隨著部隊改革的轉(zhuǎn)型推進(jìn)，各地方醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理由粗放型向精細(xì)型過度，管理模式從由單一的全成本核算型向全方位的精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)型，更加重視醫(yī)療救治數(shù)量和質(zhì)量的配合，對科研的臨床應(yīng)用提出的要求也在不斷加強，如何構(gòu)建起一套行之有效的管理模式是對所有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工作者的考驗。

1.保留全成本核算好的做法

由于全成本核算是以追求經(jīng)濟(jì)收益最大化為根本抓手的，所以有些醫(yī)院在實施過程中會忽略其他方面的建設(shè)，若忽略了醫(yī)療質(zhì)量的管理，將導(dǎo)致救治水平下降、糾紛增多；一味的強調(diào)高收益會間接助推單病種費用增高，給患者和醫(yī)保體系造成負(fù)面影響；高強度的工作任務(wù)會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者無暇科研創(chuàng)新等一些問題的出現(xiàn)。雖然全成本核算的推行過程中會出現(xiàn)一些偏差，但是通過全成本核算各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，為所屬部隊和周邊居民提供了更豐富和更高效的醫(yī)療救治，同時提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的管控力度，避免了各種浪費，提高了醫(yī)護(hù)工作人員的節(jié)約意識，使得有效的醫(yī)療資源發(fā)揮了更大的作用。所以我們在摸索有效的績效考核手段時不能完全拋棄全成本核算，要去其糟粕取其精華。

1.1 經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定是醫(yī)院生存的根本支柱

全成本核算中科級成本核算將全院各部門進(jìn)行量化考核，使各科室的運行情況以數(shù)字的形式反應(yīng)出來，使得決策者能夠及時準(zhǔn)確的掌握醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運轉(zhuǎn)的情況，及時的根據(jù)醫(yī)療環(huán)境的變化做出政策調(diào)整，通過院級成本核算指導(dǎo)醫(yī)院量入為出，有效的保證了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，使得醫(yī)院收支平衡。同時通過科級成本核算有效的將各類醫(yī)療資源在內(nèi)部進(jìn)行分配的情況反映出來，有利于決策者根據(jù)發(fā)展需要合理的進(jìn)行資源配置。

醫(yī)院雖然不是以盈利為目的的公益機構(gòu)，但也是一個經(jīng)濟(jì)主體，若經(jīng)營不善同樣將面臨巨大的資金缺口，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致低速運轉(zhuǎn)或無法正常運轉(zhuǎn)。我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺，如何最大限度地發(fā)揮各地醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用也是每個醫(yī)院必須面對的問題。面臨這樣的現(xiàn)狀，全成本核算不應(yīng)被全盤否定，建議在新的績效考核系統(tǒng)中保留全成本核算的精華，沿用對科室的收益考核，即在新的考核系統(tǒng)中加入對科室效益的考核，或加入成本控制率的考核。

1.2 藥占比、耗材占比的管控至關(guān)重要

隨著醫(yī)改的不斷深入，全國各地藥品加成逐步取消，2016年7月1日天津市三甲醫(yī)院藥品加成由原15%降低至7.5%，同年12月16日將全面取消藥品加成，藥占比越高的醫(yī)院受到的沖擊將越高，醫(yī)院不但從藥品上無法獲得任何收益，反而會因為用藥越多虧損越多，藥品進(jìn)入醫(yī)院從采購、倉儲、擺藥、配送、損耗、盤虧產(chǎn)生的所有費用將由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)院是無法完全脫離藥物的，所以在新的醫(yī)療環(huán)境下，全成本核算中沿用的對藥占比的管控將顯得更加重要。

耗材的管控一直以來對醫(yī)院來說是一項較大的挑戰(zhàn)，以天津市為例，耗材采取3%的加成比例，并且5元以下不加成，且單件加價上限為500元。低平的利潤空間使醫(yī)院在耗材管理的方面已經(jīng)比較被動，加上部分低值耗材不允許收費，使得醫(yī)院在耗材實現(xiàn)盈虧平衡顯得尤為困難。其中高值耗材不但是推高單病種收費的元兇，也是影響醫(yī)院口碑的重要因素?？梢娙杀竞怂阒械暮牟恼急鹊墓芸匾彩侵陵P(guān)重要的。

