程衛(wèi)平，黃艷，何淼

德陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、價(jià)格管理科，四川德陽(yáng) 618000

預(yù)約手術(shù)模式在地市級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)踐運(yùn)用與探討

程衛(wèi)平，黃艷，何淼

德陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、價(jià)格管理科，四川德陽(yáng) 618000

預(yù)約手術(shù)模式能夠有效縮短患者的術(shù)前等待時(shí)間,減少平均住院日,相對(duì)于日間手術(shù)可涵蓋更多的專業(yè)科室和手術(shù)種類。限于現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策，在國(guó)內(nèi)尚未全面推廣。該院在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持下于2014年8月—2016年12月，創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)用在院結(jié)算流程，推行預(yù)約手術(shù)服務(wù)模式，在提升醫(yī)院服務(wù)效率等方面取得了明顯實(shí)效。該服務(wù)模式極具應(yīng)用前景，卻也存在現(xiàn)實(shí)問(wèn)題需要及時(shí)分析解決。

預(yù)約；手術(shù)；公立醫(yī)院

預(yù)約手術(shù)模式是將擇期或限期手術(shù)的術(shù)前檢查評(píng)估全部安排在門診進(jìn)行，力求縮短術(shù)前等待時(shí)間；同時(shí)預(yù)約手術(shù)不強(qiáng)求患者24 h或48 h內(nèi)出院，與日間手術(shù)也存在明顯區(qū)別[1-2]。該院作為地市級(jí)公立醫(yī)院和該地的醫(yī)教研中心，住院病床緊張、看病難矛盾突出，在市人社局、衛(wèi)生計(jì)生委的大力支持下，自2014年8月起啟用預(yù)約手術(shù)模式，創(chuàng)新醫(yī)保及新農(nóng)合費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程，截至2016年12月取得了很好的效果?，F(xiàn)將實(shí)際運(yùn)行情況予以簡(jiǎn)要總結(jié)，并對(duì)存在的問(wèn)題予以分析、提出建議，期望該模式得到更多醫(yī)院的推廣和改進(jìn)應(yīng)用。

1 可行性論證和尋求醫(yī)保政策保障支持

1.1 實(shí)效性分析

就醫(yī)患者爆滿、床位極度緊張正是當(dāng)前大型公立醫(yī)院面臨的普遍性問(wèn)題和突出矛盾。專業(yè)科室病房過(guò)于擁擠不僅降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)顯著增加醫(yī)院感染和糾紛隱患。預(yù)約手術(shù)服務(wù)模式的核心是縮短術(shù)前等待時(shí)間，從而降低平均住院日，通過(guò)加快周轉(zhuǎn)提升病床使用效率，對(duì)于醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)效率和緩解病房床位緊張的矛盾有很強(qiáng)的針對(duì)性和實(shí)用價(jià)值。

1.2 溝通協(xié)商取得醫(yī)保和新農(nóng)合政策支持

推行預(yù)約手術(shù)最大的障礙就是術(shù)前檢查評(píng)估產(chǎn)生的門診費(fèi)用不符合原有政策，未納入基本醫(yī)療報(bào)銷范圍。為此，該院積極與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，闡明預(yù)入院期間術(shù)前檢查評(píng)估費(fèi)用與傳統(tǒng)的住院后術(shù)前檢查評(píng)估性質(zhì)完全相同，只是發(fā)生時(shí)間存在先后；同時(shí)提出了合理監(jiān)管和限制措施，打消經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于可能出現(xiàn)檢查濫用的顧慮；另外，住院日期的縮短在一定程度上會(huì)降低人均住院費(fèi)用，也有利于醫(yī)保費(fèi)用控制。最終，預(yù)約手術(shù)模式取得了該市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合管理中心的認(rèn)同，接下來(lái)的具體費(fèi)用結(jié)算流程優(yōu)化調(diào)整工作也得到了他們的大力支持。

