賈樂 張耀榮 惠新利 李苗苗

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寶雞地區(qū)197例支氣管鏡活檢臨床病理分析

賈樂1張耀榮2惠新利2李苗苗2

目的 探討寶雞地區(qū)支氣管鏡活檢的臨床病理特征。方法 回顧2013年4月至2015年5月期間寶雞市中醫(yī)醫(yī)院和寶雞高新人民醫(yī)院197例支氣管鏡肺活檢(Transbronchial lung biopsy，TBLB)的臨床資料，病理診斷，及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 女 ∶男=1 ∶2.18，年齡>50歲占70.07%，臨床診斷為6類30余種疾病。病理診斷：炎癥類125例占63.45%，組織描述(無診斷)39例占19.80%，肺癌33例占本組16.75%。①14例臨床診斷肺癌病理符合率為57.14%;②38例肺占位或結(jié)節(jié)病理證實(shí)為癌16例占42.11%,③慢性阻塞性肺疾病是臨床診斷,包涵了肺部多種病變。結(jié)論 利用支氣管鏡進(jìn)行肺部病灶鉗夾、透壁、針吸活檢是肺部病變診斷理想的技術(shù)方法,特別是對(duì)肺腫瘤及占位性病變診斷意義重大；微小活檢有一定的局限性，組織描述報(bào)告需結(jié)合臨床分析；本組資料具有地區(qū)特征。

支氣管鏡；肺疾??；TBLB；病理診斷

支氣管鏡經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷程。當(dāng)代支氣管鏡在肺部病變的介入性診斷、治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。支氣管鏡肺活檢(Transbronchial lung biopsy，TBLB)技術(shù)日新月異。鉗夾、針吸、透壁活檢對(duì)肺腫瘤、炎癥性、特殊性及原因不明性疾病診斷如虎添翼[1-3]，TBLB已成為臨床重要檢查技術(shù)。總結(jié)分析寶雞地區(qū)近3年來TBLB臨床病理診斷，探討本地區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病規(guī)律和分布特征。

資料與方法

一、材料

資料來源于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，寶雞高新人民醫(yī)院2013年4月至2015年5月期間支氣管鏡檢查患者臨床及病理資料。

二、方法

本組支氣管鏡檢查適應(yīng)證：首先排除患者支氣管檢查的禁忌癥，取得家屬的同意和患者的配合，對(duì)肺及支氣管病變、可疑病變及有關(guān)的病變進(jìn)行支氣管鏡檢查和活檢術(shù)。支氣管鏡系統(tǒng)為奧林巴斯產(chǎn)品。主機(jī)：CV-150； 檢查鏡BF-P150；治療鏡BF-lT150。每例患者按照操作常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查，鏡下病灶鉗夾、透壁、針吸等術(shù)式獲得組織標(biāo)本。標(biāo)本針頭大小，一般為1-2塊，最多5塊，可疑腫瘤或支氣管腔內(nèi)病灶多至10塊以上。送檢組織進(jìn)行常規(guī)固定，脫水，透明，浸蠟，包埋切片4-5um，HE染色,顯微鏡觀察。少數(shù)病例作抗酸染色，網(wǎng)狀纖維染色，腫瘤病例作相應(yīng)的免疫組織化學(xué)染色：一抗包括CK，CEA，TTF-1，EMA，34βE12，CK7，Vim，CgA，Syn，Ki-67等10余種。不同病變按全國統(tǒng)一規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺癌診斷按WHO的標(biāo)準(zhǔn)分類、分級(jí)，疑難病例上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步會(huì)診。

結(jié) 果

一、性別與年齡。本組197例中男性135例， 女62例。女 ∶男=1 ∶2.18。年齡分布。最小年齡17歲，最大87歲，年齡主要分布在50歲以后的中老年患者140例，占70.07%。年齡分布(見表1)。

