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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外骨科中心，湖南 衡陽 421002)

·臨床經(jīng)驗·

游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢蛇傷深層潰瘍療效分析

劉鳴江，劉亮*，肖湘君，王鄭鋼，劉昌雄

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外骨科中心，湖南 衡陽 421002)

目的探討游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢蛇傷深層潰瘍的臨床療效。方法回顧性分析本院2014年12月～2016年1月收治18例蛇傷致四肢深部潰瘍患者的臨床資料，其軟組織缺損范圍8 cm×5 cm～22 cm×10 cm，均采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪6～12個月。結(jié)果18例患者皮瓣全部存活，無一例皮瓣壞死或部分壞死，隨訪期間，皮瓣外形及功能良好。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣薄，切取面積大，皮瓣血運好，抗感染能力強，是修復(fù)蛇傷感染創(chuàng)面的有效方法之一。

股前外側(cè)皮瓣； 蛇傷； 深部潰瘍

毒蛇咬傷后常導(dǎo)致皮膚及皮下軟組織壞死，伴骨、肌腱、神經(jīng)等深部組織外露，易感染形成深部潰瘍，治療較為棘手。隨著顯微外科的發(fā)展，皮瓣修復(fù)蛇傷深部潰瘍成為外科治療的主要手段。本院采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)蛇傷深部潰瘍18例，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年12月～2016年01月本院18例接受游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)蛇傷深部潰瘍的患者作為研究對象。男性患者14例，女性患者4例。年齡16～62歲，平均年齡32.5歲。右手4例，左手2例，右前臂3例，右足背5例，左足部4例。軟組織缺損范圍 8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。皮瓣面積為9 cm×6 cm～23 cm×11 cm。18例患者均采取一期擴創(chuàng)，二期行穿支皮瓣修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：深層潰瘍；排除標(biāo)準(zhǔn)：淺層潰瘍；合并血管病變者；合并嚴(yán)重臟器病變；合并糖尿病，精神異常者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 可依據(jù)創(chuàng)面情況依次清除壞死皮緣，瘢痕，刮除深層壞死組織及膿性分泌物，采用過氧化氫、生理鹽水、氯已定、生理鹽水依次反復(fù)沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)徹底后，予以止血，慶大霉素紗布濕敷，加強換藥處理。有條件者可采用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆蓋創(chuàng)面，縫線固定，生物半透膜封閉，接進出水管，出水管接負(fù)壓引流，進水管接慶大霉素鹽水，常規(guī)持續(xù)負(fù)壓引流 7～10 天。待創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，無壞死組織及膿性分泌物，感染基本控制，多次細菌培養(yǎng)示無菌生長則準(zhǔn)備行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者取仰臥位，取髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線中點為A點，髕骨外側(cè)緣軸線往近端10 cm為B點，以A點為圓心，半徑3 cm作圓，以B點為圓心，半徑為2 cm作圓，連接兩圓切線。采用彩色多普勒超聲在兩圓內(nèi)重點探測，確定穿支大小及穿出闊筋膜位點在體表的投影，并在體表定位[1-2]。

1.2.3 穿支皮瓣設(shè)計與切取 術(shù)中再次清創(chuàng)，雙氧水、氯已定、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，解剖受區(qū)可供吻合的動靜脈備用。依據(jù)缺損創(chuàng)面大小形狀剪取無菌布樣， 并以術(shù)前彩超定位的目標(biāo)穿支為中心設(shè)計皮瓣，皮瓣周界較創(chuàng)面周徑大1 cm左右。切開皮瓣外側(cè)緣至闊筋膜，用顯微器械依次分離皮膚與闊筋膜，找到目標(biāo)穿支血管，依據(jù)需要保留1～2支穿支血管，以穿支血管穿出闊筋膜位點為源頭，依次切開闊筋膜，肌肉等軟組織，直到找到穿支血管主干，依據(jù)需要確定所需血管蒂長度，并檢查皮瓣血運，確認(rèn)皮瓣血運可靠后，斷蒂,并結(jié)扎血管蒂。皮瓣供區(qū)徹底止血后，放置硅膠引流管，依次縫合肌層、闊筋膜層、皮下及皮膚，供區(qū)切取面積大，縫合困難者，采用植皮修補供區(qū)創(chuàng)面。

1.2.4 創(chuàng)面修復(fù) 皮瓣斷蒂移植修復(fù)受區(qū)，確定皮瓣位置擺放，縫線臨時固定皮瓣與受區(qū)皮膚，采用10～0無損傷縫線在顯微鏡下將穿支血管主干與受區(qū)動靜脈做端端吻合或端側(cè)吻合，確定吻合口無滲血，并檢測血運情況，皮瓣邊緣滲血較多，毛細血管反應(yīng)較好，依次縫線固定穿支皮瓣與受區(qū)皮膚，放置皮片引流，無菌敷料包扎。

1.2.5 術(shù)后處理 所有患者均使用敏感抗生素抗感染治療，并抬高患肢，予以消腫，活血，抗凝及抗血管痙攣等對癥處理，囑患者絕對臥床，并監(jiān)測血運情況。

1.3隨訪時間18例患者隨訪6～12個月。

2 結(jié) 果

2.1療效本組18例患者皮瓣全部存活，無一例壞死或部分壞死，術(shù)后無血管危象發(fā)生，皮瓣全部一期甲級愈合；術(shù)后隨訪6～12個月，受區(qū)皮瓣色澤良好，質(zhì)地優(yōu)良，無感染再發(fā)，外形稍臃腫，供區(qū)感覺稍減退。肢體功能恢復(fù)良好，無疤痕攣縮發(fā)生。

