨勢從以前的經(jīng)靜脈注射毒品共用針具和血液途徑傳播，轉(zhuǎn)為以性途徑傳播為主，青年男男性接觸群體和老年群體中HIV感染率上升速度明顯，因此，中國的艾滋病防治仍面臨嚴峻的考驗。

為終結(jié)艾滋病流行，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(the Joint United Nations Programme on HIV and AIDS，UNAIDS)于2014年提出“90-90-90”戰(zhàn)略目標[3]。這一目標的達成，全球至少73%的HIV感染者和艾滋病患者能得到病毒抑制。而實現(xiàn)目標的關(guān)鍵是較高的持續(xù)參與治療度(continuum of engagement in care)，目前已成為全球艾滋病研究領(lǐng)域的重點之一[4]。本文就中國HIV感染者和艾滋病患者持續(xù)參與治療的現(xiàn)狀及其影響因素進行綜述，以期為今后開展相關(guān)研究以及提高參與治療度提供相關(guān)證據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 參與治療(engagement in care) 廣義的HIV感染者和艾滋病患者參與治療的概念，包括4個方面：最大限度地發(fā)現(xiàn)感染者、確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[5](見圖1)。美國國家衛(wèi)生資源服務(wù)部(Health Resources and Services Administration，HRSA)提出的參與治療包括上述后3個方面：確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[6]。

注：ART=抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

圖1 艾滋病參與治療框架圖：從首次確診到長期臨床治療結(jié)果

Figure1 Diagram for HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care：requisite processes from initial diagnosis to long-term clinical outcomes

1.2 確診后盡早開始治療(linkage to care) 幫助確診患者盡早獲取艾滋病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，包括首次CD4細胞計數(shù)檢測和相關(guān)實驗室檢查，以及首次抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)和相關(guān)健康教育等，多以首次CD4細胞檢測率、及時率以及抗病毒治療覆蓋率進行測量。2012年之前，僅CD4細胞計數(shù)<350個/mm3的患者開始ART，而這之間存在一定的時間間隔，導(dǎo)致部分患者脫失，或延遲ART。2016年，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(Department of Health and Human Services,DHHS)修訂了治療標準，所有HIV感染者一經(jīng)確診即開始ART[7]，因此，該指標理論上將越來越趨近于100%。

1.3 維持治療(retention in care) 幫助患者于首次ART后仍嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員制定的醫(yī)療計劃進行治療，包括定期參加隨訪、定時進行實驗室檢查。多以服藥依從性進行測量。

服藥依從性指嚴格遵從醫(yī)務(wù)人員的ART方案，包括以正確的方式在正確的時間服用正確劑量，并不包括檢查、隨訪等項目。服藥依從性是維持治療的重要組成部分。

需要注意的是，治療維持性和服藥依從性存在一定的概念上的差異?；谝陨隙x，患者可能堅持定期隨訪，但不一定有良好的服藥依從性。但服藥依從性差者，治療維持性一般也較差，而較高的服藥依從性是達到最佳治療效果的關(guān)鍵。兩者在測量方法上也有很大的區(qū)別，服藥依從性的測量方法通常分為直接法和間接法，直接法包括直接督導(dǎo)下治療以及血藥濃度監(jiān)測，間接法包括病毒載量檢測、患者自述、藥片計數(shù)以及配藥室記錄等?？紤]其可行性，現(xiàn)實中通常使用間接測量法[8]。治療維持性的監(jiān)測則依賴于可靠的患者信息追蹤系統(tǒng)，用于確定患者是處于維持治療期間還是轉(zhuǎn)介，或者是死亡[9]。治療維持性不僅關(guān)注正在接受ART的患者，也關(guān)注已參與治療但未開始ART的人群，對于艾滋病的預(yù)防與控制具有重要意義。

1.4 再介入治療(re-engagement in care) 幫助停止相關(guān)治療一段時間的患者重新開始規(guī)律治療。該指標較難測量。

1.5 病毒抑制(viral suppressed) 病毒抑制是維持治療和再介入治療的療效評價，也是艾滋病ART的最終目標，即病毒載量低于檢測下限或<50拷貝/ml，即達到完全的病毒抑制。該指標并未統(tǒng)一進行測量[10-12]。

1.6 “90-90-90”戰(zhàn)略目標 為提高HIV感染者和艾滋病患者參與治療度，2016年聯(lián)合國艾滋病高級別會議采納了UNAIDS提出的提高參與治療度最關(guān)鍵的3個環(huán)節(jié)：即到2020年，90%的感染者被診斷(即參與治療中的第1個環(huán)節(jié))、90%發(fā)現(xiàn)的感染者得到ART(即參與治療中的“l(fā)inkage to care”)、90%接受治療的感染者達到病毒抑制(即參與治療中的“retention in care”和“re-engagement in care”的主要療效評價)。

