戴瑞 劉亢亢 牛曼曼 汪燕

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兒童難治性支原體肺炎86例分析

戴瑞 劉亢亢 牛曼曼 汪燕

目的 探討難治性支原體肺炎的臨床特點。方法 回顧性分析2012年1月- 2015年12月診斷為難治性支原體肺炎的86例患兒的臨床資料，將患兒依不同用藥方案分為治療組和對照組，治療組給予糖皮質(zhì)激素及靜脈丙球治療，對照組給予常規(guī)治療；各43例。觀察兩組患兒熱程、咳嗽緩解、住院天數(shù)、血白細(xì)胞、CRP、肺部影像學(xué)改變及恢復(fù)情況。結(jié)果 治療組患兒熱程、咳嗽緩解、住院天數(shù)、肺部病灶吸收情況較對照組均明顯縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針對難治性支原體肺炎的治療過程中，使用糖皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白，可以縮短病程，改善患兒癥狀和病情。

肺炎支原體；糖皮質(zhì)激素；兒童

近年來，難治性支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)的發(fā)病率明顯增多，該病治療難度大、病程長、復(fù)發(fā)率高，若治療不及時，常導(dǎo)致嚴(yán)重肺內(nèi)外并發(fā)癥，可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥，甚至致死性肺炎。本文通過回顧性分析3年來 86例診斷RMPP 患兒的臨床資料，為治療難治性肺炎支原體肺炎提供線索，減少該病后遺癥。

資料與方法

一、 研究對象

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科2012年1月-2015年12月收治的難治性支原體肺炎患兒86 例，其中男45例、女41例，中位年齡 4歲(2-12歲)，依不同用藥方案分為治療組和對照組。其中，治療組男25例、女18例，對照組男22例、女21例。采取回顧性分析，所有患兒均行MP-IgM監(jiān)測，滴度≥1:80，試驗方法：采取日本富士瑞必歐株式會社肺炎支原體抗體檢測試劑盒(被動凝集法)測定。本文病例入選標(biāo)準(zhǔn)為[1]:應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療1周，患兒仍高熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)提示病灶范圍變大或加重。

二、 治療方法

1 治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用甲潑尼龍(遼寧海思恩藥業(yè)， 40mg/支)2mg/Kg.d(持續(xù)3-5天)，及靜脈丙種球蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)有限公司，2.5g/支)支持治療。激素給藥指征：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療一周后，高熱持續(xù)不退，并且經(jīng)過PPD試驗排除結(jié)核。

2 對照組：給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素 25萬單位/只，湖南中南科倫藥業(yè)有限公司 )正規(guī)治療至少7天。

兩組在治療過程中加強呼吸道管理，給予霧化吸入、吸痰、祛痰等對癥治療。

三、 統(tǒng)計指標(biāo)

所有病例入院后均行血常規(guī)、CRP、血生化、MP-IgM、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸部影像學(xué)檢查。統(tǒng)計兩組患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，對兩組患兒的熱程、咳嗽緩解、肺部影像學(xué)檢查病灶吸收時間、外周血白細(xì)胞數(shù)、CRP、檢查結(jié)果等進(jìn)行對比和分析。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

①癥狀：發(fā)熱、高熱、咳嗽、胸痛、胸悶、皮疹，精神反應(yīng)欠佳、呼吸急促、呼吸困難等。②體征：部分患兒肺部體征明顯，可聞及細(xì)濕啰音，部分患兒僅僅表現(xiàn)病變部位呼吸音減低。③輔助檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性，血清MP-IgM陽性，滴度≥1 ∶80，最高滴度1 ∶1280?；純褐谐霈F(xiàn)血小板減少1例，肝功能損害2例、肌酸激酶同工酶升高4例。④肺部影像學(xué)：以一側(cè)片狀高密度影為主要表現(xiàn)，可伴有其他肺葉的小片狀高密度影?；純褐杏?6例單側(cè)肺部病變，右側(cè)30例、左側(cè)26例；雙側(cè)病變22例；合并少量胸腔積液8例。肺部病變范圍大的患兒臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，可表現(xiàn)為輕度呼吸困難。肺部X線表現(xiàn)為大片狀高密度影者多見(31例)，部分患兒有肺門影濃并伴有淋巴結(jié)腫大(38例)。

