魏國(guó)芳，曹梅娟，周其剛，陸紅美，涂驍玲，毛 翠

(1.杭州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江杭州 310018；2.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310036；3.浙江省杭州市彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310017)

2014年浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014R421074

·社區(qū)護(hù)理·

PRECEDE-PROCEED模式干預(yù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

魏國(guó)芳1，曹梅娟2，周其剛3，陸紅美3，涂驍玲2，毛 翠2

(1.杭州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江杭州 310018；2.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310036；3.浙江省杭州市彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310017)

目的探討基于PRECEDE-PROCEED模式干預(yù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響。方法將82例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(40例)和對(duì)照組(42例)。觀察組采用基于PRECEDE-PROCEED模式的干預(yù)方案對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)，同期對(duì)照組接受常規(guī)的社區(qū)護(hù)士組織的健康教育課程1次。評(píng)價(jià)干預(yù)3個(gè)月后和6個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量狀況。結(jié)果觀察組患者生活質(zhì)量得分在干預(yù)3個(gè)月后、6個(gè)月后均較干預(yù)前提高(P<0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組患者的生活質(zhì)量得分在干預(yù)6個(gè)月后高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)2型糖尿病采用PP模式干預(yù)能夠提高患者的生活質(zhì)量。

2型糖尿病；社區(qū)干預(yù)；PRECEDE - PROCEED 模式

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.023

糖尿病已成為威脅人類健康的第三大嚴(yán)重非傳染性疾病，尤其是2型糖尿病在臨床確診前通常有9～12年的隱匿期[1]，許多患者在被確診后逐漸出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的心身健康和生活質(zhì)量[2]，因此提前預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。世界衛(wèi)生組織提出，慢性病綜合防治的最佳方法是在社區(qū)開(kāi)展健康干預(yù)防控慢性病，且全面系統(tǒng)、持續(xù)動(dòng)態(tài)、科學(xué)有效的健康干預(yù)模式是社區(qū)干預(yù)成敗的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外的糖尿病干預(yù)模式呈多樣化，方法各有側(cè)重點(diǎn)，其中PRECEDE-PROCEED模式(簡(jiǎn)稱PP模式)因其全面、系統(tǒng)、有效[3]，已被美國(guó)慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心作為慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)的最優(yōu)模式進(jìn)行推廣[4]。PP模式是由9個(gè)步驟組成的系統(tǒng)化干預(yù)模式，其核心是找出促使人們行為改變的傾向因素、強(qiáng)化因素、促成因素，在干預(yù)過(guò)程中不但注重知識(shí)的補(bǔ)充，而且強(qiáng)調(diào)信念和行為的加強(qiáng)[5]。本課題組基于PP模式構(gòu)建社區(qū)2型糖尿病的干預(yù)方案，于2014年5月至10月在杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)施，旨在探討社區(qū)2型糖尿病干預(yù)的有效模式，為我國(guó)社區(qū)2型糖尿病及其他慢性病干預(yù)提供借鑒和參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病的患者；糖尿病病史大于6個(gè)月并應(yīng)用降糖藥和/或胰島素進(jìn)行降糖治療；意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病或并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥(如感染、酮癥酸中毒、心力衰竭、嚴(yán)重腎病、腦血管意外等)，患有任何精神疾病，精神異常者；在社區(qū)居住的時(shí)間<6個(gè)月的流動(dòng)人口；家屬不能對(duì)患者提供督促者。采用方便抽樣，選取杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的2型糖尿病患者為研究對(duì)象，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者86例，納入患者在分組前先簽署知情同意書，再按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組有3例患者分別因家庭出現(xiàn)巨大變故自動(dòng)放棄參與、發(fā)生嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥住院和拒絕電話隨訪退出研究，對(duì)照組有1例患者因出國(guó)無(wú)法隨訪退出研究。樣本總體流失率為4.7%。最終觀察組40例、對(duì)照組42例完成研究。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：1)為Fisher精確檢驗(yàn)；2)為連續(xù)校正

1.2 方法 對(duì)照組患者只接受1次常規(guī)社區(qū)健康教育，主要教育內(nèi)容為糖尿病的飲食護(hù)理。觀察組接受PP模式干預(yù)。PP模式干預(yù)方案的形成與實(shí)施包括3個(gè)階段，經(jīng)由8位從事護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專家組成的專家小組論證通過(guò)后，于2014年4月對(duì)5例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行為期1個(gè)月的預(yù)實(shí)驗(yàn)后形成。

