里子彧 金壯 曹軍英 張?bào)?高越 于馨 牟泳霖 李小茜

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探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應(yīng)用

里子彧 金壯 曹軍英 張?bào)?高越 于馨 牟泳霖 李小茜

目的 探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院142例肺周圍病變的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，其中使用高頻超聲引導(dǎo)者79例，使用低頻超聲引導(dǎo)者63例。按照病灶與胸膜貼合處直徑不同分為三組，分別比較高頻超聲與低頻超聲在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周圍占位穿刺活檢的成功率。結(jié)果 高頻超聲在病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時(shí)穿刺成功率為94.0%，低頻超聲在病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時(shí)穿刺成功率為67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 當(dāng)病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時(shí)，應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)肺穿刺更安全且成功率更高。

高頻超聲；經(jīng)皮肺穿刺；周圍型；超聲引導(dǎo)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的提高，肺部占位性病變可較易發(fā)現(xiàn)，但明確病變性質(zhì)及選擇治療方案的前提是獲得病理學(xué)診斷。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可對支氣管鏡難以到達(dá)或難以診斷的肺部胸膜相鄰處病變進(jìn)行取材，且操作全過程均實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測，取材成功率高，已得到了臨床的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[1-2]。但以往超聲引導(dǎo)穿刺大多選用低頻超聲，當(dāng)病灶較小時(shí)穿刺選用高頻超聲。本研究總結(jié)我院介入超聲工作中超聲引導(dǎo)下肺表面占位穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)，旨在比較高頻超聲與低頻超聲引導(dǎo)對肺周圍占位性病變穿刺成功率及安全性的差別，探討高頻超聲在肺周圍占位性病變穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、 一般資料

2013年至2016年在我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周圍占位穿刺活檢的住院患者共142例，其中男性96例，女性46例，年齡范圍41-84歲，平均年齡55歲。術(shù)前CT檢查提示肺周圍占位且超聲均能清晰顯示，超聲顯示病灶最大徑線1.8-17.5cm。

二、 儀器與方法

使用GE LOGIQ E9及邁瑞M7彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率6-15MHz，低頻探頭頻率1-5MHz，配有可調(diào)角度(25°、35°、45°)穿刺架。Bard一次性自動(dòng)活檢槍(20G)。

在治療期間，觀察組共有7例（12.50%）患者出現(xiàn)過不良反應(yīng)，其中3例（5.36%）患者出現(xiàn)惡心，1例（1.79%）患者出現(xiàn)消化不良，1例（1.79%）患者出現(xiàn)腹痛，2例（3.57%）患者出現(xiàn)腹瀉；對照組共有5例（8.93%）患者出現(xiàn)過不良反應(yīng)，其中2例（3.57%）患者出現(xiàn)惡心，1例（1.79%）患者出現(xiàn)消化不良，1例（1.79%）患者出現(xiàn)腹痛，1例（1.79%）患者出現(xiàn)腹瀉。患者在出現(xiàn)不良反應(yīng)后，經(jīng)過稍微休息、消化道內(nèi)科治療后癥狀消失。所有患者治療結(jié)束時(shí)查血常規(guī)和肝腎功能均正常，見表5。

三、 操作方法

本研究142例穿刺活檢均由同一介入醫(yī)師操作。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能、傳染病、血常規(guī)、心電圖?；颊唧w位視情況而定。根據(jù)CT確定病灶位置，彩色多普勒超聲對病灶內(nèi)部及周圍進(jìn)行掃查，明確腫塊位置、大小、內(nèi)部回聲及血供情況，觀察腫塊周圍組織及毗鄰臟器，選擇合適的穿刺路徑及角度。當(dāng)病灶直徑>3cm時(shí)選用低頻探頭，病灶直徑<3cm時(shí)選用高頻探頭。操作前患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，不能控制咳嗽者可給予鎮(zhèn)咳藥物。常規(guī)皮膚消毒后，利多卡因局麻，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針進(jìn)入胸壁，囑患者屏氣并快速進(jìn)針，超聲顯示針尖到達(dá)靶點(diǎn)后擊發(fā)，迅速退針，局部按壓5min。將活檢組織置于無菌濾紙片上，肉眼觀察有效組織為完整的白色或黑白相間組織條，長度大于1cm，若取出組織較少或懷疑為壞死組織可再取，但原則上每個(gè)病例穿刺不超過三次。將取出的組織放入10%甲醛溶液中送病理檢查。術(shù)后半小時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為氣胸及出血，考慮有些患者在穿刺結(jié)束一段時(shí)間后才出現(xiàn)氣胸[3-4]，所以囑臨床醫(yī)生必要時(shí)次日行胸部X線檢查。