2 監(jiān)管制度和運(yùn)行流程確立

2.1 制定規(guī)范降低退出率和防止濫用檢查

建立較完善的管理制度控制費(fèi)用增長(zhǎng)、防止濫開檢查項(xiàng)目、防止過(guò)多中途退出引發(fā)費(fèi)用糾紛、方便費(fèi)用結(jié)算是十分必要的，也是爭(zhēng)取醫(yī)保政策支持的前提。醫(yī)療質(zhì)量管理部門首先確定預(yù)約手術(shù)的適應(yīng)證，并限定術(shù)前檢查評(píng)估的項(xiàng)目范圍。符合條件的患者在門診按照醫(yī)生要求逐一進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的各項(xiàng)檢查。術(shù)前評(píng)估完成符合手術(shù)者確定手術(shù)日期，并要求患者于手術(shù)前1 d或當(dāng)天辦理正式入院手續(xù)。不符合手術(shù)或預(yù)期未辦理正式入院者將退出預(yù)入院狀態(tài)轉(zhuǎn)為門診費(fèi)用，由患者自行負(fù)擔(dān)。

2.2 建立方便、快捷的費(fèi)用結(jié)算流程

主管醫(yī)生初步判定符合預(yù)約手術(shù)條件的患者辦理預(yù)入院手續(xù)，包括建立賬號(hào)和繳納預(yù)交款。評(píng)估確定手術(shù)系統(tǒng)導(dǎo)入成為正式入院，術(shù)前評(píng)估檢查醫(yī)囑和費(fèi)用自動(dòng)計(jì)入住院費(fèi)用。待到患者出院，一次性予以費(fèi)用上傳、審核、結(jié)算和申報(bào)，完成即時(shí)結(jié)報(bào)。整個(gè)費(fèi)用結(jié)算流程不需要手工退費(fèi)和重新記費(fèi)等繁瑣流程，杜絕人為修改可能，確保了數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確，最大程度方便患者3]。

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)2015年1月—2016年12月該院推行預(yù)約手術(shù)模式2年的數(shù)據(jù)，共計(jì)完成1 910例，涵蓋普外科、眼科、骨科、心胸外科、婦科、耳鼻喉頭頸外科、乳腺外科、泌尿外科等10余個(gè)外科專業(yè)，包含腹腔鏡膽囊手術(shù)、疝修補(bǔ)、白內(nèi)障晶體植入、玻璃體切除、腹腔鏡婦科手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、內(nèi)固定取出、甲狀腺切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換等20余個(gè)手術(shù)類別?；颊吣挲g從2～90歲，平均年齡56歲；住院日從1～34 d，平均6 d；平均術(shù)前等待時(shí)間1.8 d。

退出預(yù)約手術(shù)模式的患者共計(jì)16例，其中患者主動(dòng)放棄9例，評(píng)估后不符合手術(shù)指征7例。

綜合分析以上數(shù)據(jù)，在床位周轉(zhuǎn)次數(shù)方面，2014年到2016年胃腸甲狀腺外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科均有增加，實(shí)施預(yù)約手術(shù)模式以來(lái)2016年與2014年相比胃腸甲狀腺外科年床位周轉(zhuǎn)率提高3.2%，肝膽外科年床位周轉(zhuǎn)率提高22.9%，耳鼻喉科外科年床位周轉(zhuǎn)率提高 22%，見表1。

表1 部分科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）

同樣以上述3科室為例，在住院時(shí)間方面，胃腸甲狀腺外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科的平均住院日、術(shù)前人均住院日、預(yù)約手術(shù)患者術(shù)前人均住院日均有明顯下降，分別見表2、表3、表4，實(shí)施預(yù)約手術(shù)模式以來(lái)2016年與2014年相比胃腸甲狀腺外科患者平均住院日減少24.8%，肝膽外科患者平均住院日減少14.9%，耳鼻喉科外科患者平均住院日減少24.6%。

表2 胃腸甲狀腺外科患者住院時(shí)間比較（d）

表3 肝膽外科患者住院時(shí)間比較（d）

表4 耳鼻咽喉外科患者住院時(shí)間比較（d）

綜合全院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎手術(shù)患者情況，采取預(yù)約手術(shù)模式后2016年與采取預(yù)約手術(shù)模式前2014年比較，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎手術(shù)患者平均住院日減少44.0%，人均住院費(fèi)用減少6.8%，見表5。