表1 197例支氣管鏡檢查患者的年齡分布

二、臨床診斷

本組患者支氣管鏡檢查診斷，病變復(fù)雜多樣。有常見肺部炎癥性或腫瘤性，還涉及全身性疾病及診斷不明的一些體征，各類疾病診斷達(dá)30種以上，包括了惡性腫瘤類病變，也涵蓋了炎癥類疾病，甚至一些全身性如發(fā)熱，胸痛等癥狀亦作為支氣管鏡檢查的對(duì)象。根據(jù)臨床檢查范圍統(tǒng)計(jì)，我們歸納出以下6大類型，(見表2)。

表2 197例支氣管鏡活檢的臨床診斷統(tǒng)計(jì)表

三、病理診斷

利用支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行病灶的鉗夾、透壁、針吸獲得病變組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理診斷。然而，內(nèi)鏡獲得組織標(biāo)本屬腔鏡微小標(biāo)本，是有一定的局限性。病理診斷也是建立在送檢組織基礎(chǔ)上的。本組197例支氣管鏡術(shù)式活檢病理診斷(見表3)。

根據(jù)不同性質(zhì)病變組織學(xué)分為腫瘤類，炎癥類和無診斷三種類型。其中肺癌33例占本組16.75%，炎癥類病變125例占63.45%，39例組織描述無病理診斷占19.80%。

1 臨床占位性病變的病理診斷結(jié)果。通過對(duì)患者癥狀，體征及X線、CT、MRI等影像檢查，臨床診斷為肺占位或肺及支氣管結(jié)節(jié)患者38例，該類病變活檢的病理診斷統(tǒng)計(jì)(見表4)。

表3 197例支氣管鏡活檢的病理診斷

表4 38例肺占位及肺、支氣管結(jié)節(jié)的病理診斷

本組病理證實(shí)為肺癌的為16例，占42.1%,余22例57.9%,為以炎癥為主的病變,是本組占位性病變的主流。

2 14例臨床診斷為肺癌活檢病理診斷： 鱗狀細(xì)胞癌3例，小細(xì)胞癌3例，支氣管肺泡癌1例，腺鱗癌1例，凝固性壞死1例，支氣管黏膜炎2例 肺組織2例，纖維組織及軟骨1例。臨床診斷符合率為57.14%。

3 慢性阻塞性肺疾病是一不可逆的氣流受阻肺疾患，支氣管和肺可同時(shí)受到損害。本組活檢中, 臨床診斷為慢阻肺20例,闡明其病理組織學(xué)具有一定的意義，慢阻肺病理學(xué)改變(見表5)。

表5 20例慢阻肺病理診斷

4 臨床診斷為普通肺炎的共41例，活檢病理診斷：肺炎26例，支氣管炎8例，小塊肺組織3例，纖維素性滲出1例，纖維組織1例，肺肉芽腫1例。臨床診斷符合率為85%。

討 論

一、本組資料的臨床特點(diǎn)

男性患者是女性2倍以上，中位年齡50歲以后占>70%，最小年齡17歲，最大87歲，與文獻(xiàn)大致相同, 文獻(xiàn)最小年齡為3個(gè)月[2]。197例患者中術(shù)前臨床診斷(包括影像診斷)多達(dá)30種。除肺部炎癥、腫瘤類常見病變外，對(duì)特殊性肺病變?nèi)鐗m肺、慢阻肺、胸痛、胸水、外傷等以及發(fā)熱患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，以探查肺或支氣管病灶或者排除肺源性病變，極大拓寬了支氣管鏡檢查的范圍，突現(xiàn)出支氣管鏡檢查在臨床工作中的價(jià)值，不僅是肺部疾病的檢查,同時(shí)還具有解決臨床復(fù)雜疾病的輔助功能。