2 艾滋病患者參與治療現(xiàn)狀

2.1 國際現(xiàn)狀 終結(jié)艾滋病流行的關(guān)鍵在于使所有HIV感染者和艾滋病患者獲得治療，而根據(jù)UNAIDS最新數(shù)據(jù)，截至2015年底，全球估計有3 670萬HIV感染者，在治者1 700萬人，全球ART覆蓋率僅為46%[13]。讓所有HIV感染者接受治療仍然是一項嚴峻的挑戰(zhàn)。受艾滋病疫情影響最大的地區(qū)——非洲東南部，治療覆蓋率從2010年的24%上升至2015年的54%，僅南非就有340萬在治者，成為世界上艾滋病在治者最多的地區(qū)。截至2015年，“90-90-90”戰(zhàn)略目標僅實現(xiàn)了一半，約有54%的HIV感染者需要ART，且大多數(shù)患者并不清楚自身感染狀況[13]。瑞典成為第1個實現(xiàn)此目標的國家，達到90.0%診斷，95.1%治療，94.7%有效[12]。瑞士雖然約有19.0%的感染者不清楚自身感染狀況，但有87.8%確診患者得到ART，96.3%達到病毒抑制[14]。美國這3項目標完成率分別為86.0%、43.0%、81.1%[15]。在南非，約有50.7%的感染者獲得艾滋病醫(yī)療服務(wù)，23.8%的感染者達到病毒抑制[11]。即使是發(fā)達國家，想要完全實現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標也存在一定的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)有的多數(shù)研究主要集中在“確診后盡早開始治療”和“維持治療”方面，因為對于脫失和失訪的定義無統(tǒng)一標準[16-17]，失訪率難以量化，少有研究關(guān)注“再介入治療”。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 隨著政府對艾滋病防治的重視以及相關(guān)知識的普及，HIV感染者和艾滋病患者參與治療情況逐漸好轉(zhuǎn)，但距完全實現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標還有一定距離。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心性艾中心報告：截至2015年底，我國“90-90-90”戰(zhàn)略目標的完成率分別為67%、68%、91%[10]，基本實現(xiàn)治療90%有效。新診斷HIV感染者中確診后6個月內(nèi)CD4檢測率為57.1%，檢測及時率從2006年的10.9%上升至2012年的46.1%，晚發(fā)現(xiàn)率從46.9%下降至30.7%[18]。ART后脫失率于治療后12、18、24個月和60個月分別為9%、13%、16%、24%[17]。云南和廣西確診后6個月內(nèi)CD4檢測率為37%，低于全國水平[19]。北京市[20]和玉溪市[21]CD4檢測及時率、晚發(fā)現(xiàn)率分別為68.1%、17.1%和36.62%、25.25%。研究表明，隨著治療時間延長，HIV感染者和艾滋病患者維持治療率隨之下降，終止治療累積發(fā)生率隨之上升[22-23]。長沙市接受ART的維持率僅為58.1%[24]，南京市治療后3、12個月和8年的終止治療累積發(fā)生率分別為3.01%、7.47%和28.72%[23]。達到較高的持續(xù)參與治療度還需要各方面的努力。

3 影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 人口學(xué)因素 (1)年齡：TANG等[18]和ZHANG等[19]研究結(jié)果顯示，年齡與CD4檢測率有關(guān)，年長者檢測率較低，可能與現(xiàn)有的有關(guān)老年患者的研究較少有關(guān)，在中國，這一群體通常不被認為是HIV感染的高危群體。于榮輝等[25]和閆存玲等[26]研究中，年長者服藥依從性較差。但張冰等[27]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，服藥依從性隨之提高，可能與年長者臨床癥狀更明顯，促使其規(guī)范用藥有關(guān)。(2)婚姻狀況：有研究指出，未婚、離異或喪偶的人群持續(xù)參與治療度較低，可能與獨居、生活不規(guī)律、缺少家人提醒有關(guān)[17，21，26]。(3)文化程度：多項研究表明，文化程度與參與治療度相關(guān)[18-19，21，24]。較低的文化程度是影響患者參與治療的不利因素，其原因可能與文化程度過低，導(dǎo)致患者對艾滋病相關(guān)知識以及維持治療的重要性了解較少有關(guān)。但也有研究報道，文化程度的高低與參與治療度并無顯著關(guān)系[28]。其他的社會人口學(xué)因素如性別、月收入和職業(yè)等也影響患者的持續(xù)參與治療度，如男性[18]，收入低[27]，無業(yè)、農(nóng)民或外來務(wù)工人員[18]持續(xù)參與治療度較低，但也有研究發(fā)現(xiàn)這些因素與持續(xù)參與治療度無相關(guān)性[25，28-29]。

3.1.2 生理因素 首次CD4細胞計數(shù)對持續(xù)參與治療度的影響，不同學(xué)者的研究結(jié)果尚存在差異。鄭連雪等[30]研究指出首次CD4細胞計數(shù)越高，患者服藥依從性越佳，但該研究樣本量偏小，使用自行設(shè)計的依從性調(diào)查問卷，且未報告研究工具的信效度，因而在推論研究結(jié)果時應(yīng)該審慎。李萌[23]的研究則表明，治療開始時CD4細胞計數(shù)越高，患者的停藥風(fēng)險越大，死亡風(fēng)險越小。ZHU等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)開始治療時CD4細胞計數(shù)較高者在治療過程中更容易脫失。而YANG等[24]研究中，CD4細胞計數(shù)<50個/mm3者維持治療率更高。

