王麗娟，王 耀，徐貞珍，黃麗麗，沈 萍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

靜默療法應用于TACE治療肝癌患者的效果觀察

王麗娟，王 耀，徐貞珍，黃麗麗，沈 萍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

目的觀察靜默療法應用于TACE治療肝癌患者的效果。方法將82例患者按TACE治療序號單雙號分為觀察組和對照組各41例。對照組實施常規(guī)術前訪視，觀察組在對照組基礎上，在TACE前1 d及術前30 min應用靜默療法對患者進行放松訓練，比較兩組患者訪視前和TACE治療前的焦慮評分、收縮壓和心率的波動值及術后4 h和24 h的疼痛評分，評價患者術中配合度、患者滿意度。結果術前觀察組焦慮評分及收縮壓和心率波動值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術中配合程度和患者滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后24 h疼痛評分觀察組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論靜默療法有助于緩解肝癌患者在行TACE治療時的焦慮情緒，降低生理應激反應，提高患者配合程度和滿意度，減輕術后疼痛。

肝癌；選擇性肝動脈化療栓塞；焦慮；靜默療法

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.014

原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見的惡性腫瘤，病死率較高，治療預后不佳[1-2]。選擇性肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是肝癌的主要治療手段，是將導管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，以適當?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，同時使用抗癌藥物或藥物微球進行栓塞可起到化療性栓塞的作用[3]。由于患者對腫瘤的恐懼以及治療方法的不了解，同時TACE常是局麻下進行，害怕、焦慮、緊張、不確定感是患者常見的情緒反應[4]。而這種焦慮情緒不僅會影響患者的治療效果，還會影響到患者TACE術后的疼痛[5-6]。靜默療法在臨床中用于慢性疾病患者的心理干預[7-8]，近年來也逐漸被用于手術患者的術前放松干預[9]。靜默療法可分為東方靜默法、松馳反應法和超覺靜坐法，三線放松法是東方靜默法中的一種，因其操作簡單，在臨床上得到更為廣泛的運用[10]。2014年5月至2016年5月，本院手術室對行TACE治療的肝癌患者實施靜默療法，以緩解患者術前焦慮狀態(tài)，減輕患者術后疼痛，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：行TACE治療的肝癌患者，意識清楚，具備良好的語言溝通及文字理解能力，患者明確自身疾病診斷，并對本研究知情同意；排除近3 d服用抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜劑者(圍術期常規(guī)用鎮(zhèn)靜催眠藥不在排除標準內(nèi))，藥物或酒依賴者，合并其他惡性腫瘤或其他慢性疼痛疾病者，術后帶有鎮(zhèn)痛泵者。本研究經(jīng)倫理委員會審批。符合納入標準患者82例，按TACE治療序號單雙號分為觀察組和對照組各41例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1)視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分法

1.2 方法

1.2.1 對照組 由1名手術室術前準備室護士在術前1 d 16:00前后進行術前常規(guī)訪視[11]，內(nèi)容包括：術前評估，主動向患者介紹自己，了解患者術前準備情況，測量術前生命體征，搜集患者一般資料，如疾病史、手術史、文化程度、經(jīng)濟狀況、職業(yè)等，評估患者生理和心理狀態(tài)，進行疼痛、焦慮評分；提供TACE相關信息和注意事項，用通俗易懂的語言介紹其目的、方法、麻醉方式以及配合要點，手術所需時間等；介紹手術室環(huán)境，介紹手術室布局、護理團隊和手術醫(yī)生信息，讓患者提前建立對手術室環(huán)境的感性認識，并建立與醫(yī)生、護士的信任關系；傾聽患者的想法，做好心理支持和輔導，鼓勵患者說出自己所擔心和關心的問題，并耐心地解答；口頭告知患者術中放松的重要性，指導術中自我放松方法。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上增加靜默療法。

1.2.2.1 靜默療法指導師 由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓取得二級心理咨詢師資格、掌握疾病相關知識及具有良好護患溝通能力的手術室護士擔任靜默療法指導師，同時負責對入組患者進行術前訪視。