穿刺活檢成功評定標(biāo)準(zhǔn)：活檢獲取的病灶標(biāo)本滿足病理診斷需要，可以做出明確病理診斷為穿刺成功；活檢獲取的組織標(biāo)本過小，或所取標(biāo)本非病變組織，不能明確病理診斷為穿刺失敗。

3.超聲引導(dǎo)肺穿刺的所有病變必須與胸膜有貼合處，超聲才能清晰觀察到病變，因穿刺針刺破肺組織后產(chǎn)生的氣體會導(dǎo)致圖像不清晰，易造成無效取材或引起并發(fā)癥，亦無法再次取材；

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，按照病變與胸膜貼合面最大徑以1.0cm和2.0cm為界分成三組，使用高頻及低頻兩種探頭引導(dǎo)對肺周圍占位穿刺成功率差異行配對χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組142例肺穿刺活檢患者中，最終有122例獲得明確的病理診斷(見表1)，穿刺成功率為85.9%(122/142)。使用高頻超聲引導(dǎo)者共79例，有明確病理結(jié)果者73例，穿刺成功率92.4%(73/79)，其中病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm者成功16例，不成功1例，直徑在1.0-2.0cm者成功31例，不成功2例，直徑≥2.0cm者成功26例，不成功3例；使用低頻超聲引導(dǎo)共63例，有明確病理結(jié)果者49例，穿刺成功率77.8%(49/63)，其中病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm者成功9例，不成功6例，直徑在1.0-2.0cm者成功18例，不成功7例，直徑≥2.0cm者成功22例，不成功1例。使用高頻超聲引導(dǎo)和使用低頻超聲引導(dǎo)在病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm和直徑1.0-2.0cm兩組中比較穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對于病變與胸膜貼合面直徑在2.0cm以下時(shí)，使用高頻超聲引導(dǎo)穿刺成功率更高(見表2)。

5.病灶內(nèi)血供較豐富時(shí)，應(yīng)避開較大的血管，選擇血供略稀疏部分；病灶回聲過低，內(nèi)部血供較少時(shí)，病灶可能存在壞死區(qū)域，穿刺取材盡可能選擇血管旁部分，角度平行于血管為最佳(見圖1)；

6.由于較小的病灶(病灶直徑<2.0cm)穿刺時(shí)成功率較低[7]，為避免氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，通常在靠近病灶中心部取1條組織，而大病灶內(nèi)部易發(fā)生壞死,導(dǎo)致穿刺成功率下降[8]，所以取材均為2條以上，常規(guī)為病灶中心區(qū)取材一次，病灶邊緣部取材一次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

近年來，全國各地房價(jià)節(jié)節(jié)攀升，個(gè)人購房越來越向銀行住房貸款傾斜，自我國商業(yè)銀行推行個(gè)人住房貸款專項(xiàng)以來，已經(jīng)為越來越多的人解決了住房難題。然而，個(gè)人住房貸款的增加也使得個(gè)人房貸違約的想象頻頻發(fā)生，給商業(yè)銀行帶來不小的經(jīng)濟(jì)損失，已成為造成商業(yè)銀行經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的一部分。當(dāng)前的一些商業(yè)銀行對于個(gè)人住房貸款帶來的風(fēng)險(xiǎn)問題還不夠重視，并且當(dāng)前我國的個(gè)人征信系統(tǒng)還不夠健全，商業(yè)銀行在對個(gè)人放貸之前難以對其進(jìn)行全面的信用調(diào)查，造成了商業(yè)銀行不能發(fā)現(xiàn)在放貸個(gè)人中存在的潛在違約風(fēng)險(xiǎn)。因此，住宅消費(fèi)者個(gè)人房貸違約現(xiàn)象的多發(fā)給商業(yè)銀行帶來經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有可能造成房地產(chǎn)金融風(fēng)險(xiǎn)。

教師使用課程申請人電子評估追蹤系統(tǒng)(ECATS)對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程全程跟蹤、評價(jià)。該課程的考核內(nèi)容分為5項(xiàng)，總分為500分。包括：關(guān)鍵性任務(wù)一（100分）、關(guān)鍵性任務(wù)二（100分）、期末閉卷測試（100分）、隨堂測試和課后作業(yè)（100分）、課程參與度和考勤（100分）。

4.為人力資源管理和開發(fā)提供支持。培訓(xùn)需求預(yù)測分析可以為企業(yè)人力資源的開發(fā)與管理提供有效的基礎(chǔ)資料和科學(xué)建議，為人力資源開發(fā)提供支持，有助于企業(yè)幫助員工確定現(xiàn)有的能力和期望之間存在的差距，并通過培訓(xùn)彌補(bǔ)這種差距，提高員工的整體素質(zhì)。