3.1.3 認知和心理因素 研究發(fā)現(xiàn)，“自覺健康狀態(tài)良好”和“恐懼藥物不良反應(yīng)”為HIV感染者和艾滋病患者未接受治療的主要原因[28，31]。這兩種心理活動的產(chǎn)生可能與患者不了解ART有關(guān)，自行通過癥狀判斷是否需要開始治療，很大程度上會延誤最佳治療時機?；颊咴谥委熎陂g常存在悲觀、絕望、抑郁等消極的心理狀態(tài)，在一定程度上會影響患者堅持治療的信心，加速免疫功能的下降，導(dǎo)致錯服、漏服現(xiàn)象的發(fā)生[32]，影響治療效果。與消極情緒相反，對家人的擔(dān)憂以及責(zé)任感促使其主動參與治療[33]。

3.1.4 行為習(xí)慣因素 遵循醫(yī)護人員關(guān)于服藥、飲食和/或生活習(xí)慣方面的建議，有利于保持較高的治療依從性[34]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈注射毒品[18]、男男同性性途徑[19]感染者首次CD4檢測率較低，且比異性性途徑感染者停藥風(fēng)險更大、更容易脫失[23]，分析其原因可能與靜脈吸毒者和同性戀者被社會邊緣化，承受較多的歧視，心理壓力大，以及吸毒者居無定所，從而無法順利獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)[17]。李萌[23]、葛銳等[35]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吸煙、飲酒也會影響患者的服藥依從性，發(fā)生漏服、停藥等現(xiàn)象。

一些艾滋病高發(fā)區(qū)，以靜脈注射毒品為主要傳播途徑，HIV感染者和艾滋病患者中吸毒人群較多，有研究發(fā)現(xiàn)參與社區(qū)美沙酮維持治療(mathadone maintenance treatment，MMT)對HIV感染者和艾滋病患者參與艾滋病治療起到積極作用[33，36]。參與MMT的HIV感染者和艾滋病患者對MMT有家的感覺，無歧視、充滿關(guān)懷的環(huán)境使其更愿意配合隨訪工作[36]，部分HIV感染者和艾滋病患者認為美沙酮對于保證ART依從性有重要作用[33]。因此，擴大MMT的布局，加強管理，有利于規(guī)范吸毒人群的艾滋病治療。

3.2 治療相關(guān)因素 抗病毒治療要求終身服藥，但隨著治療時間延長，患者服藥依從性也隨之下降。古賢德等[22]研究顯示堅持治療率在6、12個月時分別為82.2%、68.6%。一項研究發(fā)現(xiàn)累積服藥時間達10個月后服藥依從性持續(xù)下降，抗病毒治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要包括頭痛、惡心、嘔吐、肝功能損傷等[29]。多項研究發(fā)現(xiàn)，治療過程中藥物不良反應(yīng)是造成患者服藥依從性差的主要原因之一[23，30，33]。因藥物不良反應(yīng)大，無法耐受，從而造成漏服、停服等現(xiàn)象。馬媛媛等[37]研究也支持這一觀點，但不排除服藥依從性與不良反應(yīng)間的相互作用。同時抗病毒治療產(chǎn)生的相關(guān)費用，如檢測費、機會性感染和藥物不良反應(yīng)治療費、交通費等，也是影響患者服藥依從性的相關(guān)因素[22，31]。

3.3 衛(wèi)生保健體系相關(guān)因素

3.3.1 衛(wèi)生人力資源 對HIV感染者和艾滋病患者的醫(yī)學(xué)隨訪是落實醫(yī)療計劃的關(guān)鍵，持續(xù)隨訪能提高患者ART的耐受性和依從性[38]，而人力資源是完成這項工作的關(guān)鍵，但我國相關(guān)工作人員普遍不足。在云南某些HIV感染和艾滋病高發(fā)地區(qū)，疾病預(yù)防控制中心專職隨訪工作的人員平均每人負責(zé)數(shù)千例患者[36]，許多隨訪工作無法完成。在非疫情嚴重的地區(qū)，隨訪人員平均每人負責(zé)的患者在100例以上[39]。衛(wèi)生人力資源不足，使許多患者未能得到專業(yè)的隨訪，削弱了隨訪對規(guī)范艾滋病治療的積極作用。同時基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員整體學(xué)歷、職稱以及自身專業(yè)技術(shù)水平較低也影響患者對醫(yī)療服務(wù)的利用以及對治療的接受度[40-41]。

3.3.2 治療標準 為最大限度地為HIV感染者和艾滋病患者盡早提供ART，降低艾滋病死亡率，我國ART標準不斷完善，2004年為CD4細胞計數(shù)≤200個/mm3即可接受免費ART，2008年更改為CD4細胞計數(shù)≤350個/mm3，2014年為CD4細胞計數(shù)≤500個/mm3，最新的治療標準面對所有的患者，即“發(fā)現(xiàn)即治療”，為我國實現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標提供政策保障。中國疾病預(yù)防控制中心性艾中心報告：ART覆蓋率從2005年的9.8%上升至2015年的67.0%[10]。