1.3 適度的輔助檢查調(diào)控

輔助檢查是臨床診斷的重要手段，正確的認(rèn)識、合理地選擇、恰當(dāng)?shù)卦u價輔助檢查，能使臨床醫(yī)生在更短的時間、更大的范圍、更深的層次上獲得關(guān)于疾病更精細(xì)的客觀資料，為疾病的診斷提供依據(jù)[1]。臨床醫(yī)療水平的高低首先取決于疾病診斷的準(zhǔn)確性，而輔助檢查是臨床診斷的重要手段之一。從經(jīng)濟(jì)角度考慮，輔助檢查收益高是醫(yī)院盈利的重要手段之一，所以導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)院針對輔助檢查采取的策略有兩種，一是鼓勵臨床科室檢查開單，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益，導(dǎo)致很多重復(fù)和沒有必要的檢查出現(xiàn)，增加了患者負(fù)擔(dān)；二是部分醫(yī)院即不同意鼓勵輔助檢查，也不愿意限制輔助檢查，采取正常發(fā)展的態(tài)度。

正確的管控輔助檢查對醫(yī)院至關(guān)重要，限制輔助檢查一是可能導(dǎo)致檢查不充分而造成誤診，甚至引起糾紛；二是可能會導(dǎo)致檢查、檢驗設(shè)備無法回收成本。如果鼓勵輔助檢查可能會造成過度檢查，增加了患者負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)院的口碑。通過不斷地摸索，我們發(fā)現(xiàn)從兩個方面針對輔助檢查進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管控效果比較好：一是有效的控制輔助檢查類設(shè)備的引入，在設(shè)備引進(jìn)前必須進(jìn)行經(jīng)濟(jì)論證，尤其是進(jìn)行單病種核算，所引進(jìn)設(shè)備所覆蓋的病種量是否能夠覆蓋所引進(jìn)設(shè)備的成本，若不能覆蓋可以與其他醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體，共享輔助檢查資源；二是根據(jù)臨床路徑的結(jié)果為科室制定標(biāo)準(zhǔn)值，標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)具有上限值和下限值，如果核算條件成熟的還可以制定一個標(biāo)準(zhǔn)值，科室越接近標(biāo)準(zhǔn)值評分越高。

2.建設(shè)績效考核制度提高精細(xì)化管理水平

以全成本核算為依托的管理方式比較粗放，雖然科室的自主權(quán)較大，有利于科室領(lǐng)導(dǎo)對科室的管理，但是無法及時的根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略部署進(jìn)行調(diào)整，全院統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)動性較差，并且對醫(yī)療情況的應(yīng)變能力較差，新政策的落實周期較長，為了避免這些問題，實現(xiàn)精細(xì)、高效的管理方式，我們需要不斷建立和完善績效考核系統(tǒng)，績效考核大體從兩個方面入手，一是增加對關(guān)鍵性醫(yī)療數(shù)量的考核；二是增加對重點醫(yī)療質(zhì)量的考核評價。

2.1 建設(shè)量化考核體系，實現(xiàn)精準(zhǔn)定位

臨床科室的工作量進(jìn)行分類的話可以分為四類，一是門診量，門診量還可以分為普通門診、急診、副專家門診、專家門診、特需專家門診等，部分醫(yī)院可能還設(shè)有專門的門特門診、義診門診、首保門診等一些有特殊性質(zhì)的門診；第二類是手術(shù)和?？浦委燁悾梢愿鶕?jù)手術(shù)規(guī)模的打手分為小手術(shù)、中手術(shù)、大手術(shù)、特大手術(shù)、?？浦委?，也有根據(jù)手術(shù)的難度進(jìn)行分類，也有按照物價收費的形式進(jìn)行分類的，總之都是為了區(qū)分手術(shù)和治療的工作量；第三類是護(hù)理類，護(hù)理一般按照一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理、特需護(hù)理、專科護(hù)理等類別進(jìn)行區(qū)分；第四類是輔助檢查，一般按照生化檢查、超聲檢查、影像檢查、病理檢查等進(jìn)行區(qū)分。有時候收容量也作為一個單獨的考核項目出現(xiàn)，但是我們這里不建議作為一個考核項目，因為收容量會引起過度收容，并且收容前的工作量主要表現(xiàn)在門診人次上，收容后的工作也被手術(shù)、護(hù)理、輔助檢查所包括。

工作量考核在全成本核算時期大多是作為臨床科室內(nèi)考核的主要手段，科主任根據(jù)工作崗位設(shè)置工作量考核辦法，經(jīng)過多年的檢驗效果較好，我們將工作量考核的辦法前置到科間考核的時候使用，建議出門診量作為科室門診開展情況的考核依據(jù)；手術(shù)治療量作為醫(yī)生工作量考核的依據(jù)，護(hù)理量作為護(hù)士工作量考核的依據(jù)；輔助檢查作為輔診科室考核的依據(jù)。建議參照設(shè)置的不同類別建立評分，然后根據(jù)科室的總評分作為工作量的考核依據(jù)。

