崔勝宇，劉巍，朱新輝，逸弘，張偉

(南通大學第二附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 南通 226001)

漂浮體位下后外側聯(lián)合前內側入路治療三踝骨折

崔勝宇，劉巍，朱新輝，逸弘，張偉

(南通大學第二附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 南通 226001)

目的探討漂浮體位下后外側聯(lián)合前內側入路治療三踝骨折的手術方法及療效。方法對21例三踝關節(jié)骨折患者采用漂浮體位下后外側入路治療外踝后踝骨折、前內側入路治療內踝骨折，對治療效果進行評價。結果21例患者中除1例切口感染經擴創(chuàng)換藥后愈合外，其他患者切口均甲級愈合。21例術后隨訪4～20個月，平均14個月，骨折均獲得愈合，未發(fā)生鋼板螺釘松動、斷裂。根據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與后足功能(AOFAS)評分標準，21例患者中優(yōu)12例、良5例、可4例，優(yōu)良率為80.95%。結論采用漂浮體位下內外側聯(lián)合入路治療三踝骨折，便于踝關節(jié)內、外、后側骨折的暴露，特別有利于兼顧后踝與內踝的直視下解剖復位內固定，值得臨床推廣。

漂浮體位； 三踝骨折； 后外側入路； 內固定

內、外踝骨折合并后踝骨折臨床上稱為三踝骨折，又名Cotton骨折，是踝關節(jié)損傷中較為嚴重的類型，由于往往伴隨踝關節(jié)脫位、半脫位以及踝關節(jié)周圍韌帶損傷，治療也相對復雜。對需要復位固定的后踝骨折，越來越多的醫(yī)師趨向于選擇俯臥位后外側入路，這樣可以同時兼顧外踝及后踝骨折。但是對內踝骨折，手術選擇俯臥位給內側入路操作過程帶來很多不便。我們于2013年1月至2016年6月選擇漂浮體位后外側聯(lián)合前內側入路治療三踝骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例三踝骨折患者中男13例，女8例；年齡18～65歲，平均35.2歲；左踝骨折9例，右踝骨折12例。受傷原因：交通事故12例，運動傷6例，砸傷2例，墜落傷1例。根據(jù)踝關節(jié)骨折分型[1]，旋后外旋型12例，旋前外旋型7例，旋前外展型2例，均為新鮮閉合型骨折。患者受傷后至手術時間為6～10 d，平均(5.5±0.5) d。術前常規(guī)行踝關節(jié)正側位X 線片及CT 檢查以明確骨折情況。存在Pilon骨折或者后踝骨折較小、無移位的患者排除本研究。

1.2 手術方法

連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，設置漂浮體位，大腿中段上氣囊止血帶?；贾Ｒ?guī)消毒鋪巾，患者先取健側45°半俯臥位，患肢略內旋，使踝關節(jié)后外側朝上，以利于后外側入路暴露。切口選擇外踝后緣與跟腱外緣正中縱行入路，逐層切開，分離皮下組織，切開深筋膜，注意保護后外側的小隱靜脈和腓腸神經。剝離腓骨短肌后外踝骨折清楚顯露，再將腓骨長短肌腱向外側牽開，拇長屈肌向內側牽開并近端剝離，即顯露后踝骨折。根據(jù)外踝的骨折走向，選擇解剖型或者重建鋼板塑形后放置腓骨遠端后方或者外側，螺釘固定。如后踝骨折的骨塊偏小，可選擇1～2枚空心拉力螺釘固定；如骨塊較大，選擇支撐鋼板略作塑形后固定。再調整患者為45°平臥位，患肢屈曲外旋，于內踝部做弧形切口，顯露內踝骨折，空心螺釘或克氏針張力帶固定。

1.3 術后處理

圍手術期預防性使用抗生素。術后鼓勵患者進行患肢踝關節(jié)背伸跖屈功能鍛煉。視術中內固定牢固程度及踝關節(jié)穩(wěn)定情況選擇是否石膏托外固定，對骨質疏松或踝關節(jié)穩(wěn)定性欠佳者則患肢石膏托固定4～6周。術后6～8周復查X線片，評價踝關節(jié)功能。

2 結 果

手術在漂浮體位下完成，術中顯露方便，骨折復位固定可靠。1例患者術后第3天外踝出現(xiàn)感染，予擴創(chuàng)換藥，4周后愈合。其余患肢切口均甲級愈合。本組21例患者術后定期來院隨訪，時間4～20 個月，平均14 個月，所有骨折獲得愈合，鋼板、螺釘固定牢固，無松動、斷裂(圖1、2)。末次隨訪時無踝關節(jié)不穩(wěn)，下脛、腓分離病例；根據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與后足功能(AOFAS)評分標準[2]評定療效：優(yōu)12例，良5例，可4例，優(yōu)良率為80.95%。