3.3.3 CD4檢測設(shè)備情況 及時有效的CD4細胞計數(shù)檢測有利于醫(yī)護人員明確患者免疫系統(tǒng)的受損情況，并對其進行針對性的治療。我國CD4檢測設(shè)備有限，分布不均衡，實驗室檢測能力不足是影響CD4檢測率、及時率的客觀原因[21，42]。玉溪市10家疾病預(yù)防控制中心僅有2家具備CD4檢測的能力[21]。我國現(xiàn)有500臺以上的CD4檢測設(shè)備投入使用，相較于應(yīng)檢測人數(shù)遠遠不夠，且一些設(shè)備使用時間超過15年，檢測能力不穩(wěn)定。CD4檢測覆蓋范圍過小，在一定程度上影響了患者定期隨訪的積極性。

3.3.4 服務(wù)模式 “艾滋病檢測與治療一站式服務(wù)”(簡稱“一站式服務(wù)”)是經(jīng)實踐探索出的降低病死率的有效措施。廣西鐘山縣試行1年后工作效果顯著，患者從初篩到ART的時間間隔縮短為8 d，治療覆蓋率從實施前的70.04%提高至94.62%，病死率降低至7.61%[43]。貴州省某縣實施該服務(wù)后，從確診到開始ART的時間間隔縮短為4 d，CD4檢測率達到100%，參與ART的比例上升至87.88%[44]?！耙徽臼椒?wù)”不僅能夠幫助HIV感染者盡早確診，同時提高了艾滋病治療的可及性、及時性以及覆蓋面，增強了患者隨訪和治療的依從性。一項在男男性行為者間開展的同伴陪同干預(yù)研究顯示，與疾病預(yù)防控制中心相比，通過社區(qū)草根組織確診的HIV陽性患者比例(98.1%與72.6%)以及確診后盡早開始治療的比例(90.4%與42.0%)均較高，提示此模式能有效提高中國男男性行為者間HIV檢測率，改善早期接受治療的情況[45]。

3.3.5 HIV檢測方法 通過對我國HIV檢測效率分析發(fā)現(xiàn)，自愿咨詢檢測(HIV voluntary counseling & testing，VCT)發(fā)現(xiàn)率最高(1.361%)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，VCT來源病例晚發(fā)現(xiàn)率低于醫(yī)療機構(gòu)[46]，通過VCT檢測發(fā)現(xiàn)HIV感染的人群首次CD4檢測率較高[19]，且更愿意接受ART[47]。VCT作為主動篩查的方法對患者參與治療有積極作用。

3.4 社會與政策層面的因素

3.4.1 社會歧視和社會支持 我國頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》《艾滋病防治條例》等明確了反歧視條例，HIV感染者和艾滋病患者的合法權(quán)益受法律保護，社會歧視有所減少，但由于其操作細則并不明確，且社會大眾對艾滋病仍存在偏見。一項研究顯示，33.7%的患者曾遭受過艾滋病相關(guān)歧視[48]?；颊吒惺艿降钠缫晻绊懫淝楦畜w驗，從而影響參與治療的行為。因歧視而無法順利獲取艾滋病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)[48]、“不想被他人發(fā)現(xiàn)服藥”而漏服藥[26，33]、“擔(dān)心身份暴露”而拒絕醫(yī)生隨訪[36]。來自家人、朋友、社會的支持能提高患者的治療依從性[30，49]。良好的社會支持使患者能更好地感知生命的意義、緩解抑郁情緒，增強應(yīng)對壓力的能力，并積極配合治療。有研究顯示，HIV感染者和艾滋病患者客觀支持偏低[29，49]，說明患者缺乏物質(zhì)上的支持以及穩(wěn)定的社會聯(lián)系，提示應(yīng)加大社會支持的力度，從而擴大社會支持對艾滋病患者參與治療的影響。

3.4.2 基本醫(yī)療保障政策 我國現(xiàn)行的“四免一關(guān)懷”醫(yī)療保障政策對HIV感染者和艾滋病患者提供免費的ART和一定的生活保障，極大地提高了艾滋病治療的覆蓋率和維持治療率。因此，我國91%的艾滋病治療已經(jīng)達到了病毒抑制狀態(tài)，提前完成WHO提出的“90-90-90”戰(zhàn)略目標的第3個目標。但是，作為發(fā)展中國家，居民的生活水平有限，而長期的ART帶來的不良反應(yīng)、艾滋病引起的機會性感染等相關(guān)費用不在保障范圍內(nèi)，從而導(dǎo)致部分患者負擔(dān)過重，減少就醫(yī)機會[31]。我國ART原則為“就地治療原則”，而HIV感染者和艾滋病患者中流動人口所占比例較大[38，50]，其異地治療問題日益凸顯。部分HIV感染者和艾滋病患者為追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，避免身份暴露而主動選擇異地治療[50-51]，而部分患者不愿回戶籍所在地參與治療而選擇終止治療[52]?？傮w來說，流動艾滋病患者醫(yī)療保障不完善、各地優(yōu)惠補助政策存在差異，異地治療問題亟待解決。因此，完善HIV感染者和艾滋病患者的醫(yī)療保障制度有利于規(guī)范治療，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高持續(xù)參與治療度。

