馬苗苗 葛淑華

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顱腦神經(jīng)損傷并誤吸致呼吸衰竭患者應(yīng)用呼氣末正壓通氣的觀察

馬苗苗 葛淑華

目的 探討機(jī)械通氣時(shí)加用呼氣末正壓通氣(PEEP)對顱腦神經(jīng)損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的影響。方法 選取2013年6月-2015年7月第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院72例顱腦神經(jīng)外傷患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組患者36例，進(jìn)行常規(guī)呼吸機(jī)支持治療而不給予PEEP；B患者36例，在A組的基礎(chǔ)上加用PEEP。對兩組患者的撤機(jī)時(shí)間以及不同時(shí)間段(治療前，治療后0.5個(gè)月、6個(gè)月)的GCS評(píng)分進(jìn)行比較，并記錄6個(gè)月后患者的生存狀況。結(jié)果 B組患者的撤機(jī)時(shí)間為8.5±1.5d顯著短于A組的11.2±2.5 d，組間比較具有顯著差異(t=12.36，P<0.05)；GCS評(píng)分：治療前GCS評(píng)分無顯著差異，但0.5個(gè)月、6個(gè)月時(shí)B組GCS評(píng)分均顯著優(yōu)于A組(P均<0.05)；應(yīng)用PEEP的B組患者的6個(gè)月的生存狀況好于A組(χ2=8.05，P<0.05)。結(jié)論 PEEP可有效改善顱腦神經(jīng)損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的呼吸狀況，減少殘疾率，值得臨床應(yīng)用。

顱腦神經(jīng)損傷；誤吸；呼吸衰竭；呼氣末正壓

顱腦神經(jīng)損傷是臨床上常見的神經(jīng)外科急危重癥，具有病情嚴(yán)重，發(fā)病率高，死殘率高等特點(diǎn)。臨床研究表明顱腦損傷患者常伴有嘔吐、昏迷及誤吸等癥狀，容易引起吸入性肺炎、肺不張，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生呼吸衰竭或窒息，甚至死亡，早期低氧血癥是導(dǎo)致重型顱腦神經(jīng)繼發(fā)性損傷的主要原因[1]。呼吸機(jī)作為臨床上常用的輔助呼吸方式能夠有效改善腦部氧供，得到了絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)可。我院對2013年6月至2015年7月收治的72例重型顱腦神經(jīng)損傷患者采用呼吸機(jī)輔助呼吸，并對其中的36例患者應(yīng)用PEEP治療重型顱腦損傷，取得了較好的效果，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

1 研究對象：選取我院神經(jīng)外科收治的72例顱腦損傷患者，年齡25-53歲，其中男性40例，女性32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 治療前經(jīng)GCS評(píng)分為3-5分，屬于顱腦損傷；②呼吸頻率過高或過低(>28次/min或<10次/min)。③二項(xiàng)以上的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)異常(動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg、血氧分壓PaO2<70mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的胸部外傷，血?dú)庑卣摺＂诩韧窝撞∈坊颊?。③無法安放漂浮導(dǎo)管和顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭患者。依據(jù)GCS評(píng)分，將患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組患者36例，B組患者36例。A組患者中男性20例，女性16例，平均年齡34.2±2.6歲；B組患者中男性18例，女性18例，平均年齡35.6±3.7歲；兩組患者在年齡、性別、受教育程度、用藥前GCS評(píng)分以及就診時(shí)間等一般性資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 儀器和設(shè)備:多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀：邁瑞監(jiān)護(hù)儀。呼吸機(jī)：澳大利亞瑞思邁呼吸機(jī)。四腔漂浮導(dǎo)管：美國Swan-GranzBaxter 93-131H-7F。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀：柯德曼Codman。自動(dòng)血?dú)夥治鰞x：雅培血?dú)夥治鰞xi-STAT300

二、 方法

1 治療方法：入院后迅速對患者的口鼻腔內(nèi)食物以及其他異物進(jìn)行處理，盡快打通其呼吸道。若遇較大的異物、食物殘?jiān)约把瑁瑒t給予負(fù)壓吸引。因反復(fù)操作，刺激可能導(dǎo)致患者抽搐、煩躁不安，則可給予靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg，部分患者在加用阿曲庫銨后進(jìn)行氣管內(nèi)快速插管，應(yīng)用呼吸機(jī)給予輔助呼吸。對應(yīng)用呼吸機(jī)的患者采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，A組患者不給予PEEP；B組患者在A組的基礎(chǔ)上加用PEEP 5-7cmH2O。依據(jù)血?dú)夥治鰞x監(jiān)測的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整患者的吸入氧濃度，使得SPO2盡可能保持在95%以上。經(jīng)過一段時(shí)間(10-24h)的治療，所有重型顱腦損傷患者的缺氧癥狀均有不同程度的改善，部分患者的呼吸衰竭癥狀得以糾正，可逐漸降低B組患者的PEEP，使其氧飽和度達(dá)95%-100%。當(dāng)患者血?dú)夥治稣r(shí)，便可脫機(jī)，改用氣管插管內(nèi)吸氧，同時(shí)依據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行下一步治療。

2 觀察方法：治療期間監(jiān)測患者治療前后的中心靜脈壓(CVP)、顱內(nèi)壓(ICP)、吸氣降壓(PIP)、呼吸頻率(RR)、PEEP、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2等呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。記錄兩組患者的撤機(jī)時(shí)間和治療前、治療后0.5個(gè)月、6個(gè)月的GCS評(píng)分及6個(gè)月后患者的生存狀況。

3 判定標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分：得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差；②生存狀況：依據(jù)《中國實(shí)用殘疾人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》判定殘疾程度[2]。

