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(梅州市人民醫(yī)院產(chǎn)科， 廣東 梅州514031)

·臨床醫(yī)學(xué)·

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊植入的應(yīng)用價(jià)值

林華蘭，藍(lán)柳冰，曾梅

(梅州市人民醫(yī)院產(chǎn)科， 廣東 梅州514031)

目的探討腹主動(dòng)脈球囊植入在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將85例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者回顧性分為兩組，球囊植入組(44例)剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)，剖宮產(chǎn)組(41例)僅行剖宮產(chǎn)術(shù)，比較兩組產(chǎn)婦出血量、輸血率、平均輸血量、平均術(shù)后惡露量、術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率，并比較兩組子宮切除率、新生兒窒息發(fā)生率、Apgar 評(píng)分。結(jié)果球囊植入組出血量≥3 000 mL患者的比例、輸血率、輸血量、子宮切除率均少于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，兩組術(shù)后惡露量、下肢靜脈血栓發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)可有效減少術(shù)中輸血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)安全有效。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)； 腹主動(dòng)脈球囊； 剖宮產(chǎn)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，約50%的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦可伴有胎盤(pán)植入[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，疤痕子宮再次妊娠后兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐年上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)尤其合并胎盤(pán)植入是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，處理不當(dāng)可對(duì)周?chē)K器產(chǎn)生損傷，嚴(yán)重者可造成產(chǎn)婦和新生兒的死亡[2]。本院婦產(chǎn)科從2013年起，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前植入腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流，與同期僅行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦(剖宮產(chǎn)組)比較，在減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月～2015年3月期間本院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦85例，回顧性分為兩組，球囊植入組(44例)在剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)，年齡23～37歲，平均(29.2±5.4)歲，孕次(3.8±1.2)次，產(chǎn)次(1.2±0.4)次，孕周(37.4±2.1)周；剖宮產(chǎn)組(41例)僅行剖宮產(chǎn)手術(shù)，年齡22～39歲，平均(29.6±5.8)歲，孕次(3.6±1.3)次，產(chǎn)次(1.3±0.5)次，孕周(37.7±2.0)周，兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲或MRI檢查明確診斷，所有產(chǎn)婦均在知情同意基礎(chǔ)上簽署協(xié)議書(shū)。

1.2方法患者先于導(dǎo)管手術(shù)室進(jìn)行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)，局麻下以Selding技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘引入 5Fcobra 導(dǎo)管，注入造影劑進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，記錄腹主動(dòng)脈杈上方5 cm處管徑，根據(jù)管徑大小置入相應(yīng)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，然后將5F導(dǎo)管鞘撤出，置入8F導(dǎo)管鞘，并經(jīng)8F導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，將球囊(廠家：深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PPB-24F)定位于腎動(dòng)脈水平下方，然后充盈球囊行阻斷試驗(yàn)，記錄完全阻斷腹主動(dòng)脈血流所需充盈量，將球囊導(dǎo)管固定，快速進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后按所記錄的充盈量向阻斷球囊注入生理鹽水以阻斷血流，并靜脈滴注縮宮素注射液(甘肅大得力制藥有限公司生產(chǎn))10～20單位，同時(shí)在子宮體注射卡前列素丁三醇(百靈威科技有限公司生產(chǎn))250 μg，術(shù)中根據(jù)情況采用縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等方法輔助止血，對(duì)于存在胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦，則局部注射甲氨蝶呤后縫合子宮切口。對(duì)于胎盤(pán)植入面積較大、難以剝離，或剝離后難以修補(bǔ)者進(jìn)行子宮切除。術(shù)后右下肢制動(dòng)24 h，股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎12 h，術(shù)后2 h如子宮收縮好、陰道出血量較少則取出腹主動(dòng)脈球囊。剖宮產(chǎn)組僅行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中大出血時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，而對(duì)于出血迅猛，難以控制，可能發(fā)生DIC或者胎盤(pán)大面積植入無(wú)法剝離，或剝離后存在大面積子宮壁菲薄無(wú)法修補(bǔ)者，行子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。腹主動(dòng)脈球囊植入過(guò)程中X射線(xiàn)劑量由數(shù)字減影血管造影機(jī)自動(dòng)記錄；采用稱(chēng)重法和容積法評(píng)估出血量[4]。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦出血量、輸血率、平均輸血量、平均術(shù)后惡露量、術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率，并比較兩組子宮切除率、新生兒窒息發(fā)生率、Apgar 評(píng)分，出院后采用門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)兩組隨訪(fǎng)6個(gè)月，了解產(chǎn)婦月經(jīng)恢復(fù)情況和嬰兒發(fā)育情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0版本軟件分析兩組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間出血量、輸血量、惡露量及新生兒Apgar 評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