4 小結(jié)與展望

HIV感染者和艾滋病患者的持續(xù)參與治療度除受上述因素影響外，還可能受到治療方案、服藥提醒工具以及治療效果等影響。研究結(jié)果不同可能與樣本量不同、個體差異、地域差異等有關(guān)。同時對服藥依從性時間的界定以及計算方法的不統(tǒng)一、脫失以及失訪界定標準不同也使得研究結(jié)果間無可比性。但經(jīng)靜脈注射吸毒以及男男性行為對HIV感染者和艾滋病患者參與治療存在影響，政府、醫(yī)療機構(gòu)及社會組織應(yīng)加強對以上人群的干預(yù)。

今后，醫(yī)護人員和公共衛(wèi)生人員可以考慮從以下幾個方面提高HIV感染者和艾滋病患者的治療參與度：首先，從服務(wù)體系上，加大力度普及艾滋病相關(guān)知識以及完善、宣傳醫(yī)療保障政策，加快“一站式服務(wù)”的建設(shè)與推行以及適當(dāng)增加CD4檢測設(shè)備的數(shù)量，合理布局，擴大CD4檢測的覆蓋范圍，將有利于HIV感染者和艾滋病患者積極主動地接受艾滋病治療，提高持續(xù)參與治療度。其次，降低社會歧視，尤其是VCT服務(wù)點、HIV門診的醫(yī)療性歧視，使具有高危性行為的人群前來檢測時，不會因為其高危性行為而感受到歧視。再次，探索多種途徑提高重點人群的檢測率，如試點研究HIV自我檢測的可行性等問題，最大限度地發(fā)現(xiàn)HIV感染者，提高“90-90-90”戰(zhàn)略目標的第1個目標，這是最關(guān)鍵，也是最難的，是實現(xiàn)后兩個“90”的基礎(chǔ)。最后，參與艾滋病治療的醫(yī)護工作者，也應(yīng)盡可能地探索更可行的、提高HIV感染者和艾滋病患者服藥依從性和治療維持的方法，比如建立良好的醫(yī)-護-患關(guān)系、簡化治療方案、提供服藥提醒服務(wù)等，這是實現(xiàn)第3個“90”目標的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)UNAIDS提出的“2030年終結(jié)艾滋病流行”目標的重要方面。

作者貢獻：周婧、李現(xiàn)紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析；周婧、張慈進行文獻/資料收集和整理；周婧撰寫論文、進行論文的修訂；李現(xiàn)紅負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]中國疾病預(yù)防控制中心,性病艾滋病預(yù)防控制中心,性病控制中心.2015年12月全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進展[J].中國艾滋病性病,2016,22(2)：69.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2016.02.01.

China CDC,NCAIDS,NASTD.Update on the AIDS/STD epidemic in China and main response in control and prevention in December,2015[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2016,22(2)：69.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2016.02.01.

[2]梁曉峰.中國每萬人中6人“染艾”仍有3成感染者未被發(fā)現(xiàn)[C].南寧，2016.

[3]UNAIDS.90-90-90.An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic[R].Geneva：UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,2014.

[4]MUGAVERO M J,AMICO K R,WESTFALL A O,et al.Early retention in HIV care and viral load suppression：implications for a test and treat approach to HIV prevention[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2012,59(1)：86-93.DOI：10.1097/QAI.0b013e318236f7d2.

[5]MUGAVERO M J,NORTON W E,SAAG M S.Health care system and policy factors influencing engagement in HIV medical care：piecing together the fragments of a fractured health care delivery system[J].Clin Infect Dis,2011,52(Suppl 2)：S238-246.DOI：10.1093/cid/ciq048.

[6]CDC,HRSA,NIH,et al.Recommendations for HIV prevention with adults and adolescents with HIV in the United States,2014[R].2014.

[7]DHHS.Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents[R].2016.

[8]STRICKER S M,FOX K A,BAGGALEY R,et al.Retention in care and adherence to ART are critical elements of HIV care interventions[J].AIDS Behav,2014,18(Suppl 5)：S465-475.DOI：10.1007/s10461-013-0598-6.

[9]UNAIDS.Adult adeherence to treatment and retention in care[R].Geneva：UNAIDS,2010.

[10]吳尊友.我國實現(xiàn)艾滋病防治策略三個90%的進展與挑戰(zhàn)[J].中華疾病控制雜志,2016,20(12)：1187-1189.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.12.001.

WU Z Y.The progress and challenges of promoting HIV/AIDS 90-90-90 strategies in China[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2016,20(12)：1187-1189.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.12.001.

[11]TAKUVA S,BROWN A E,PILLAY Y,et al.The continuum of HIV care in South Africa：implications for achieving the second and third UNAIDS 90-90-90 targets[J].AIDS,2017,31(4)：545-552.DOI：10.1097/QAD.0000000000001340.

