李吉明 楊建中 彭鵬 潘攀 李雯莉 張曉霞 玉素甫江·牙庫甫

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危重癥患者氣管插管后低血壓危險因素分析與預后研究

李吉明 楊建中 彭鵬 潘攀 李雯莉 張曉霞 玉素甫江·牙庫甫

目的 研究重癥患者實施氣管插管后低血壓的危險因素及患者預后情況，為重癥臨床工作提供理論依據(jù)。方法 收集我院重癥醫(yī)學科2年來有關氣管插管患者的臨床資料進行分析，分為插管后低血壓組和插管后血壓正常組，采用單因素分析，得出導致插管患者出現(xiàn)血壓下降的危險因素，在單因素分析的基礎上，進行多因素Logistic回歸分析確定血壓下降與危險因素的相關性。預后主要指標為28天死亡率，次要預后指標為ICU住院天數(shù)和總的住院天數(shù)。結(jié)果 106例患者納入分析，其中32例氣管插管后發(fā)生低血壓，單因素分析后有5個因素被認為是有意義的，包括插管前收縮壓、插管前舒張壓、體重、體重指數(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病等，對單因素分析結(jié)果進行Logistic回歸分析，插管前收縮壓、插管前舒張壓、體重為患者氣管插管后發(fā)生低血壓的獨立危險因素。低血壓組28天死亡率較血壓正常組明顯增高(34.37%比12.16%，P=0.03)，ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)無明顯差異。結(jié)論 重癥患者氣管插管后發(fā)生低血壓多見于低體重且合并低血壓患者，插管后發(fā)生低血壓會增加患者28天死亡率。

氣管插管； 低血壓； 重癥加強治療病房

重癥加強治療病房(ICU)患者經(jīng)常由于各種原因需要進行氣管插管，氣管插管也是這類患者建議人工氣道最常用的方法之一。近幾年，氣管插管技術的安全性及成功率方面得到了很大的提高，但是，ICU患者病情危重，常同時存在重要臟器的基礎病變，插管后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中插管后低血壓為常見并發(fā)癥之一[1]。本研究通過總結(jié)2014年1月至2016年1月106例氣管插管患者的臨床資料，分析氣管插管后低血壓發(fā)生的危險因素和對預后的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2016年1月ICU進行氣管插管且年齡大于18歲患者的臨床資料。排除標準：(1)氣管插管前已出現(xiàn)低血壓的患者；(2)氣管插管前已經(jīng)實施液體復蘇或給予增強心肌收縮力藥物的患者；(3)心肺復蘇術后。

二、 研究方法

以氣管插管后60分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)低血壓，且低血壓持續(xù)時間至少10分鐘，低血壓標準參照2012膿毒癥休克拯救指南：收縮壓(SBP)<90mmHg或在無其他導致低血壓的原因時SBP下降>40mmHg。根據(jù)要求將患者分為兩組，組1為低血壓組，該組患者在實施氣管插管前收縮壓高于90mmHg，插管后收縮壓低于90mmHg。組2為正常血壓組，該組患者在實施氣管插管前后血壓均高于90mmHg。氣管插管均為重癥醫(yī)學科主治及以上醫(yī)師完成操作，誘導用藥包括咪達唑侖、丙泊酚、鹽酸氯胺酮等輔助用藥。

觀察指標包括患者年齡、性別、體重、身高、原發(fā)及合并疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)評分、插管時是否使用麻醉藥物，插管前記錄收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、動脈血PH等指標變化，預后指標采用ICU住院時間、總住院時間及28天死亡率。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。采用多個自變量逐步Logistic回歸分析氣管插管后出現(xiàn)低血壓的危險因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料與危險因素

此項研究共納入106例患者，資料完整，男性74例，女性32例，其中低血壓組32例，發(fā)生率30.19%。出現(xiàn)低血壓后給予積極的擴容或血管活性藥物維持患者血壓。經(jīng)統(tǒng)計學分析后，發(fā)現(xiàn)低血壓組和正常血壓組比較，其中體重、體重指數(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病、插管前收縮壓、插管前舒張壓等指標存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而性別、年齡、其他慢性疾病、麻醉藥使用、APACHEⅡ評分等指標差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。多因素回歸分析顯示，患者體重、氣管插管前收縮壓、氣管插管前舒張壓為影響氣管插管后低血壓癥重要的危險因素(見表2)。

二、患者預后情況

106例患者ICU住院時間分別為低血壓組(17±8)天和血壓正常組(15±11)天，總住院時間低血壓組(28±13)天和血壓正常組(26±17)天，均無統(tǒng)計學差異。經(jīng)治療后28天存活86例，死亡20例，總死亡率為18.87%。低血壓組28天死亡率明顯高于血壓正常組(34.38%比12.16%，P=0.03)，有統(tǒng)計學差異，表明氣管插管后低血壓事件增加患者28天死亡風險(見表3)。