二、1.兩組患兒臨床癥狀之間的比較，治療組患兒的熱程、住院天數(shù)、咳嗽緩解時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。(見表1)

2. 從兩組患兒輔助檢查：外周血白細(xì)胞數(shù)、CRP結(jié)果及肺部影像學(xué)檢查病灶的吸收情況來看，兩組間外周血白細(xì)胞數(shù)及CRP結(jié)果無差異(P>0.05)，但肺部影像學(xué)檢查顯示，對照組的炎癥吸收天數(shù)明顯高于治療組(P<0.05)。(見表1)。

3. 從有無合并肺外并發(fā)癥來看，治療組出現(xiàn)肺外并發(fā)癥4例(9.3%)，對照組3例(6.9%)。

表1 對照組與治療組比較

討 論

肺炎支原體肺炎已成為常見的兒童呼吸道感染性疾病，目前肺炎支原體感染率為9.6-66.7%，且有上升趨勢，同時近年難治性肺炎支原體肺炎病例亦有增加趨勢[2]。目前世界上對于難治性肺炎支原體肺炎尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床基本共識可理解為：正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右治療效果不佳，病程長，熱程長，病情重，遷延不愈，可在嚴(yán)重肺損害的基礎(chǔ)上合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究中，所有病例均診斷肺炎支原體肺炎明確，同時給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療滿一周或一周以上，但患兒仍有高熱、咳嗽且不能緩解，胸部影像學(xué)未見明顯吸收或有加重表現(xiàn)，符合難治性肺炎支原體肺炎的臨床特點。

針對難治性肺炎支原體肺炎所發(fā)生的機制，目前具體機制不明確，可依據(jù)考慮與以下相關(guān)：①免疫紊亂，包括體液免疫紊亂和細(xì)胞免疫紊亂，肺炎支原體感染后介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，包括免疫細(xì)胞過度的活化和各類細(xì)胞因子的過度產(chǎn)生(IL-2,IL-5,IL-6,IL-8,IL-18)[3-4]，造成肺內(nèi)炎癥的加重，可影響該病的嚴(yán)重程度，同時在多器官受累中也起到了重要的作用，若不及時治療，危及患兒的安全。②耐藥機制：目前已分離出大環(huán)內(nèi)脂類的耐藥株[5]，耐藥機制可能參與其中，具體可能因為主動排泄、靶位改變、藥物滅活等幾方面導(dǎo)致耐藥，目前已明確的耐藥機制是基因編碼出一種細(xì)菌膜蛋白通過耗能過程使藥物排除體外，阻止藥物作用于靶位，故藥物的抑菌效果降低。而靶位改變是目前研究熱點所在，尤其是結(jié)合位點的甲基化[6]，因而肺炎支原體的耐藥機制需要進(jìn)一步加強研究。③合并感染：在肺炎支原體感染的同時，因黏膜-纖毛清除系統(tǒng)損害，同時因機體免疫紊亂，抗感染能力降低，故易被其他病原體感染。