球囊植入組均順利完成腹主動(dòng)脈球預(yù)置，操作時(shí)間平均(1.5±0.3)min，X射線(xiàn)總劑量平均(44.6±13.8)mGy。兩組產(chǎn)婦均成功完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。球囊植入組出血量≥3 000 mL患者的比例、輸血率、輸血量、子宮切除率均少于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦術(shù)后1～5天惡露量、術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率間差異無(wú)顯著性(P>0.05，表1)；兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生術(shù)后感染、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。兩組新生兒均為單胎，85例均存活，球囊植入組發(fā)生重度窒息2例，剖宮產(chǎn)組發(fā)生重度窒息1例，均為產(chǎn)婦陰道出血量多而行急診手術(shù)，兩組新生兒窒息發(fā)生率、出生后1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腎功能正常，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，均未發(fā)生與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后6周復(fù)查彩超顯示兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)原良好，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組產(chǎn)婦恢復(fù)正常月經(jīng)周期，門(mén)診隨訪(fǎng)檢查嬰兒各個(gè)臟器發(fā)育正常。

表1 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期情況比較

表2 兩組新生兒情況比較

3 討 論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)主要采用剖宮產(chǎn)的形式終止妊娠，但國(guó)外有報(bào)道顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)尤其合并胎盤(pán)植入患者術(shù)后出血量可達(dá)3 000～5 000 mL[4]，對(duì)產(chǎn)婦的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，盡管可采用子宮切除的方式控制出血、保護(hù)生命，但術(shù)后勢(shì)必會(huì)造成卵巢功能下降[5]，影響產(chǎn)婦日后的生活質(zhì)量。另外，產(chǎn)婦的大量輸血也會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱、傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如何控制減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者術(shù)中、術(shù)后失血是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的介入治療新技術(shù)，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，有介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師均可操作完成。本文結(jié)果顯示球囊植入組出血量≥3 000 mL患者比例、輸血率、輸血量均少于剖宮產(chǎn)組，子宮切除率低于剖宮產(chǎn)組，表明兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者剖產(chǎn)術(shù)前采用腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入在減少子宮出血、降低子宮切除率方面具有積極的作用。腹主動(dòng)脈球囊阻斷可有效減少胎盤(pán)剝離面出血，不僅控制了術(shù)中出血，還保證了手術(shù)視野清晰，產(chǎn)科醫(yī)師有充足的時(shí)間處理子宮和胎盤(pán)，從而減少了輸血的概率，降低了輸血量，剖宮產(chǎn)組子宮切除率高的原因可能與術(shù)中失血多、凝血機(jī)制障礙、手術(shù)醫(yī)師處理過(guò)程更為復(fù)雜及胎盤(pán)植入面積較大有關(guān)。球囊植入組術(shù)后1～5天惡露量與剖宮產(chǎn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流可能對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊和出血無(wú)明顯影響。本文兩組產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的形成主要與臥床時(shí)間長(zhǎng)、血液處于高凝狀態(tài)等因素有關(guān)[6]，是否與腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流有關(guān)有待于進(jìn)一步研究。另外本文兩組新生兒窒息發(fā)生率和Apgar 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪(fǎng)兩組母兒結(jié)局良好，阻斷主動(dòng)脈血流并未增加孕產(chǎn)婦和新生兒的不良結(jié)局。但兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦應(yīng)提前入院擇期手術(shù)，避免陰道大出血和胎兒窘迫后行急診手術(shù)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響[7]。本文球囊植入組均未發(fā)生與介入相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后下肢功能正常，腎功能正常，術(shù)中嬰兒接受X射線(xiàn)劑量為(44.6±13.8)mGy，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)，腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)對(duì)產(chǎn)婦胎兒是安全的。

綜上所述，腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)可有效減少術(shù)中輸血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)安全有效，對(duì)于改善兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局、保留生育功能具有重要意義。

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蔣湘蓮)