二、TBLB的肺癌病理診斷

這是支氣管鏡檢的重點(diǎn)內(nèi)容。文獻(xiàn)眾多，國內(nèi)大宗資料顯示TBLB對(duì)肺癌的檢出不盡一致, 劉巖等[4]統(tǒng)計(jì)2600例纖支鏡活檢檢出癌1304例占 50.15%，唐治蓉等[5]387例肺穿見惡性病變高達(dá)284例占73.39%，而胡繩[6]等對(duì)901例纖支鏡活檢癌檢出103例占11.43%，癌檢出率相差懸殊，展示了不同地區(qū)肺癌TBLB診斷的差異。誠然，肺癌在我國發(fā)病存在著顯著的地域性和城鄉(xiāng)差別，如此TBLB癌檢出的不同也就容易理解了。但50%甚至70%以上TBLT癌檢出率值得認(rèn)真分析，我們認(rèn)為重要的原因是不同醫(yī)院支氣管鏡醫(yī)師對(duì)肺活檢適應(yīng)征的篩選和把握有關(guān)，與受檢人群城鄉(xiāng)差別、年齡組差異有關(guān)，而高比率的癌檢出要看是以影像或臨床可疑腫瘤為主還是支氣管鏡的全面活檢，兩者結(jié)果難免迥異，在本組影像診斷肺占位和臨床可疑肺腫瘤患者經(jīng)活檢證實(shí)為癌，亦可高達(dá)42.1%和57.14%。

本組TBLB疾病譜系寬廣，對(duì)支氣管鏡受檢患者進(jìn)行全面鉗鋏、透壁、針吸方法取材送檢，所以癌檢出較國內(nèi)其他地區(qū)低，但不是最低。我們檢出的16.75%對(duì)統(tǒng)計(jì)寶雞地區(qū)肺癌發(fā)病率具有一定的參考價(jià)值，從不同角度反映了肺癌發(fā)病的地域特征。

三、TBLB病理診斷的局限性

本組39例(19.80%)近1/5未能明確病理診斷，僅對(duì)送檢組織或成分進(jìn)行描述報(bào)告。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，圖門烏力吉等[7]報(bào)導(dǎo)1374例老年患者纖支鏡肺活檢無法診斷20例(1.46%)；劉黎陽等[8]對(duì)121例纖支鏡活檢病理分析12例取材過少無法診斷(占9.9%)；唐治蓉等[5]報(bào)導(dǎo)387例肺穿組織138例(占35.66%)HE染色難以診斷需作免疫分析；韓曉輝[9]對(duì)230例纖支鏡活檢病理診斷分析119例 (占51.74%)活檢組織內(nèi)均未見有明顯病變…。TBLB送檢不能作出病理診斷各地高低相差懸殊。然而，對(duì)病理醫(yī)師來說，送多少，看多少，看到什么說什么這是原則。但對(duì)臨床和支氣管鏡醫(yī)師來說面對(duì)的是一個(gè)疾病，駕馭TBLB病理診斷，務(wù)必悉知以下有關(guān)因素：①針穿、鉗夾、吸取獲得組織及細(xì)胞成分量少，病變信息有限，與手術(shù)切取或大標(biāo)本送檢截然不同，故只能看到什么說什么；②與早期微小病變?nèi)〔睦щy有關(guān)，一次活檢未能成功，不可放棄再次活檢機(jī)會(huì)，本組有2例肺癌是二次活檢才得到確診；③與疾病類型選擇有關(guān)。長期咳嗽、胸痛、胸水等癥狀，是探查性的檢查，TBLB不能提供病變診斷；④與取材方法有關(guān)。一般來說，取材部位應(yīng)先沖洗充分，病灶觀察清楚確認(rèn)后第一鉗常很重要，潰瘍病灶應(yīng)在交界及周邊鉗取為好。本組20例是炎性纖維素性滲出成分，未見潰瘍?nèi)庋拷M織依據(jù)故也只進(jìn)行描述報(bào)告；⑤取材失敗。本組5例僅見少量上皮細(xì)胞及纖維組織成份故不能提供診斷。⑥與病理醫(yī)師的診斷水平及TBLB經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。如凝固性壞死常見癌或結(jié)核病，如果在壞死成分中能夠找見腫瘤細(xì)胞的蛛絲馬跡或周邊查見上皮樣成分對(duì)分析病情都有一定的意義。⑦制片質(zhì)量和必要的技術(shù)手段有關(guān)。一個(gè)合格高質(zhì)量的切片是正確診斷的前題；免疫學(xué)或分子技術(shù)的應(yīng)用是解決特殊病例有效途徑。

