張裘 沈倩

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烏司他丁保護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器生理功能的最佳劑量臨床研究

張裘1沈倩2

目的 探討不同劑量烏司他丁對心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器生理功能的臨床效果。方法 選取行心肺復(fù)蘇術(shù)的患者80例，根據(jù)烏司他丁的劑量將其分為高劑量組和低劑量組，每組各40例。高劑量組應(yīng)用100萬U/d的烏司他丁，低劑量組應(yīng)用20萬U/d的烏司他丁。檢測并對比兩組患者ROSC(自主循環(huán)恢復(fù))后即刻、24h、48h、72h的CK-MB(肌酸激酶同工酶)、HDBH(α-羥丁酸脫氫酶)、m-AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶同工酶)等心肌酶學(xué)指標(biāo)及AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)等肝功能指標(biāo)及BUN(尿素氮)、Cr(肌酐)等腎功能指標(biāo)，對比兩組患者治療后PR-MODS(復(fù)蘇后器官功能障礙綜合征)發(fā)生率和28d存活率。結(jié)果 兩組患者ROSC后即刻的各項(xiàng)心肌酶指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)，ROSC后24h、48h、72h各項(xiàng)指標(biāo)均先升高再下降，且高劑量組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于低劑量組(P<0.05)。高劑量組治療后PR-MODS發(fā)生率顯著低于低劑量組(χ2=4.114，P<0.01)；高劑量組治療后28d存活率顯著高于低劑量組(χ2=4.073，P<0.01)。結(jié)論 高劑量烏司他丁可有效保護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器生理功能，降低PR-MODS的發(fā)生率，提高存活率。

高劑量烏司他??；心肺復(fù)蘇術(shù)；臟器生理功能

近幾年，心肺復(fù)蘇技術(shù)越來越成熟加上高級生命支持手段得到快速發(fā)展和改進(jìn)，使心肺復(fù)蘇后患者的自主循環(huán)恢復(fù)率得到顯著增高。但是，由于自主循環(huán)恢復(fù)后易發(fā)生臟器功能障礙，使得心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者生存率仍然較低[1]。因此，如何保護(hù)和提高心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器的生理功能，從而達(dá)到提高患者的生存率和生活質(zhì)量的目的，是當(dāng)今國內(nèi)外科研者和醫(yī)療工作者的關(guān)注的重點(diǎn)。不過，目前仍然缺乏安全有效的方法來改善心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的臟器生理功能[2]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可清除自由基、阻礙促炎因子的釋放，可有效保護(hù)炎癥反應(yīng)帶來的細(xì)胞損傷。因此，本文應(yīng)用高劑量烏司他丁保護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器生理功能，且取得了良好的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2013年5月-2015年5月收治的心臟驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)后自主循環(huán)恢復(fù)10分鐘以上的患者80例，隨機(jī)單盲分為低劑量組和高劑量組，每組各40例。其中男48例，女32例；年齡22-85歲，平均年齡為(52.6±8.4)歲；ROSC時(shí)間為10-35min，平均(24.5±5.2)min；原發(fā)性疾病：56例心源性猝死，8例急性腦卒中，8例急性呼吸衰竭，4例血漿過敏，4例低鉀。兩組患者在性別、年齡、ROSC時(shí)間及原發(fā)性疾病等方面均具有可比性。(見表1)。

二、方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括呼吸機(jī)輔助通氣(病情穩(wěn)定時(shí)給予鼻氧管吸氧)、亞低溫治療、抗感染、脫水降顱壓、保肝、糾正離子紊亂、抑酸、營養(yǎng)支持等。高劑量組入住ICU當(dāng)天給予烏司他丁100萬U溶于50mL生理鹽水中，30min內(nèi)靜脈泵入，每小時(shí)1次，連用5次；第二日開始給予20萬U溶于20mL生理鹽水中緩慢靜脈推注，每日2次，共6日。低劑量組入住ICU當(dāng)天給予烏司他丁20萬U溶于20mL生理鹽水中緩慢靜脈推注，每日2次，共7日。