[12]GISSLéN M,SVEDHEM V,LINDBORG L,et al.Sweden,the first country to achieve the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)/World Health Organization(WHO) 90-90-90 continuum of HIV care targets[J].HIV Med,2017,18(4)：305-307.DOI：10.1111/hiv.12431.

[13]UNAIDS.Global AIDS Update 2016[R].Geneva：UNAIDS,2016.

[14]KOHLER P,SCHMIDT A J,CAVASSINI M,et al.The HIV care cascade in Switzerland：reaching the UNAIDS/WHO targets for patients diagnosed with HIV[J].AIDS,2015,29(18)：2509-2515.DOI：10.1097/QAD.0000000000000878.

[15]Centers for Disease Control and Prevention.HIV in the United States：the stages of care[R].Atlanta：Centers for Disease Control and Prevention,2014.

[16]LAMB M R,EL-SADR W M,GENG E,et al.Association of adherence support and outreach services with total attrition,loss to follow-up,and death among ART patients in sub-Saharan Africa[J].PLoS One,2012,7(6)：e38443.DOI：10.1371/journal.pone.0038443.

[17]ZHU H,NAPRAVNIK S,ERON J,et al.Attrition among human immunodeficiency virus (HIV)- infected patients initiating antiretroviral therapy in China,2003-2010[J].PLoS One,2012,7(6)：e39414.DOI：10.1371/journal.pone.0039414.

[18]TANG H,MAO Y,SHI C X,et al.Baseline CD4cell counts of newly diagnosed HIV cases in China：2006-2012[J].PLoS One,2014,9(6)：e96098.DOI：10.1371/journal.pone.0096098.

[19]ZHANG Y,LU L,LI H Q,et al.Engaging HIV-infected patients in antiretroviral therapy services：CD4cell count testing after HIV diagnosis from 2005 to 2009 in Yunnan and Guangxi,China[J].Chin Med J(Engl),2011,124(10)：1488-1492.DOI：10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.10.009.

LI Y,ZENG J,YE J R,et al.The first CD4count test of newly detected HIV/AIDS cases of Beijing in 2013[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2015,21(2)：103-106,116.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.02.06.

[22]古賢德,張宏偉,吳昊.506例艾滋病病人抗病毒治療的臨床分析[J].中國艾滋病性病,2013,19(6)：390-392.

GU X D,ZHANG H W,WU H.Clinical analysis of antiretroviral treatment of 506 HIV-infected patients[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2013,19(6)：390-392.

[23]李萌.南京市HIV感染者/AIDS病人抗病毒治療依從性及終止治療影響因素研究[D].北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2015.

LI M.Treatment termination and adherence of patients with HIV/AIDS on ART in Nanjing[D].Beijing：China CDC,2015.

[24]YANG G L,YAN J,LIU Y,et al.Retention in care and factors affecting it among people living with HIV/AIDS in Changsha City,China[J].Asia Pac J Public Health,2015,27(2 Suppl)：86s-92.DOI：10.1177/1010539514548758.

[25]于榮輝,繩宇,朱賽楠.艾滋病患者抗病毒治療依從現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(11)：3010-3014.DOI：10.3877/cma.j.issn,1674-0785.2012.11.086.

YU R H,SHENG Y,ZHU S N.The survey of antiretroviral adherence and related factors in AIDS patients[J].Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition),2012,6(11)：3010-3014.DOI：10.3877/cma.j.issn,1674-0785.2012.11.086.

[26]閆存玲,王福祥,吳群紅,等.哈爾濱市HIV/AIDS病人抗病毒治療服藥依從性的相關(guān)研究[J].中國艾滋病性病,2013,19(7)：478-481.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.07.009.

YAN C L,WANG F X,WU Q H,et al.Research related with antiviral medication adherence among HIV/AIDS patients in Harbin[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2013,19(7)：478-481.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.07.009.

[27]張冰,馬穎,李念念,等.艾滋病病人藥物治療依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(4)：295-298.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2013.04.020.

ZHANG B,MA Y,LI N N,et al.A study on the current status and influnencing factors of drug treatment compliance of AIDS patients[J].Chinese Health Service Management,2013,30(4)：295-298.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2013.04.020.

[28]何慧婧,陳曦,楊介者,等.HIV單陽家庭感染者對早期抗病毒治療可接受性的調(diào)查[J].中國艾滋病性病,2013,19(7)：472-474.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.07.007.

HE H J,CHEN X,YANG J Z,et al.Research on acceptability of early antiretroviral therapy in HIV serodiscordant couples[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2013,19(7)：472-474.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.07.007.

[29]陳艷霞,劉鐘應(yīng),李星明,等.HIV/AIDS病人服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國艾滋病性病,2015,21(4)：268-272.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.04.04.

CHEN Y X,LIU Z Y,LI X M,et al.Medication adherence and influence factors for taking medications among people living with HIV/AIDS[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2015,21(4)：268-272.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.04.04.

[30]鄭連雪,陳秀敏,丁紅云,等.艾滋病患者治療依從性的現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(12)：4052-4054.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.12.040.