2.2 建設(shè)質(zhì)量考核體系，加強內(nèi)涵建設(shè)

建立和完善以公益性為核心的功力醫(yī)院績效考核制度是當(dāng)前公立醫(yī)院改革系帶解決的關(guān)鍵問題[2]，各醫(yī)院紛紛建立自己的質(zhì)量控制體系，建立起來的質(zhì)控體系雖然都是以提高醫(yī)療質(zhì)量為初衷，但是個性化較強，系統(tǒng)性不足，以我們醫(yī)院為例，我院質(zhì)控管理主要有以下幾個方面：一是傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制，主要以抽查病歷為主要手段，配合死亡病例討論，疑難病例討論等；二是護(hù)理質(zhì)量控制，主要以護(hù)理的操作、消毒、規(guī)范的檢查、護(hù)理知識的考試等為手段；三是物價質(zhì)控，以科室病歷抽查為主要手段，針對計費過程中的錯記、漏記、三單不符等一些情況進(jìn)行考核；四是患者滿意率調(diào)查，主要以出院隨訪的形式進(jìn)行，對醫(yī)生技術(shù)、醫(yī)生態(tài)度、醫(yī)生解答詳盡情況、檢查準(zhǔn)確性、醫(yī)生廉潔情況等幾個方面，對出院患者及家屬進(jìn)行隨訪；五是追繳欠費，主要對各科室的患者費用追繳情況進(jìn)行質(zhì)控，防止患者惡意逃費而造成的衛(wèi)生資源損失；六是其他質(zhì)控手段，如對糾紛的原因進(jìn)行分析，對責(zé)任科室進(jìn)行處罰，對病案管理不善的科室進(jìn)行處罰等。

傳統(tǒng)的質(zhì)控方法比較分散，多是針對實際工作中遇到的問題而采取的有針對性的措施，管理起來多以抽查的形式進(jìn)行，隨機性較大，無法全方位的對科室的質(zhì)量工作進(jìn)行監(jiān)管。通過對醫(yī)療經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的觀察和考量，建議從以下幾個方面建立質(zhì)量管理體系，一是一次治愈率，用于評價各科室的治愈情況，考核醫(yī)療救助質(zhì)量，一次性治愈比例越高說明科室救治水平就越高；二是手術(shù)成功率，手術(shù)成功率要根據(jù)手術(shù)的難易程度進(jìn)行評價，考核時要結(jié)合區(qū)分手術(shù)難度進(jìn)行評分；三是平均住院日，患者平均住院日能夠體現(xiàn)患者住院期間的恢復(fù)速度以及治療和護(hù)理水平的高低；四是大藥方、大耗材監(jiān)控，用于考核手術(shù)、治療期間患者過度醫(yī)療的情況；五是輔助檢查差錯率，主要用于考核輔助檢查技師工作質(zhì)量；六是藥事檢測合格率，主要考核醫(yī)生用藥效率和藥事管理部門的工作效率；七是患者滿意率，只要用于綜合考量科室給患者留下的印象及滿意程度；八是傳統(tǒng)的質(zhì)控手段，如病案書寫抽查、病案管理、物價管理、護(hù)理質(zhì)量考評、糾紛責(zé)任評定、欠費追討等，這些抽查的方式可以直接的作為醫(yī)院對科室周期化管理的評定因子。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院若想形成一套行之有效的經(jīng)濟(jì)管理方法，可以從三個方面進(jìn)行：一是依托全成本核算，建立起一套經(jīng)濟(jì)評價體系，保證醫(yī)院的總體盈虧平衡，進(jìn)而達(dá)到在經(jīng)濟(jì)上可持續(xù)發(fā)展；二是依托強有力的信息平臺，建立起一套以量化考核為標(biāo)準(zhǔn)的工作量考核體系，督促科室形成均衡發(fā)展的策略，保證全院合理的工作量結(jié)構(gòu)和工作效率；三是依據(jù)各類醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，建立起全面監(jiān)控的質(zhì)量管控體系，保證醫(yī)療救治的效率。

(中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162)

[1] 輔助檢查的正確評估和應(yīng)用之管見-醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2009年8期.

[2] 公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系及評價系統(tǒng)設(shè)計-鄭見立-華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文.