本研究中，在臨床癥狀緩解的時間中，高熱、咳嗽、肺部啰音消失時間及肺部影像學(xué)檢查炎癥吸收情況均少于對照組，臨床癥狀亦能得到迅速改善，證明了激素和靜脈免疫球蛋白對于難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀緩解的有效性。但是在激素使用的過程中注意監(jiān)測其不良后果，因大劑量長療程的激素使用會導(dǎo)致免疫抑制等嚴(yán)重副反應(yīng)，故需要在激素使用前排除結(jié)核感染等。在激素使用劑量方面，我們給予甲潑尼龍2mg·kg-1·d-1，連用3-5天，治療后患兒臨床癥狀可得到緩解。部分患者可能因常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)，可能與全身炎癥反應(yīng)強烈相關(guān)。難治性支原體肺炎的發(fā)病機制中，目前大部分傾向免疫紊亂學(xué)說，與細(xì)胞免疫及體液免疫相關(guān)，難治性支原體感染與機體對支原體感染的免疫炎性反應(yīng)相關(guān)，過度的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)可造成肺內(nèi)炎癥加重，進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷。丙種球蛋白作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，在治療中取得了肯定的療效。在本研究中，治療組和對照組之間的臨床癥狀緩解指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故我們認(rèn)為對難治性支原體肺炎可給予激素及免疫球蛋白進(jìn)行治療。Lee、饒曉紅等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)對重癥肺炎支原體肺炎患兒給予激素治療亦有較好療效，患兒體溫迅速降至正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。另外，有研究表明在常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素的治療效果不佳的情況下，可給予沖擊療法治療，但因大劑量激素治療副作用甚多，有死亡風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎治療，本研究中未使用該療法治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體肺炎的肺部影像學(xué)表現(xiàn)雖呈多樣性但無明顯特異性。肺部X線的異?？蔀樵摬〉氖走x檢查方法，同時可給予復(fù)查了解治療效果。因X線有其局限性，可給予CT檢查了解更多肺部病變細(xì)節(jié)，如節(jié)段性肺不張等。本研究中患兒肺部X線表現(xiàn)為大片狀高密度影多見(31例)，部分合并少量胸腔積液(8例)，部分有肺門影濃，伴有淋巴結(jié)腫大(38例)，給予治療后均得到好轉(zhuǎn)。

綜上所述，臨床醫(yī)師對于難治性肺炎支原體肺炎應(yīng)提高認(rèn)識，一旦確診，除給予積極應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的同時適時可加用糖皮質(zhì)激素及靜脈丙種球蛋白提高療效，治療后大多數(shù)病人能都短時間內(nèi)臨床癥狀得到緩解，丙種球蛋白和激素系聯(lián)合應(yīng)用，目前無法確定其獨立療效，因目前缺乏大樣本隨機雙盲對照研究，故糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥需要嚴(yán)格掌握，使用的劑量、療程及預(yù)后目前尚未統(tǒng)一，故需要進(jìn)一步完善及解決相關(guān)問題。

[1] 袁壯，陸權(quán)，萬莉雅，等.肺炎支原體肺炎的診治[J].中國實用兒科雜志，2008,23(8):561-572.

[2] 陸權(quán)，車大鈿.肺炎支原體感染診治中的若干問題[J].國際兒科學(xué)雜志，2007,34(4)：235-238.

[3]YounYS,LeeKY.Mycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].KoreanJPeditr,2012,55(2):42-47.

[4] 徐婉婷，曹蘭芳，孔憲明.特應(yīng)質(zhì)的肺炎支原體肺炎患兒自然殺傷細(xì)胞亞型的變化[J].實用兒科臨床雜志，2012,27(4)：252-254.

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[6] 馬曉麗，鄭躍杰.肺炎支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥研究進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志，2011,38(6)：538-540.

[7]LeeKY,LeeHS,HongJH,etal.RoleofprednisolonetreatmentinsevereMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].PediatrPulmonol,2006,41(3):263-268.

[8] 饒曉紅.78例兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床分析.臨床肺科雜志，2015,20(1):42-44.

Analysis of 86 children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

DAIRui,LIUKang-kang,NIUMan-man,WANGYan

theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China

Objective To study the clinical features of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia. Methods The clinical data of 86 children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia from January 2012 to December 2015 were retrospectively studied, and they were evenly divided into the observation group and the control group according to the regimen. The treatment group was given glucocorticoid and IVIG treatment, and the observation group was given conventional therapy. The following items were recorded and compared, duration of fever, time for relieving spasmodic cough, duration of hospital stay, WBC, CRP and lung imaging. Results Duration of fever, time for relieving spasmodic cough, duration of hospital stay, and lung imaging were shorter in the treatment group than in the control group (P<0.05). Conclusion Glucocorticoid and IVIG can effectively improve children symptoms and the disease in treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia.

refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia; glucocorticoid; children

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.027

230601 安徽 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科

2016-05-04]