3 討 論

關于內固定方式的選擇，外踝可選擇外側中和鋼板或后方支撐鋼板。如外踝骨折線呈前后斜形，鋼板可放于腓骨遠端后側，以起到抗滑作用，軟組織覆蓋更好。如合并下脛、腓聯(lián)合分離，建議鋼板放在腓骨遠端外側，可同時經過鋼板打一枚過三層皮質骨螺釘復位固定下脛、腓聯(lián)合。如患者骨質疏松，特別是老年患者，推薦鎖定接骨板固定，這樣固定更牢靠，利于更早的功能鍛煉[7]。后踝固定一般根據(jù)骨塊的大小和移位程度選擇。如骨塊偏小，可選擇1～2枚3.5 mm空心拉力螺釘由后向前固定，必要時帶墊片以加強固定強度；如果后踝骨塊較大，可選擇支撐鋼板，固定更為可靠。打螺釘時應注意方向，如螺釘位置較低，靠近關節(jié)線，可在透視下略頭側傾斜20°，防止打入踝穴。內踝骨塊常規(guī)一至兩枚3.5 mm空心螺釘固定即可。顯露內踝時建議少許切開前內側關節(jié)囊，暴露內踝前緣以便于直視下復位內踝骨折。當內踝骨塊太小而無法空心螺釘固定時，可選擇克氏針張力帶固定。如內踝存在小片狀骨塊撕脫，提示內踝韌帶損傷，一期修復三角韌帶。

目前，關于三踝骨折復位固定的順序仍然存在一定的爭論，特別是外踝及后踝的固定順序。有學者認為，應該先固定后踝，原因是后踝及腓骨遠端是關節(jié)囊及下脛腓后韌帶的連接，如果先固定外踝，后踝的復位和固定則較為困難[8]。而也有學者傾向于先固定外踝，因為后踝骨折塊損傷時，由于后脛腓韌帶的牽拉作用使其從脛骨的后緣撕脫，常常附著在外踝后側，外踝先復位后, 后踝撕脫的骨折塊也會跟著獲得接近于解剖復位[9]。我們認為，這兩個觀點并不矛盾，只要外踝得到精確的解剖復位，腓骨長度及旋轉得到糾正，后踝的骨折復位就不會困難。另外，當后踝骨折精確地復位固定后，下脛、腓聯(lián)合分離也會得到糾正。值得借鑒的是復位過程中外踝盡可能解剖復位。如果術中不能肯定外踝是否得到精確復位，可先用克氏針或者鋼板于骨折的遠近端各1枚螺釘(滑動孔)臨時固定外踝，同時探查內踝的移位情況，在復位后踝時也可調整外踝的復位?？偠灾?踝關節(jié)骨折的治療目標是盡可能恢復踝穴的正常解剖，并予以堅強的內固定，以利于盡早踝關節(jié)功能的恢復。因此，不必拘泥于外—后—內或者是后—外—內的順序，可按術者的操作習慣以及根據(jù)手術中的具體情況作調整。

圖1三踝骨折X線及CT三維圖像

圖2三踝骨折術后X線及術后5個月復查圖像

漂浮體位在骨科手術中多用于髖臼骨折、脛骨平臺骨折等需要聯(lián)合切口、術中隨時按需要改換體位等情況，而用于踝關節(jié)手術較少。目前臨床上踝關節(jié)骨折手術多選擇仰臥位或俯臥位進行。仰臥位手術時后踝骨折暴露較為困難，固定也多選擇由前向后打入空心釘?shù)姆椒?，而對于較大的后踝骨塊，復位往往更為困難，且難以有效堅強地固定。而俯臥位手術時，盡管也可同時顯露三踝，但是處理內踝骨折時難以顯露內踝前緣，且需要盡可能內旋患肢或者屈膝，操作較為不便。本組患者采用漂浮體位，先采用先取健側半俯臥位，患肢略內旋，使踝關節(jié)后外側朝上，選擇后外側入路，在同一個切口下對腓骨骨折及后踝骨折行復位固定。然后改為健側半仰臥位，可稍屈膝外旋，前內側入路進行內踝手術，暴露方便直觀，且避免了二次消毒鋪單，減少手術時間，降低感染的風險。

漂浮體位應當遵循以下幾點：(1)安放健側臥位，腋窩墊高防止壓迫，同時安放頭圈。(2)患者上肢前伸安放于升降托手板，側臥位固定架前后安放于胸背部及恥骨聯(lián)合，并安放棉墊以保護皮膚，務必留有活動余地，并利用骨盆及腰部旋轉達到“漂浮”狀態(tài)。(3)術中調整時可調節(jié)前后固定架至前后傾斜，必要時可調整手術臺左右傾斜以加大漂浮角度。一般來說，在上述固定下手術床左右傾斜10～15°時不會有患者跌落的風險。(4)健側下肢處于受壓部位，可在腓骨小頭安放軟墊，防止腓總神經受壓。

綜上所述，采用漂浮體位下內外側聯(lián)合入路治療三踝骨折，術中體位改換方便，可方便地顯露踝關節(jié)內、外、后方骨折，特別是兼顧后踝與內踝的直視下解剖復位內固定，操作更為簡化，臨床效果良好。

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