1.2.1 評(píng)估及干預(yù)內(nèi)容框架形成階段

1.2.1.1 評(píng)估 社會(huì)學(xué)診斷：本研究通過(guò)社區(qū)工作人員座談、與居民交流及觀察社區(qū)環(huán)境等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)宣傳不能滿足患者的知識(shí)需求；生活質(zhì)量狀況調(diào)查顯示大部分患者總體生活質(zhì)量下降，尤其在飲食、運(yùn)動(dòng)、體力活動(dòng)等方面受到了較大的限制，同時(shí)，部分患者對(duì)糖尿病并發(fā)癥較為擔(dān)憂。流行病學(xué)診斷：本研究的干預(yù)地點(diǎn)為農(nóng)村城市化社區(qū)，患者的文化層次較低；農(nóng)村城市化后，居民在優(yōu)惠政策下購(gòu)買了城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)患者享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保。行為環(huán)境診斷：調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多患者未規(guī)律地參加體育鍛煉，很少參加娛樂(lè)活動(dòng)。教育組織診斷：主要從傾向、強(qiáng)化及促成因素3大類分析影響2型糖尿病患者健康行為的相關(guān)因素。在傾向因素上，對(duì)糖尿病患者知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者自我管理態(tài)度不積極，缺乏改變行為的自信心，糖尿病相關(guān)知識(shí)不足；在強(qiáng)化因素上，對(duì)社區(qū)慢性病管理人員、糖尿病?？漆t(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士的訪談發(fā)現(xiàn)糖尿病患者獲得的專業(yè)人士的指導(dǎo)不足，家庭支持較少；在促成因素上，患者較少使用社區(qū)便利性服務(wù)，自測(cè)血糖和注射胰島素的技能掌握較差。表明患者改變行為的傾向、強(qiáng)化和促成因素未充分具備。管理政策診斷：找出支持糖尿病健康干預(yù)的政策、法規(guī)及條例，如《中國(guó)糖尿病防治指南》《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診治指南》等。

1.2.1.2 形成干預(yù)內(nèi)容框架 針對(duì)以上評(píng)估結(jié)果形成干預(yù)內(nèi)容框架表，見(jiàn)表2。

表2 PP模式干預(yù)內(nèi)容框架表

表2(續(xù))

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 PP模式的干預(yù)形式 由于PP模式不僅注重知識(shí)的補(bǔ)充，而且強(qiáng)調(diào)在信念和行為上的干預(yù)，因此，在干預(yù)形式上也靈活多樣。主要干預(yù)形式包括：糖尿病知識(shí)的講授，制定健康食譜和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，開(kāi)展糖尿病患者經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)技能，發(fā)放糖尿病健康教育資料，隨訪。授課過(guò)程中應(yīng)用多種教育形式，如利用幻燈片講解、病例介紹、患者現(xiàn)身說(shuō)法、討論、提問(wèn)、發(fā)放教育圖冊(cè)等。

1.2.2.2 PP模式干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員組成 PP模式強(qiáng)調(diào)影響健康的多重因素，因此，基于該模式的干預(yù)也需要考慮影響健康的各個(gè)層面，具有不同專業(yè)知識(shí)的團(tuán)隊(duì)能使干預(yù)更加全面有效。本研究的干預(yù)團(tuán)隊(duì)由1名研究設(shè)計(jì)者、8名研究生、1名院長(zhǎng)、1名糖尿病首席醫(yī)生、1名糖尿病教育專家、1名營(yíng)養(yǎng)師、2名糖尿病?？谱o(hù)士組成，分工負(fù)責(zé)糖尿病課程授課、糖尿病相關(guān)問(wèn)題的指導(dǎo)與咨詢服務(wù)、電話隨訪、問(wèn)卷及隨訪數(shù)據(jù)資料收集等。

1.2.2.3 PP模式干預(yù)實(shí)施時(shí)間表 根據(jù)本研究的目的，在對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，考慮社區(qū)干預(yù)的可行性，制定干預(yù)的周期和頻率進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)，時(shí)間安排包括4次理論授課，1次技能授課，1次病友交流，4次面對(duì)面?zhèn)€性化指導(dǎo)隨訪，3次電話隨訪和3次集中面對(duì)面評(píng)價(jià)。

1.2.3 評(píng)價(jià)階段

1.2.3.1 經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià) 通過(guò)運(yùn)用隨訪和問(wèn)卷調(diào)查的方式及時(shí)了解干預(yù)對(duì)象及其家人的反饋意見(jiàn)和建議，找出存在的問(wèn)題并對(duì)原計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，使健康教育計(jì)劃更加可行更加有效。

1.2.3.2 影響評(píng)價(jià) 在干預(yù)實(shí)施的過(guò)程中，對(duì)健康干預(yù)所產(chǎn)生的影響及短期效應(yīng)進(jìn)行階段性的及時(shí)評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，保證干預(yù)的最后效果。在干預(yù)實(shí)施3個(gè)月時(shí)進(jìn)行階段性的效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)糖尿病患者的生活質(zhì)量情況。