ZHENG L X,CHEN X M,DING H Y,et al.Medication comliance among AIDS patients and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2012,15(12)：4052-4054.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.12.040.

[31]李培龍,秦倩倩,王麗艷,等.395例HIV/AIDS病人未進行抗病毒治療的原因分析[J].中國艾滋病性病,2013,19(5)：334-336,343.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.05.009.

LI P L,QIN Q Q,WANG L Y,et al.Analysis of 395 HIV/AIDS patients failed to receive HAART[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2013,19(5)：334-336,343.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2013.05.009.

[32]曾祥麗,馬紅昌,王曉.艾滋病抗病毒治療病人同伴教育干預(yù)效果評價[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(3)：646-648.

ZENG X L,MA H C,WANG X.The effects of peer education among HIV/AIDS patients treated with antiretroviral therapy[J].Modern Preventive Medicine,2012,39(3)：646-648.

[33]文毅,DETELS R,張福杰.艾滋病患者抗病毒治療依從性的支撐性結(jié)構(gòu)及其對防治工作的啟示[J].中華疾病控制雜志,2012,16(12)：1075-1078.

WEN Y,DETALS R,ZHANG F J.A hierarchical supporting structure for antiretroviral therapy adherence and its implications for HIV/AIDS prevention and control efforts[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2012,16(12)：1075-1078.

[34]DE GEEST S,SABATé E.Adherence to long-term therapies：evidence for action[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2003,2(4)：323.DOI：10.1016/S1474-5151(03)00091-4.

[35]葛銳,羅建勇,徐文賢,等.嘉興市艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性及其影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2015,19(2)：206-208.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2015.02.027.

GE R,LUO J Y,XU W X,et al.Study on HAART adherence and related influencing factors among HIV/AIDS patients in Jiaxing City[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2015,19(2)：206-208.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2015.02.027.

[36]謝忠堯,康永然,楊建華,等.影響對HIV感染者/AIDS病人隨訪干預(yù)的因素探討[J].中國艾滋病性病,2011,17(2)：166-168.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.02.023.

XIE Z Y,KANG Y R,YANG J H,et al.Factors associated with PLWHA follow-up intervention in HIV prevalence area[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2011,17(2)：166-168.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.02.023.

[37]馬媛媛,胡曉遠,陳學(xué)玲,等.新疆HIV感染者早期抗病毒治療現(xiàn)狀及服藥依從性影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(31)：2965-2968.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.09.016.

MA Y Y,HU X Y,CHEN X L,et al.Early antiviral therapy for HIV infection and the influencing factors of medication adherence[J].Chinese General Practice,2013,16(31)：2965-2968.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.09.016.

[38]徐六妹,吳寶紅,李莎茜,等.持續(xù)隨訪提高艾滋病患者抗病毒治療的耐受性及依從性[J].護理學(xué)雜志,2014,29(23)：29-31.DOI：10.3870/hixzz.2014.23.029.

XU L M,WU B H,LI S X,et al.Improving tolerance of and adherence to antiretroviral therapy for AIDS patients through persistent follow-up[J].Journal of Nursing Science,2014,29(23)：29-31.DOI：10.3870/hixzz.2014.23.029.

[39]劉宇婧,韓孟杰,陳清峰.我國HIV/AIDS病人隨訪工作現(xiàn)況分析[J].中國艾滋病性病,2015,21(9)：807-809.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.09.16.

LIU Y J,HAN M J,CHEN Q F.Analysis and research on HIV/AIDS follow-up condition in China[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2015,21(9)：807-809.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.09.16.

[40]趙立華.寧夏艾滋病防治工作人力資源現(xiàn)況及需求研究[D].北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2014.

ZHAO L H.A study on human resources situation and the demand of AIDS prevention and control in Ningxia[D].Beijing：China CDC,2014.

[41]陸文娟,梁淑英,危莉,等.河南省艾滋病高發(fā)地區(qū)村級衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(1)：33-35.DOI：10.3870/YXYSH.2012.01.012.

LU W J,LIANG S Y,WEI L,et al.Analysis on the situation of health human resources at village level in high prevalence[J].Medicine and Society,2012,25(1)：33-35.DOI：10.3870/YXYSH.2012.01.012.

[42]湯后林,毛宇嶸,肖瑤,等.2010年全國新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS病例首次CD4檢測現(xiàn)狀分析[J].中國艾滋病性病,2012,18(4)：218-221,233.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2012.04.008.

TANG H L,MAO Y R,XIAO Y,et al.Analysis of the first CD4count test of newly detected HIV/AIDS cases in 2010[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2012,18(4)：218-221,233.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2012.04.008.

[43]冼建民,邱學(xué)俊,農(nóng)桂德,等.廣西鐘山縣艾滋病治療“一站式服務(wù)”模式的探討[J].中國艾滋病性病,2014,20(12)：952-954.

XIAN J M,QIU X J,NONG G D,et al.The "one-stop service" model of AIDS treatment in Zhongshan prefecture,Guangxi[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2014,20(12)：952-954.