表5 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎手術(shù)病人情況

4 討論

該院推行的預(yù)約手術(shù)模式著重強(qiáng)調(diào)縮短術(shù)前等待時(shí)間和住院日，以該院胃腸血管外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科為例，見表1，自2015年實(shí)行預(yù)約手術(shù)模式以來(lái)，平均住院日、術(shù)前人均住院日，均有所下降，預(yù)約手術(shù)患者術(shù)前人均住院日明顯低于科室術(shù)前人均住院日。以往胃腸血管外科、肝膽外科、耳鼻咽喉外科等專業(yè)許多擇期或限期手術(shù)常常需要3～5 d（部分可能更長(zhǎng)）的術(shù)前檢查評(píng)估時(shí)間，且均是住院病房進(jìn)行，術(shù)前等待時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)充分調(diào)查、評(píng)估，該院將沒有必要住院進(jìn)行的術(shù)前檢查評(píng)估改為門診限期完成，評(píng)估后從正式住院到實(shí)施手術(shù)的等待時(shí)間絕大多數(shù)控制在24 h以內(nèi)，平均住院時(shí)間也就減少了2～3 d。平均住院時(shí)間減少，使床位周轉(zhuǎn)次數(shù)提高，見表2，其中耳鼻咽喉外科床位周轉(zhuǎn)次數(shù)2014年54次，到2016年達(dá)到65.9次，提高24.6%。

其次，預(yù)約手術(shù)與日間手術(shù)最大的區(qū)別是不強(qiáng)求24 h內(nèi)出院，這在客觀上就擴(kuò)大了預(yù)約手術(shù)可行的專業(yè)科室和手術(shù)類別，需要較長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后恢復(fù)和評(píng)估的二類切口和較大手術(shù)等均可實(shí)施。數(shù)據(jù)分析顯示，關(guān)節(jié)置換、椎間盤突出、甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、婦科腫瘤占據(jù)了全部預(yù)約手術(shù)的近40%。

在費(fèi)用控制方面，首先預(yù)入院僅有繳費(fèi)、計(jì)費(fèi)功能，不會(huì)發(fā)生床位費(fèi)、診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，平均住院時(shí)間的明顯縮短可直接降低上述費(fèi)用；以膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者2014—2017年人均住院費(fèi)用為例，見表3，自2015年開展預(yù)約手術(shù)模式以來(lái)，人均住院日、術(shù)前住院日、人均住院費(fèi)用逐年下降，2016年人均住院費(fèi)用較2014年人均住院費(fèi)用下降6.8%，體現(xiàn)了預(yù)約手術(shù)模式在一定程度上有利于降低醫(yī)療費(fèi)用。

目前預(yù)約手術(shù)推行工作還存在不足：①德陽(yáng)市以外的異地參保患者因政策不認(rèn)同、標(biāo)準(zhǔn)不一致無(wú)法推行，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；②對(duì)預(yù)約期間的術(shù)前評(píng)估檢查項(xiàng)目的必要性、合理性認(rèn)定缺乏權(quán)威判定，存在少部分大包圍、不合理檢查情況；③是臨床醫(yī)生與患者溝通不充分導(dǎo)致臨時(shí)取消手術(shù)[4]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，預(yù)約手術(shù)明顯提高了病床使用效率，明顯緩解了醫(yī)院床位緊張、患者住院難的突出矛盾，也一定程度上減少醫(yī)?；鸬闹С觯恰搬t(yī)、保、患”三方共贏服務(wù)模式，尤其在地市級(jí)公立醫(yī)院、中心醫(yī)院面對(duì)人滿為患的現(xiàn)實(shí)情況下，非常有益。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)全省、全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的大背景下，呼吁省、市乃至國(guó)家層面的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一醫(yī)保政策支持、統(tǒng)一預(yù)約手術(shù)模式網(wǎng)絡(luò)結(jié)算流程設(shè)置，切實(shí)解決瓶頸問(wèn)題，才能真正促進(jìn)該模式的順利推廣。

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Practice Application and Study on Appointment Operation Model in the Prefectural Public Hospital

CHENG Wei-ping,HUANG Yan,HE Miao
Medical Guarantee and Price Management Department,Deyang People’s Hospital,Deyang,Sichuan Province,618000 China

The appointment operation model can effectively shorten the preoperative waiting time,reduce the average length of stay and cover more professional departments and operation types compared with day operation,limited by the current medical guarantee reimbursement policy,it has not been comprehensively promoted at home,supported by the medical guarantee handling institutions,from Augst 2014 to December 2017 our hospital innovates the settlement process in hospital of medical guarantee,promotes the appointment operation service model thus obtaining an obvious effect in improving the service efficacy,which is of great application prospect,however,there are still some reality problems that need to be solved.

Appointment;Operation;Public hospital

R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-5654（2017）11（c）-0174-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.174

程衛(wèi)平（1972-），男，四川自貢人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理工作。

2017-08-24）