因此，病理形態(tài)學(xué)的局限性在TBLB的診斷中更為凸顯，全面掌握患者的臨床資料，辯證的分析地看待病理報(bào)告，尤其是組織描述沒有明確診斷的病例，應(yīng)仔細(xì)尋查原因，作出正確的判斷，使TBLB發(fā)揮出更大的臨床意義。

四、關(guān)于慢阻肺病理診斷

慢阻肺是一個(gè)臨床診斷名詞，當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為慢阻肺。對(duì)TBLB鉗夾黏膜或透壁針穿的肺組織，其病變存在著支氣管黏膜的慢性炎癥或肺泡的氣腫損害，但有無氣流的受限是不得而知的，必須經(jīng)過肺功能的檢查，TBLB只能對(duì)送檢組織進(jìn)行診斷或描述，慢阻肺不在病理診斷之列[10]。本組20例慢阻肺患者中4例經(jīng)病理證實(shí)為肺癌，提示臨床在診斷慢阻肺時(shí)還應(yīng)考慮到早期肺癌的可能。

[1] 林科雄，錢桂生.纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷和治療中的價(jià)值[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版)，2014，7(4):361-363.

[2] 王洪武. 電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2009: 93-106.

[3] 張夢陽,賀慧,劉秋雨,等.207例肺癌纖維支氣管鏡細(xì)胞病理學(xué)方法的診斷價(jià)值探討[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(4):347-350.

[4] 劉巖.纖維支氣管鏡活檢2600例病理形態(tài)觀察與分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(1):44.

[5] 唐治蓉，龍瓊先，吳才良，等. 387例肺穿刺組織病理分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011,23(6)：1143-1145.

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[9] 韓曉輝,劉巋然,王惠國，等. 230例纖維支氣管鏡活檢組織病理診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,1998,5(5),309.

[10] 殷建團(tuán). 慢性阻塞性肺疾病診斷與治療現(xiàn)狀[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1210-1211.

Clinical pathological analysis of 197 cases of bronchoscopy biopsy in Baoji area

JIALe,ZHANGYao-rong,HUIXin-li,LIMiao-miao

BaojiTraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoShanxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Baoji,Shanxi721001,China

Objective To explore the clinical pathological characteristics of bronchoscopy biopsy in Baoji area. Methods The clinical data of 197 cases of bronchoscopy biopsy were reviewed from April 2013 to May 2015. Results The ratio of female to male was 1:2.18, and those older than 50 took up 70.07%. The Results of clinical diagnosis were six categories including more than 30 kinds of diseases. There were 125 cases of inflammatory diseases (63.45%), 39 cases of organization description (no diagnosis) (19.80%), 33 cases of lung cancer (16.75%). The clinical diagnosis rate of lung cancer was 57.14% (14 cases), and 16 cases of 38 cases pulmonary placeholder or tuberous pathological were confirmed for cancer (42.11%). COPD was a clinical diagnosis, including a variety of pathological changes of lungs. Conclusion The use of bronchoscopy for pulmonary lesions clamps, through walls and needle aspiration biopsy is the ideal lung disease diagnosis technology method, especially for lung cancer and diagnosis of space-occupying lesions. Small biopsy has certain limitations, and the organization report should be combined with clinical analysis. This group of data has regional characteristics.

bronchoscopy; lung disease; TBLB; pathological diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.031

1. 721001 陜西 寶雞，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶雞市中醫(yī)醫(yī)院

2. 721000 陜西 寶雞，寶雞市高新人民醫(yī)院

2016-05-26]