1.2.3.3 結(jié)果評(píng)價(jià) 在干預(yù)結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善的效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 應(yīng)用2型糖尿病生活質(zhì)量特異性量表(CN-ADDQOL)[6]分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月和干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。CN-ADDQOL共21條目，其中2個(gè)總條目、19個(gè)具體條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別賦值為“非常容易(-3分)、容易很多(-2分)、稍容易(-1分)、和現(xiàn)在一樣(0分)、更加困難(+1分)”，并且每個(gè)條目用4分制來(lái)評(píng)價(jià)此條目對(duì)患者的重要性，每個(gè)條目的總得分為兩分值的乘積。中文版CN-ADDQOL的Cronbach’α系數(shù)為0.941[7]。在本研究預(yù)調(diào)查結(jié)果中，Cronbach’α系數(shù)為0.843。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較兩組測(cè)量指標(biāo)。

2 結(jié) 果

兩組各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng) CN-ADDQOL 得分的重復(fù)測(cè)量方差分析見(jiàn)表3，各時(shí)點(diǎn)兩組CN-ADDQOL得分的組間比較見(jiàn)表4，各組 CN-ADDQOL得分在各時(shí)點(diǎn)間的兩兩比較見(jiàn)表5。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)CN-ADDQOL得分的重復(fù)測(cè)量方差分析

表4 各時(shí)點(diǎn)兩組CN-ADDQOL得分的組間比較

表5 各組CN-ADDQOL得分在各時(shí)點(diǎn)間的兩兩比較

3 討 論

3.1 PP模式實(shí)施健康教育的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 評(píng)估全面 PP模式從社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為環(huán)境診斷、教育組織診斷以及管理政策診斷對(duì)干預(yù)人群進(jìn)行全面評(píng)估，從個(gè)人和環(huán)境兩方面考慮各種影響健康的因素，找出了促使人們行為改變的傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素，使干預(yù)者在制定干預(yù)方案前，已對(duì)被干預(yù)人群的健康問(wèn)題及引起這些問(wèn)題的原因有了全面的了解，這樣才能使干預(yù)方案更具針對(duì)性，從而保證干預(yù)的效果。

3.1.2 強(qiáng)化信念和行為改變 傳統(tǒng)的糖尿病教育主要以灌輸理論知識(shí)為主，文化水平較低的患者很難掌握，甚至是學(xué)了就忘，文化水平較高的患者對(duì)掌握的知識(shí)也保持在識(shí)記階段而不能將所學(xué)過(guò)的知識(shí)應(yīng)用到日常生活實(shí)踐中，還有些糖尿病患者盡管掌握了一定的糖尿病知識(shí)，也能將知識(shí)應(yīng)用到日常生活實(shí)踐中，但不能堅(jiān)持，都很難達(dá)到行為改變的目的。PP模式不僅注重知識(shí)的補(bǔ)充，更強(qiáng)調(diào)在信念和行為上的干預(yù)。本研究的前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響2型糖尿病患者生活質(zhì)量主要因素有吃東西、喝東西受限以及動(dòng)力下降。以上問(wèn)題的解決需要飲食和運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，而飲食和運(yùn)動(dòng)行為的改變是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要不間斷地有規(guī)律地進(jìn)行鞏固才能保持[8]。PP模式的糖尿病健康教育干預(yù)在患者建立自我管理計(jì)劃和目標(biāo)后，不間斷地以面對(duì)面和電話隨訪的方式，為患者提供良好的心理支持，建立信任關(guān)系，鼓勵(lì)并督促患者逐漸形成良好的行為習(xí)慣。

3.1.3 患者主動(dòng)參與自我管理 在傳統(tǒng)的糖尿病教育中患者多為被動(dòng)服從醫(yī)生的診治計(jì)劃，在疾病治療和行為改變上缺乏主動(dòng)性，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的自我管理行為。PP模式的一個(gè)基本假設(shè)是被干預(yù)群體的積極參與，即在干預(yù)的過(guò)程中，參與者積極參與并找出自己的健康問(wèn)題，建立自己的健康目標(biāo)，并且參與解決方案的制定，從而有利于調(diào)動(dòng)被干預(yù)群體的主動(dòng)性，提高干預(yù)的效果以及自我管理水平。此過(guò)程不僅促進(jìn)了患者和干預(yù)者之間的交流，增加了彼此之間的信任，而且使患者對(duì)自己的疾病控制更有責(zé)任感，以糖尿病控制的主人的角色參加到干預(yù)中來(lái)，使干預(yù)更順利地進(jìn)行。