4.穿刺時(shí)患者屏住呼吸，要迅速進(jìn)針及退針，盡量減少穿刺針通過臟層胸膜的次數(shù)，可減少對胸膜和肺葉損傷的概率[5-6]；

1.穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)避開肋骨、神經(jīng)、大血管及心臟，穿刺路徑在避開正常肺組織同時(shí)應(yīng)使射程內(nèi)的有效組織最多；

2.穿刺前與患者進(jìn)行溝通，減輕其緊張情緒，局部麻醉時(shí)盡量接近或到達(dá)壁層胸膜，減少疼痛及胸膜反應(yīng)的發(fā)生；

圖1a 穿刺路徑選擇血流略稀疏部分，角度平行于血管；圖1b 針尖到達(dá)靶點(diǎn)后擊發(fā)

結(jié) 果

五、穿刺注意事項(xiàng)

并發(fā)癥：本組12例(8.5%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中高頻引導(dǎo)3例，均為少量氣胸；低頻引導(dǎo)9例，其中5例為少量氣胸，2例為胸膜反應(yīng)，2例為咯血。經(jīng)平臥、吸氧，止血等對癥處理1-3天后恢復(fù)。使用高頻探頭引導(dǎo)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率與使用低頻超聲引導(dǎo)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率與腫塊累及胸膜面積形態(tài)無關(guān)[9]，本研究未對病變累及胸膜面積的差異與并發(fā)癥的發(fā)生率是否相關(guān)進(jìn)行分析。

表1 122例穿刺成功的肺周圍型病變患者的病理結(jié)果(n)

表2 高頻探頭引導(dǎo)與低頻探頭引導(dǎo)對不同病變穿刺的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率比較[%(例/例)]

探頭病灶與胸膜接觸面直徑(cm)<1.01.0-2.0≥2.0并發(fā)癥發(fā)生率高頻94.1(16/17)*93.9(31/33)#89.7(26/29)&3.8(3/79)^低頻60.0(9/15)*72.0(18/25)#95.7(22/23)&14.3(9/63)^

注：*P=0.033，#P=0.031，&P=0.621，^P=0.026

討 論

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)已成為臨床確診周圍型肺部病變的主要方法之一，安全有效的取材則是正確病理診斷的前提。然而由于肺臟解剖的特殊性，此項(xiàng)操作容易出現(xiàn)標(biāo)本組織過少或未取得有效組織的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)探頭頻率的選擇可能是影響穿刺標(biāo)本不滿意的因素之一，以往報(bào)道的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)大多使用低頻超聲引導(dǎo)，因低頻超聲探頭探測深度較深，探測范圍較廣，能準(zhǔn)確測量出病變的范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但低頻超聲對病灶表面與胸膜緊鄰處分辨欠清晰，尤其是病灶與胸膜間有少許肺組織時(shí)更較難發(fā)現(xiàn)，會使穿刺的有效組織減少且易出現(xiàn)氣胸。超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)出血主要是由于穿刺損傷病灶內(nèi)血管壁，血液流至附近與病灶相通小氣管引起咯血、血痰[10]。本組2例咯血患者均為低頻超聲引導(dǎo)穿刺，術(shù)后分析原因可能為穿刺路徑經(jīng)過小血管與小氣管毗鄰處，而低頻超聲未探及所致。對比使用高頻探頭及低頻探頭進(jìn)行穿刺引導(dǎo)時(shí)的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，兩組成功率比較進(jìn)行配對χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明應(yīng)用高頻探頭進(jìn)行引導(dǎo)成功率更高且更安全。本研究結(jié)果顯示，對于病變緊貼胸膜處最大徑<2.0cm時(shí)，高頻超聲引導(dǎo)穿刺的成功率明顯高于低頻超聲(P<0.05)；當(dāng)病變緊貼胸膜處最大徑≥2.0cm時(shí)，二者比較無明顯差異(P>0.05)。

因小病灶易受角度偏差及呼吸狀態(tài)影響偏離靶點(diǎn)導(dǎo)致取材量少或失敗。針對低頻超聲而言，使用高頻超聲引導(dǎo)時(shí)，即使病灶直徑較小，也能較清晰的顯示病灶于胸膜貼合是否緊密，降低取材失敗的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)懷疑病灶內(nèi)部存在壞死組織時(shí)，高頻超聲可對病灶的邊緣進(jìn)行更準(zhǔn)確的探測，更易發(fā)現(xiàn)周邊較小的血管，選擇有活性的病變部位進(jìn)行取材，提高陽性診斷率。若病灶較大且緊鄰胸膜處為窄蒂狀時(shí)，更應(yīng)選擇高頻探頭，減低氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但一些肥胖、胸壁較厚、病變范圍較大的患者,高頻超聲顯示會不理想，此時(shí)用低頻探頭掃查可彌補(bǔ)不足。本組結(jié)果提示高頻超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率低于低頻超聲，此研究應(yīng)用高頻超聲更易分辨病灶內(nèi)小血管與支氣管走行，且更精確的觀察病灶的邊緣及表面部分，使穿刺時(shí)有效組織更多也更安全。