結(jié) 果

一、兩組患者的撤機(jī)時(shí)間以及治療前，治療后0.5個(gè)月、6個(gè)月的GCS評(píng)分比較

應(yīng)用PEEP組患者的撤機(jī)時(shí)間明顯短于未應(yīng)用PEEP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GCS評(píng)分：治療前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后0.5、6個(gè)月B組優(yōu)于A組，P均<0.05。(見表1)。

組別n撤機(jī)時(shí)間(d)GCS評(píng)分治療前治療后0.5個(gè)月治療后6個(gè)月A組3611.2±2.55.5±2.68.2±2.413.0±0.9B組368.5±1.55.7±2.411.4±2.713.9±0.7t5.5570.339-5.315-4.736P<0.05>0.05<0.05<0.05

二、兩組患者6個(gè)月后生存狀況比較

應(yīng)用PEEP的B組患者的生存狀況好于未應(yīng)用PEEP組(P<0.05)，其中A組死亡4例，B組死亡3例。(見表2)。

表2 兩組患者6個(gè)月后生存狀況比較

討 論

臨床上顱腦神經(jīng)損傷患者由于急性呼吸功能障礙所導(dǎo)致的難以糾正的低氧血癥是引起其死亡的主要原因之一，顱腦損傷神經(jīng)患者中約有31%的患者合并急性肺損傷，而急性肺損傷對其預(yù)后也具有重要影響，會(huì)導(dǎo)致顱腦損傷患者的死殘率增高[3]。臨床研究表明，機(jī)械通氣可顯著提高無論是由于炎癥或者直接挫傷導(dǎo)致的急性肺損傷患者的動(dòng)脈氧合，有效降低急性呼吸衰歇患者的病死率[4]。但是，目前對于給予重型顱腦損傷患者何種機(jī)械通氣呼吸模式依然存在爭議，尤其是對是否應(yīng)用PEEP的爭議最為突出。理論上，PEEP會(huì)導(dǎo)致重型顱腦損傷患者靜脈回流受阻，顱內(nèi)靜脈回流阻力增加而引起ICP、腦灌注壓(CPP)增高，這一負(fù)面影響使得多數(shù)臨床醫(yī)生對應(yīng)用PEEP治療重型顱腦損傷后呼吸功能障礙的療效存在質(zhì)疑[5]。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)以及臨床實(shí)踐表明PEEP能夠有效改善部分有明顯微小肺不張并有嚴(yán)重肺分流存在患者的PaO2，而PaO2的提高可顯著提高血氧有效彌散距離和彌散量，從而可顯著改善患者的腦部缺氧狀態(tài)，是防止腦水腫的重要措施[6]。此外PaO2的提高，還能夠減少有害物質(zhì)的形成、釋放以及乳酸的堆積，防止血腦屏障的進(jìn)一步損害，阻斷顱腦損傷后的繼發(fā)性腦損害的惡性循環(huán)，達(dá)到降低ICP和減輕腦水腫的作用[9]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著PEEP的增大，對患者造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)以及對其循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)也逐步增加。因此選擇PEEP顯得尤為關(guān)鍵[7]。有學(xué)者認(rèn)為既能減少VALI，又能改善氧合的PEEP為最佳PEEP[8]。以往通常認(rèn)為在FiO2≤60%條件下，使PaO2≥60mmHg的最低PEEP為最佳PEEP，PaO2會(huì)隨著外加PEEP的增加而增加，但達(dá)到一定水平PEEP時(shí)氧輸送值會(huì)下降，因而提出利用氧合情況作為判定PEEP的方法[9- 10]。具體操方法為肺復(fù)張后將PEEP從高水平開始逐漸降低，如從20 cmH2O開始，每4min降低2cmH2O，當(dāng)PaO2比前一次PEEP降低10%以上時(shí)，提示肺泡重新塌陷，則前一次PEEP為最佳PEEP，再次復(fù)張，選此前PEEP+2cmH2O的值為復(fù)張后PEEP，此方法切實(shí)反映了氧合效果，常作為選擇PEEP的標(biāo)準(zhǔn)方法[11]。

本研究中，盡管B組患者應(yīng)用PEEP治療6個(gè)月后，相比較于未加PEEP患者GCS有明顯變化，撤機(jī)時(shí)間快，應(yīng)用PEEP治療后，B組患者的0.5個(gè)月的GCS評(píng)分上升顯著，6個(gè)月的生存狀況也好于未加PEEP。說明應(yīng)用PEEP的效果較好。綜上所述，PEEP可有效改善重型顱腦神經(jīng)損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的呼吸狀況，減少殘疾率，值得臨床應(yīng)用

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Observation of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration

MAMiao-miao,GEShu-huaXijing

HospitaloftheFirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an,Shanxi710032,China

Objective To investigate the influence of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration. Methods 72 patients with brain and nerve damage from June 2013 to July 2015 were randomly divided into two groups. The group A was given conventional ventilation, and the group B was additionally given PEEP. Their GCS score and weaning time were compared before and 1.5 and 6 months after treatment, and their 6-month survival state was recorded. Results The weaning time was 8.5±1.5 d in the group B, which was obviously shorter than 11.2±2.5 d in the group A (t=12.36,P<0.05). There was no significant difference in GCS score before treatment between the two groups, but it was significantly better in the group B than in the group A 0.5 and 6 months after treatment (P<0.05). The living conditions of six months was better in the group B than in the group A (χ2=8.05,P<0.05). Conclusion PEEP can improve respiratory condition and reduce disability rate in treatment of patients with brain and nerve damage and respiratory failure, which is worthy of clinical application

cranial nerve damage; aspiration; respiratory failure; PEEP

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.014

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室

2016-05-03]