[44]李艷圓,卓元革,何開敏,等.貴州省兩縣不同艾滋病診斷治療服務(wù)模式效果分析[J].中華疾病控制雜志,2016,20(6)：551-554.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.06.004.

LI Y Y,ZHUO Y G,HE K M,et al.Analysis on the effect of different HIV/AIDS diagnosis and treatment services models in two countries of Guizhou Province[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2016,20(6)：551-554.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.06.004.

[45]YAN H,ZHANG R,WEI C,et al.A peer-led,community-based rapid HIV testing intervention among untested men who have sex with men in China：an operational model for expansion of HIV testing and linkage to care[J].Sex Transm Infect,2014,90(5)：388-393.DOI：10.1136/sextrans-2013-051397.

[46]朱正平,張敏,吳蘇姝,等.南京市2008—2012年報告HIV/AIDS流行特征分析[J].中華疾病控制雜志,2013,17(12)：1037-1040,1045.

ZHU Z P,ZHANG M,WU S S,et al.Analysis on epidemiological characteristics of reported HIV/AIDS infected people in Nanjing City,2008—2012[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention,2013,17(12)：1037-1040,1045.

[47]趙山平,趙桂萍,張婉筠,等.昆明市VCT與PITC發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS病人的比較分析[J].中國艾滋病性病,2015,21(7)：623-625.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.07.21.

ZHAO S P,ZHAO G P,ZHANG W Y,et al.Compare the differency between voluntary counseling testing and provider-initiated testing counseling for identifying HIV/AIDS in Kunming[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2015,21(7)：623-625.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.07.21.

[48]李宏,王哲,徐俊杰,等.艾滋病相關(guān)歧視與抗HIV病毒藥物服藥依從性等因素的關(guān)聯(lián)性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(3)：18-20.DOI：10.3969/j.issn.1673-548X.2013.03.007.

LI H,WANG Z,XU J J,et al.Analysis of HIV/AIDS related discrimination and its correlates with complibleness in using anti-virus drug and other factors[J].Journal of Medical Research,2013,42(3)：18-20.DOI：10.3969/j.issn.1673-548X.2013.03.007.

[49]陳敬芳,王惠珍.263例艾滋病患者社會支持與服藥依從性的相關(guān)性研究[J].護理學(xué)報,2014,21(4)：1-3.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2014.04.007.

CHEN J F,WANG H Z.Correlation between social supports and medication compliance of AIDS patients[J].Journal of Nursing,2014,21(4)：1-3.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2014.04.007.

[50]李桂英,孫燕鳴,盧紅艷,等.非京戶籍HIV感染者/AIDS病人免費抗病毒治療的現(xiàn)狀問題及對策[J].中國艾滋病性病,2011,17(6)：686-688.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.06.024.

LI G Y,SUN Y M,LU H Y,et al.Status quo of free antiretroviral therapy providied for people living with HIV/AIDS who are not registered permanent residents in Beijing and related strategic responses[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2011,17(6)：686-688.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.06.024.

[51]曾剛,徐鵬,林鵬,等.流動AIDS病人異地抗病毒治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國艾滋病性病,2011,17(5)：526-529.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.05.024.

ZENG G,XU P,LIN P,et al.Survey of antiretroviral therapy among migrant AIDS patients[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2011,17(5)：526-529.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2011.05.024.

[52]苗逢雨,王啟興,晉燦瑞,等.涼山州成人HIV/AIDS病人退出抗病毒治療的原因及影響因素[J].中國艾滋病性病,2014,20(4)：247-250.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2014.04.11.

MIAO F Y,WANG Q X,JIN C R,et al.The analysis of reasons and impact factors about withdraw from antiretroviral therapy among HIV/AIDS patients in Liangshan autonomous prefecture[J].Chinese Journal of AIDS & STD,2014,20(4)：247-250.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2014.04.11.

StandardizingHIV/AIDSPatients′ContinuumofEngagementinCare,andAchieving"90-90-90"StrategicTarget

ZHOUJing,LIXian-hong*,ZHANGCi

XiangYaNursingSchool,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China

*Correspondingauthor：LIXian-hong,Mastersupervisor;E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

Adequate continuum of engagement in AIDS care can decrease morbidity,mortality,potential risk of transmission,drug resistances and cost effectiveness of treatment.However,HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care in China is unsatisfactory,its multilevel associated factors found by mainly include factors of patients themselves,treatment,the health care system,society and policy.

Acquired immunodeficiency syndrome;HIV;Continuity of patient care;Root cause analysis

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.008

周婧，李現(xiàn)紅，張慈.規(guī)范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4354-4361.[www.chinagp.net]

ZHOU J,LI X H,ZHANG C.Standardizing HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care,and achieving "90-90-90" strategic target[J].Chinese General Practice,2017，20(35)：4354-4361.

國家社會科學(xué)青年基金資助項目(15CSH037)；中南大學(xué)創(chuàng)新驅(qū)動計劃項目(505019121)

410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院

*通信作者：李現(xiàn)紅，碩士生導(dǎo)師；E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

2017-04-19；

2017-07-17)

賈萌萌)