5）利用科研設(shè)備開展本科生實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提供學(xué)生課外創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)，開闊視野，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和跨學(xué)科融合，更好地服務(wù)教學(xué)和科研?！?/p>

保定市力達(dá)塑業(yè)有限公司創(chuàng)建于1997年，作為華北地區(qū)專業(yè)生產(chǎn)塑料制品的公司，始終堅(jiān)持科技興企和管理興企的理念，一直致力于塑料管材產(chǎn)品的研發(fā)和制造，經(jīng)過17年的滾動(dòng)發(fā)展，現(xiàn)已形成集科研、生產(chǎn)、銷售于一體的現(xiàn)代化企業(yè)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是對肺周圍占位性病變定性的重要檢查方法[11-12]。對于病灶與胸膜貼合處直徑較小(<2.0cm)的患者，應(yīng)用高頻探頭進(jìn)行引導(dǎo)不但不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以明顯提高穿刺的成功率，相對低頻超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢更易收到較為滿意的效果。

[1] Sperandeo M,Dimitri L,Pirri C,et al. Advantages of thoracic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in lung cancer and mesothelioma[J].Chest，2014，146(5)：e178-e179.

[2] 楊志英，鄭浩，張琦，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺在周圍型肺部病變診斷中的價(jià)值[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2014,19(5):449-451.

[3] 朱檸，何劍，夏敬文，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥的影響因素[J].臨床肺科雜志，2014,19(3):483-485.

[4] 蕭淑華，梁妍琨，盧樹標(biāo)，等.B型超聲引導(dǎo)下手動(dòng)式與彈槍式經(jīng)皮肺穿刺活檢對照研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011,13(7):478-480.

[5] 魏煒，艾紅，阮驪韜.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷邊緣性肺病變[J].中國介入影像與治療學(xué)，2011,8(2):129-131.

[6] 劉麗萍，李海鳴.超聲引導(dǎo)下肺穿刺活組織檢查對肺周圍性疾病的鑒別診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2015,24(1):11-13.

[7] 劉連鳳，李航，劉軍杰，等.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢胸部病變診斷正確率的影響因素分析[J].臨床肺科雜志，2015,20(8):1380-1384.

[8] Cao BS,Wu JH,Li XL,et al.Sonographically guided transthoracic biopsy of peripheral lung and mediastinal lesions:role of contrast-enhanced sonography[J].J Ultrasound Med,2011,30(11):1479-1490.

[9] 王慶文，解東興，韓澤朝，等.超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率的影響因素分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2015,24(11):1006-1008.

[10] 王蕾，李智賢，唐師,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺外周病變穿刺活檢并發(fā)肺出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015,31(11):1693-1696.

[11] Raptakis T，Boura P，Tsimpoukis S，et al．Endoscopic and endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in the mediastinal staging of non-small cell lung cancer[J]．Anticancer Res，2013，33(6):2369-2376．

[12] 阮永春,李明暉,張春意,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在周圍型肺部病變診斷中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015,17(10):713-714.

Application of percutaneous lung needle biopsy in peripheral pulmonary mass with high-frequency ultrasound

LIZi-yu,JINZhuang,CAOJun-ying,ZHANGYun,GAOYue,YUXin,MUYong-lin,LIXiao-qian

DepartmentofUltrasound,theGeneralHospitalofShenyangMilitrayCommand,Shenyang,Liaoning110016,China

Objective To investigate the application value of percutaneous lung needle biopsy in peripheral pulmonary mass with high-frequency ultrasound. Methods 142 patients with peripheral pulmonary mass were underwent by percutaneous lung needle biopsy with ultrasonic guidance, and they were divided into the high-frequency group (n=79) and the low-frequency group (n=63). All patients were also divided into three subgroups according to different diameters between lesion and pleura. The achievement ratio were compared between the two groups. Results When the diameter between lesion and pleura was less than 2cm, the achievement ratio was significantly higher in the high-frequency group than in the low-frequency group (P<0.05). The achievement ratio were respectively 94.0% and 67.5% in the high-frequency group and the low-frequency group. Conclusion When the diameter between lesion and Pleura was less than 2cm, percutaneous lung needle biopsy guided high-frequency ultrasound is a safed and reliable method.

high frequency ultrasound; percutaneous lung needle biopsy; peripheral pulmonary mass, ultrasound-guided

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.003

110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院超聲科

曹軍英，E-mail：caojunying@hotmail.com

2016-06-06]