表1 氣管插管前兩組患者比較

表2 氣管插管后預測低血壓的Logistic回歸分析

表3 兩組患者預后情況比較

討 論

氣管插管術是搶救急危重患者的一項基本操作，可以起到保護氣道并提供呼吸支持的作用。但是氣管插管同樣會帶來并發(fā)癥，插管后低血壓是常見的并發(fā)癥之一，加之ICU的患者病情復雜危重，多合并多種基礎疾病，臟器功能差，因此進行氣管插管后更容易出現(xiàn)低血壓等并發(fā)癥。目前對于危重患者氣管插管后發(fā)生低血壓的研究較少，且國內(nèi)外已有的報道不盡一致，王蔚等[2]和Green等[3]研究顯示氣管插管后低血壓發(fā)生率分別為31.65%和44%，發(fā)生率較高，但Griesdale[4]研究顯示氣管插管后低血壓發(fā)生率僅為9.6%。且目前多數(shù)研究為急救室的氣管插管情況，ICU內(nèi)氣管插管后低血壓的發(fā)生及預后研究較為少見。本研究顯示氣管插管后低血壓發(fā)生率為30.19%，說明在ICU內(nèi)進行氣管插管后發(fā)生低血壓也較為常見，且結(jié)果顯示ICU內(nèi)重癥患者行氣管插管后出現(xiàn)低血壓也會增加患者死亡風險。

本研究結(jié)果提示患者體重、插管前收縮壓、插管前舒張壓是ICU重癥患者插管后發(fā)生低血壓的危險因素。體重較低患者相對于正常體重的患者來說血流動力學狀態(tài)存在一定的缺陷。曾有文獻報道[5-6]低體重患者相對于正常體重患者插管后死亡率明顯增加。Chih等[7]研究報道，得出體重為氣管插管后發(fā)生低血壓的獨立危險因素，且通過95%的置信區(qū)間顯示兩者關系較為緊密，與本文結(jié)果一致。本研究還收集了患者的身高，計算患者的體重指數(shù)，在單因素數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示體重指數(shù)在兩組之間有統(tǒng)計學差異，但多因素回歸分析后體重指數(shù)顯示P=0.258，兩組之間無統(tǒng)計學差異，這可能與患者身高存在一定關系，亦與此次研究收集的患者例數(shù)較少有關，有待進一步研究證實。

ICU住院患者大部分存在多個臟器功能不全，有些患者同時合并感染，以上因素多會導致患者出現(xiàn)有效血容量下降、循環(huán)不穩(wěn)定等血流動力學變化，使得患者插管前的血壓低于平時水平，而需要氣管插管的重癥患者交感神經(jīng)緊張性高于普通患者，插管成功后交感神經(jīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，將會導致血流動力學進一步惡化，從而出現(xiàn)插管后低血壓。Alan等[1,8]兩次研究結(jié)果均顯示插管前收縮壓是插管后出現(xiàn)低血壓的危險因素，且相關性很強。本文結(jié)果顯示，除了插管前較低的收縮壓為插管后低血壓的獨立危險因素外，插管前較低的舒張壓也為插管后低血壓的獨立危險因素。

多個研究結(jié)果均顯示插管后低血壓與患有呼吸系統(tǒng)疾病，特別是慢性呼吸系統(tǒng)疾病有關[2,8]。本研究單因素分析結(jié)果也顯示P=0.046，有統(tǒng)計學意義，但Logistic回歸分析后呼吸系統(tǒng)疾病不是插管后低血壓的獨立危險因素，可能與本研究例數(shù)較少有關，未得出相應的結(jié)論，可通過繼續(xù)研究，增加患者例數(shù)，進一步驗證。

關于ICU患者氣管插管后預后情況，在ICU的住院天數(shù)及總住院天數(shù)未見明顯差別，但對患者28天死亡率進行對比有顯著的統(tǒng)計學差異，說明重癥患者進行插管后發(fā)生低血壓與患者的死亡率增加相關，這也可能與插管后出現(xiàn)組織灌注不足進一步導致臟器損害有關，尚需進一步研究證明。

總之，在ICU危重病人行氣管插管后低血壓等并發(fā)癥較為常見，如不及時得到糾正會增加患者死亡風險，故臨床醫(yī)師在準備給重癥患者進行氣管插管前要充分評估患者病情并做好充分準備，插管術后要密切觀察患者血流動力學變化情況。

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Risk factors and prognosis of postintubation hypotension in critically ill patients

LIJi-ming,YANGJian-zhong,PENGPeng,PANPan,LIWen-li,ZHANGXiao-xia,YUSUFUJIANGYa-kupu

theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang830011,China

Objective To identify the incidence of postintubation hypotension (PIH) in critically ill patients and to evaluate the responsive risk factors. Methods The data of intubation patients with normal blood pressure before intubation were collected and analyzed in ICU in the latest two years, and then divided into two groups. The group A contained PIH patients and the group B contained patients with no change in blood pressure after intubation. A risk model with multiple logistic regression was established based on significant findings from univariate analysis. The primary outcome measure was 28-day mortality, and the secondary outcome measure was duration of ICU and hospital stay. Results There were 32 PIH patients in the 106 patients. After univariate analysis, there were 5 factors identified as significant findings including preintubation systolic pressure, preintubation diastolic pressure, body weight, BMI, and respiratory diseases. Multiple logistic regression had demonstrated that patients’ pre-intubation systolic pressure, preintubation diastolic pressure, and body weight were factors related to postintubation hypotension. The patients in the PIH group had significantly higher 28-day mortality (34.37% vs12.16%,P=0.03) and there were no difference in duration of ICU and hospital stay. Conclusion PIH is more common in lower body weight complicated with hypotension and Results in higher mortality.

intubation; hypotension; intensive care unit

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.026

830011 新疆 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

玉素甫江·牙庫甫，E-mail：yusufujiang690414@163.com

2016-04-11]