2.2典型病例患者，女，60歲，因蛇傷后右手背感染并壞死6天入院(圖1)。入院診斷：右手背皮膚軟組織潰瘍并感染?；颊呷朐汉笥枰杂沂直城鍎?chuàng)，壞死病灶清除，VSD持續(xù)負(fù)壓引流，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，細菌培養(yǎng)提示無菌生長，術(shù)前采用彩色多普勒超聲定位，術(shù)中以目標(biāo)穿支設(shè)計皮瓣，二期術(shù)中予以再次擴創(chuàng)，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面(圖1)，創(chuàng)面一期愈合，感染無再發(fā)，皮瓣外形功能良好。

圖1 典型病例照片 A：右手背皮膚軟組織潰瘍并感染；B：右手背擴創(chuàng)術(shù)后；C：擴創(chuàng)VSD術(shù)后；D：術(shù)前彩色多普勒超聲定位血管；E：術(shù)中股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計；F：股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后

3 討 論

3.1蛇傷潰瘍機理與特征毒蛇咬傷以南方地區(qū)多見，好發(fā)于夏秋季節(jié)，傷者多見于男性中青年，受傷部位以四肢為主。蛇毒中含有大量血循毒素以及卵磷脂酶A，透明質(zhì)酸酶及蛋白水解酶等毒性物質(zhì)，進入人體后嚴(yán)重?fù)p傷機體組織，尤其是對微血管的內(nèi)皮細胞及細胞膜系統(tǒng)影響較大，使管壁通透性明顯增加，以致組織發(fā)生水腫及壞死性炎癥，甚至導(dǎo)致肌纖維斷裂，從而發(fā)生潰瘍及組織壞死，壞死可深至骨膜，使肌腱及骨骼外露[3]。病變早期患處皮膚局部常出現(xiàn)紅腫水泡等，2～3天皮膚出現(xiàn)臘黃，局部紅腫熱痛明顯，1周左右出現(xiàn)組織壞死溶解。在此期間若處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)皮膚軟組織感染，出現(xiàn)“壞死—感染—壞死”嚴(yán)重的惡性循環(huán)，也可因壞死毒物吸收而出現(xiàn)膿毒血癥，進而出現(xiàn)肝腎功能衰竭及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命可能。本組18例患者，采用抗毒血清及抗感染等對癥處理，均有不同程度的皮膚缺損，皮下軟組織壞死，脂肪液化，其中伴肌腱外露壞死12例，骨外露者4例，缺損面積為8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。

3.2蛇傷潰瘍修復(fù)皮瓣選取采用何種方式修復(fù)創(chuàng)面，依潰瘍創(chuàng)面的情況決定，對于淺部潰瘍，多采用刃厚皮、中厚皮等植皮處理，效果較好。而通常對于肌腱外露或骨髂外露等深部潰瘍，則需要皮瓣修復(fù)。背闊肌皮瓣具有吻合口管徑粗，抗感染能力強，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，但其術(shù)后皮瓣臃腫，常需二期皮瓣修薄，且皮瓣感覺欠佳。帶蒂皮瓣具有血流豐富，手術(shù)成功率高等特點，但皮瓣臃腫，感覺差，需二次斷蒂，且肢體固定時間長不利于功能鍛煉。胸臍皮瓣具有血管蒂相對穩(wěn)定，血管蒂長，血流豐富等特點，但供區(qū)不夠隱蔽，對于女性患者衣著及懷孕有影響，于老年患者易形成腹壁疝等[4]。隨著顯微外科的發(fā)展，股前外側(cè)皮瓣移植已廣泛應(yīng)用于四肢皮膚軟組織缺損的修復(fù)，且療效肯定[5-6]。本組18例患者均采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，無一例壞死或部分壞死，術(shù)后隨訪，感覺及外形良好，效果確切。

3.3股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)潰瘍優(yōu)點股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢蛇傷深部潰瘍優(yōu)點如下：①皮瓣血管相對穩(wěn)定，血管管徑粗，血管蒂長，便于術(shù)中吻合血管[7]；②皮瓣可切取面積大(最大40 cm×20 cm[8])，能滿足臨床需求；③皮瓣血流豐富，抗感染能力強；④皮瓣供區(qū)外形及功能損傷小，且較為隱蔽，易于被患者接受；⑤皮瓣較薄，修復(fù)手足等創(chuàng)面外形良好；⑥保留股外側(cè)肌皮支神經(jīng)可重建受區(qū)皮瓣感覺[9-10]；因此，對于蛇傷深部潰瘍選擇股前外側(cè)穿支皮瓣是一種理想的手術(shù)方法。

3.4股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)潰瘍注意事項蛇傷深層潰瘍的修復(fù)有別于一般四肢皮膚軟組織缺損，強調(diào)早期徹底擴創(chuàng)，清除壞死皮緣及軟組織，并充分引流，蛇傷潰瘍易出現(xiàn)感染，因此需全程使用敏感抗生素抗感染處理，并多次取分泌物培養(yǎng)，提示無菌生長，創(chuàng)面肉芽新鮮后，再二期行皮瓣修復(fù)。術(shù)前采用彩色多普勒超聲定位血管，可縮短手術(shù)時間，對于血管變異者，可提前更改手術(shù)方案，減少供區(qū)的損傷。術(shù)中操作盡可能輕柔細致，采用顯微器械分離軟組織，減少血管不必要的牽拉及破裂損傷，并間斷使用利多卡因預(yù)防血管痙攣，減少缺血再灌注損傷發(fā)生。特別強調(diào)動靜脈血管的精準(zhǔn)吻合，保證皮瓣良好供血及靜脈回流。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.025

2016-08-15；

2016-12-21

*通訊作者，E-mail:1098938198@qq.com.

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蔣湘蓮)