三、觀察指標(biāo)

檢測并對比兩組患者ROSC后即刻、24h、48h、72h的CK-MB(肌酸激酶同工酶)、HDBH(α-羥丁酸脫氫酶)、m-AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶同工酶)等心肌酶學(xué)指標(biāo)及AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)等肝功能指標(biāo)及BUN(尿素氮)、Cr(肌酐)等腎功能指標(biāo)，對比兩組患者治療后復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征(PR-MODS)發(fā)生率和28d存活率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者各時(shí)點(diǎn)心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者ROSC后即刻的CK-MB、HDBH、m-AST等心肌酶學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)；ROSC后兩組患者的心肌酶學(xué)指標(biāo)變化曲線相似，均是在24h、48h、48h上升至高峰再下降，且高劑量組ROSC后24h、48h、72h各時(shí)點(diǎn)的CK-MB、HDBH、m-AST等心肌酶學(xué)指標(biāo)均顯著低于低劑量組，P<0.01。(見表2)。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

二、兩組患者各時(shí)點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較

兩組患者ROSC后即刻的AST、ALT等肝功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)；ROSC后兩組患者的肝功能指標(biāo)變化曲線相似，均是在24h上升至高峰再下降，且高劑量組的AST、ALT水平在ROSC后24h 、48h及72h均顯著低于低劑量組，P<0.05。(見表3)。

三、兩組患者各時(shí)點(diǎn)腎功能指標(biāo)比較

兩組患者ROSC后即刻的BUN、Cr等腎功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)；ROSC后兩組患者的腎功能指標(biāo)變化曲線相似，均是在24h上升至高峰再下降，且高劑量組Cr水平在ROSC后24h 、48h及72h均顯著低于低劑量組(P<0.01)，BUN在ROSC后72h顯著低于低劑量組，P<0.01。(見表4)。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)腎功能指標(biāo)比較

四、兩組患者PR- MODS發(fā)生率和28d存活率的比較

機(jī)體在CA 復(fù)蘇成功24h后同時(shí)或連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的臟器功能不全(PR-MODS)。高劑量組治療后PR-MODS發(fā)生率為32.5%(13/40)，低劑量組治療后PR-MODS發(fā)生率為55.0%(22/40)，高劑量組治療后PR-MODS發(fā)生率顯著低于低劑量組(χ2=4.114，P<0.01)。高劑量組治療后28d存活率為65.0%(26/40)，低劑量組治療后28d存活率為42.5%(17/40)，高劑量組治療后28d存活率顯著高于低劑量組(χ2=4.073，P<0.01)。

討 論

心搏驟?？梢鹧貉h(huán)的突然中斷，從而導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧。有研究顯示[3]，心搏驟停成人心肺復(fù)蘇的概率為47%左右，院內(nèi)致死率高達(dá)67%，出院率僅為18%左右。心博驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)的過程中機(jī)體會產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，組織細(xì)胞缺血缺氧，血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，組織器官低灌注，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，心肺復(fù)蘇后機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎因子及自由基的大量釋放，有害物質(zhì)對組織細(xì)胞的損害，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)彌散性損傷，從而發(fā)展為SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)，進(jìn)一步進(jìn)展為PR-MODS，最終可造成MOF(多器官功能衰竭)的發(fā)生[4]。但是，繼發(fā)多器官功能障礙或多器官功能衰竭患者的死亡率高達(dá)80%以上，并且其死亡率和功能障礙或衰竭的器官數(shù)目呈正相關(guān)[5]。迄今為止，對于PR-MODS的治療尚未有安全、有效的治療方式。因此，有效防治PR-MODS、保護(hù)臟器的正常功能對于提高行心肺復(fù)蘇患者存活率至關(guān)重要。

烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可對多種蛋白酶產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制效用，且可清除自由基、阻礙促炎因子的釋放、促進(jìn)抑炎因子的合成、防止溶酶體膜破裂，抑制細(xì)胞受損，可有效保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞[6]。因此，烏司他丁可有效保護(hù)危重患者臟器的正常功能已被應(yīng)用于PR-MODS的治療中[7]。

然而，目前對于烏司他丁在PR-MODS的治療中的使用劑量尚未有統(tǒng)一定論，Yang等[7]，認(rèn)為20萬U的烏司他丁具有抗MODS的臨床效果。吳向東等[8],同樣采用20萬U的烏司他丁進(jìn)行治療取得了47.4%的有效率。且顯著降低了MODS的發(fā)生率。李敏[9]，卻報(bào)道稱大劑量的烏司他丁對患者具有更好的保護(hù)效果且不良反應(yīng)未見明顯變化。

CK-MB、HDBH、m-AST是臨床上使用最多的心功能檢測指標(biāo)，對于心肌損傷程度具有敏感的指示效果。研究證實(shí)高劑量組患者ROSC后24h、48h、72h各時(shí)點(diǎn)的CK-MB、HDBH、m-AST等心肌酶學(xué)指標(biāo)均顯著低于低劑量組，提示高劑量烏司他丁對ROSC患者的心功能保護(hù)效果更優(yōu)。同理通過AST、ALT等肝功能指標(biāo)和BUN、Cr等腎功能指標(biāo)的比較中發(fā)現(xiàn)高劑量烏司他丁治療具有更好的肝腎保護(hù)效果，且不會增加肝臟負(fù)擔(dān)，安全可靠。高劑量組治療后PR-MODS發(fā)生率更低、存活率更高，提示高劑量烏司他丁整體治療效果更優(yōu)。

綜上所述，高劑量烏司他丁可有效保護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)后臟器生理功能，降低PR-MODS的發(fā)生率，提高存活率。

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Clinical effect of different ulinastatin dose on organ physiological function after cardiopulmonary resuscitation

ZHANGQiu,SHENQian

HuangshiCentralHospital,Huangshi,Hubei435000,China

Objective To investigate the clinical effect of different dose ulinastatin on organ physiological function after cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 80 patients undergoing cardiopulmonary resuscitation were randomly divided into the high dose group and the low dose group, 40 cases in each group. The high dose group was given 1000000 U/d dose of ulinastatin, and the low dose group with a dose of 200000 U/d. The cardiac function like CK-MB (creatine kinase isoenzyme), HDBH (alpha hydroxybutyrate dehydrogenase), m-AST (aspartate aminotransferase isoenzymes), liver function like AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase) and other liver function indexes, renal function like BUN (Urea nitrogen), Cr (creatinine) were compared between the two group at ROSC (spontaneous circulation after recovery) immediately, 24h, 48h and 72h. The PR-MODS (recovery after organ dysfunction integrated syndrome) incidence and 28d survival rate were also compared. Results At ROSC, there was no significant difference in myocardium enzyme, liver function and renal function indexes between the two groups (P>0.05). 24h, 48h and 72h after ROSC, those indexes increased first and then decreased and the indicators in the high dose group were better than those in the low dose group (P<0.05). The incidence of PR-MODS in the high dose group was significantly lower than that in the low dose group (χ2=4.114,P<0.01), and the survival rate of 28d was significantly higher than that of the low dose group (χ2=4.073,P<0.01). Conclusion High dose of ulinastatin can effectively protect cardiopulmonary resuscitation after organ physiological function and reduce the incidence of PR-MODS and improve the survival rate.

high dose ulinastatin; cardiopulmonary resuscitation; organ function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.037

435000 湖北 黃石，鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)1.腫瘤外科、2.手術(shù)室

沈倩，E-mail：1415683103@qq.com

2016-04-21]