3.1.4 家庭成員充分支持 PP模式的核心是教育和組織診斷，主要是找出促使人們的行為發(fā)生改變的傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素，家庭的支持是促成因素之一。家庭的支持有利于增強(qiáng)糖尿病患者的信心，并監(jiān)督糖尿病患者自我管理的行為。首先，家庭成員為糖尿病患者提供心理支持。由于疾病的原因，一方面患病容易產(chǎn)生消極的情緒和情感，對(duì)疾病控制喪失信心，對(duì)家人的依賴性增加；另一方面擔(dān)心疾病給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)，也不希望讓家人擔(dān)心自己的健康。這時(shí)需要家庭成員主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)彼此間的溝通，給予充分的理解，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，正確飲食，適量運(yùn)動(dòng)，從而減輕心身壓力。其次，家庭成員有助于患者對(duì)健康知識(shí)的了解和掌握，由于2型糖尿病患者以老年人為多，文化層次普遍偏低，而知識(shí)的了解和掌握與文化程度相關(guān)，這就需要家庭成員和患者一起積極學(xué)習(xí)糖尿病的相關(guān)知識(shí)，幫助患者了解和掌握糖尿病的健康知識(shí)。最后，家庭成員可以監(jiān)督糖尿病患者的自我管理行為，糖尿病患者的行為改變是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，特別是飲食控制和運(yùn)動(dòng)管理很難堅(jiān)持，這時(shí)家庭成員的鼓勵(lì)和督促尤為重要。

3.1.5 社區(qū)資源得到有效的利用 糖尿病等慢性病的管理主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，但目前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病防控以診斷和治療服務(wù)為主，缺乏相對(duì)正規(guī)的社區(qū)健康教育，衛(wèi)生資源得不到充分利用，糖尿病的管理效果不佳。PP模式理論強(qiáng)調(diào)健康行為受到個(gè)人和環(huán)境兩方面因素的影響，社區(qū)資源的合理利用是促成因素之一。社區(qū)醫(yī)療信息資源的共享、社區(qū)教育平臺(tái)的開(kāi)放、社區(qū)交流平臺(tái)的建立等都能加強(qiáng)患者之間心得的交流，促進(jìn)其感情的融洽，從而使患者能獲得更多的社會(huì)支持。社區(qū)可以為糖尿病患者提供健康教育場(chǎng)所，開(kāi)展健康教育活動(dòng)，讓社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者參與其中，提供定期指導(dǎo)，從而提供心理支持，減緩壓力，提高患者的自我管理能力；社區(qū)還可以開(kāi)展“病友俱樂(lè)部”等活動(dòng)，請(qǐng)一些患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法、鼓勵(lì)病友之間溝通交流，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，堅(jiān)持實(shí)現(xiàn)糖尿病的自我管理目標(biāo)。

3.2 PP模式干預(yù)提高了2型糖尿病患者的生活質(zhì)量 按照WHO的定義，與健康有關(guān)的生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[9]，包括生理、心理、精神和社會(huì)等維度。由于糖尿病是一種終身性疾病，病程長(zhǎng)，不能治愈，需要長(zhǎng)期使用藥物或胰島素，堅(jiān)持合理飲食、運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，在很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。而當(dāng)病情得不到很好控制時(shí)，并發(fā)腦卒中、心肌梗死、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重疾病，患者的生存質(zhì)量進(jìn)一步降低。本研究采用PP模式進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，突出3個(gè)重要的評(píng)估因素，即傾向、促成和強(qiáng)化因素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在實(shí)施干預(yù)措施前預(yù)先考慮群體和環(huán)境的特征和需求，從期望的結(jié)果中設(shè)計(jì)干預(yù)措施，從而有效地促進(jìn)了個(gè)體行為方式的改變，進(jìn)而有效地促進(jìn)預(yù)期結(jié)果的達(dá)成。干預(yù)6個(gè)月后觀察組的生活質(zhì)量得分明顯提高，與對(duì)照組相比，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果提示糖尿病生活質(zhì)量干預(yù)的效果與干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)，干預(yù)的效果好，而更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)效果值得今后的進(jìn)一步研究。

3.3 本研究的不足之處 本研究觀察和評(píng)價(jià)了PP模式干預(yù)方案對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量提高的短期干預(yù)效果，但由于時(shí)間、人力的限制，干預(yù)和觀察時(shí)間僅為6個(gè)月，遠(yuǎn)期效果尚不明確。鑒于2型糖尿病為慢性病，病程長(zhǎng)，在未來(lái)的研究中，對(duì)PP模式干預(yù)方案社區(qū)應(yīng)用的長(zhǎng)期效果將作更進(jìn)一步的探討。

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魏國(guó)芳(1977-)，女，碩士，主管護(hù)師.

2017-05-13

曹梅娟，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

R473.2

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1671-9875(2017)12-1308-05