1.2.2．2 干預時間 靜默療法需要在安靜的環(huán)境中進行，避免他人的干擾，選擇術前1 d 16:00前后和術前30 min，指導患者實施靜默療法。

1.2.2.3 操作方法 采用三線放松法[10]進行干預。所謂“三線”，即將身體分為兩側、前面和后面3條線。第1條線(兩側)：從頭部兩側開始，依次沿著頸部兩側、肩部、上臂、肘關節(jié)、前臂、腕關節(jié)、兩手至手指；第2條線(前面)：從面部開始，依次沿著頸前、胸腹部、兩大腿前側、小腿前側、腳背至腳趾；第3條線(后面)：從腦后開始，依次沿頸后、背部、腰部、兩大腿后部、腘窩、小腿后側至兩腳底。保持環(huán)境安靜，患者在病床上取舒適位，閉上雙眼，按“三線”順序根據(jù)指導師的口令先注意一個部位，然后有意識地再注意下一個部位，心里默念“松”字，逐漸放松各個部位，使全身放松。每放松完一條線，在一定部位的止息點上輕輕意守1 min(3條線的止息點分別為中指、拇趾和前腳心)。在指導過程中，用通俗易懂的語言講解，在正式操作前，與患者一起預練1遍，鼓勵患者對不懂之處提問。同一天行TACE的患者術前1 d可在一起進行指導和實施放松訓練，一般操作2～3個循環(huán)；TACE當天，提前30 min將患者接到手術室準備間，再實施2個循環(huán)，并告知患者在術中緊張不能控制時，可自行進行放松訓練。

1.3 效果評價

1.3.1 焦慮程度 患者術前訪視前和術晨入手術室時采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)評估患者的心理焦慮程度[12]。SAS包括20條目，每條目采用1～4分制計分，將各題得分相加，乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，得到SAS評分，滿分為100分，臨界值為50分。即<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.3.2 疼痛 術前訪視時及術后24 h回訪患者，采用VAS[5]對患者疼痛程度進行評估，評分分為10 級，用1～10個數(shù)字來進行疼痛評分，分值越高，疼痛越明顯。

1.3.3 生命體征 入院時由病房護士測量患者安靜時的基礎血壓和心率值，手術室護士分別在術前訪視時和手術前測量患者的心率和血壓。用訪視前和術前的收縮壓分別減去基礎的收縮壓得到訪視前及術前血壓波動值；用訪視前和術前的心率分別減去基礎心率得到訪視前及術前心率波動值。

1.3.4 患者術中配合程度和患者滿意度 TACE結束后，立即請手術醫(yī)生對患者的術中配合程度[13]進行評價，采用Likert 5級評分，非常配合5分、配合4分、一般3分、不太配合2分、非常不配合1分。TACE結束后4 h，回訪患者進行滿意

度評價，采用Likert 5級評分，非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不太滿意2分，非常不滿意1分。

2 結 果

2.1 兩組患者訪視前及術前SAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者訪視前及術前SAS評分比較 分

2.2 兩組患者術后24 h疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組患者術后24 h疼痛評分比較

2.3 兩組患者入院時和訪視前及術前生命體征比較 見表4。

表4 兩組患者入院時和訪視前及術前生命體征比較

2.4 兩組患者術中配合程度及患者滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者術中配合程度及患者滿意度比較

3 討 論

3.1 靜默療法可減輕患者焦慮 TACE是肝癌一種有創(chuàng)治療手段，患者因擔心治療效果多會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等一系列負面情緒，另外TACE術前醫(yī)生會告知患者術中可能出現(xiàn)的不良事件，這也會造成患者術前較高焦慮水平，同時患者在TACE術中意識清楚，對手術過程知曉，更容易產(chǎn)生緊張情緒，對手術配合會有影響，甚至會干擾到手術過程。靜默療法應用于醫(yī)療實踐其理論依據(jù)是Wolpe的交互抑制理論，即人不能同時處于緊張和放松的兩種狀態(tài)[14]，也就是說當一個人處于放松狀態(tài)時， 那么他肯定是不緊張的。三線放松是靜默療法的一種，來源于中國的氣功三線放松功，即為一種放松訓練，是通過一定的練習使練習者學會精神及軀體上放松的一種行為治療方法。樂凌等[15]的研究顯示，行為治療有助于減輕患者術前焦慮。本研究中，觀察組與對照組在訪視前焦慮程度相似，觀察組在進行兩次靜默療法后，在TACE術前的焦慮程度明顯低于對照組，觀察組術前的血壓、心率與基礎血壓、心率之間的波動明顯低于對照組，說明靜默療法對緩解術前焦慮效果較好，當手術患者通過靜默療法處于放松狀態(tài)，可以有效地使軀體和精神保持放松，在放松狀態(tài)下降低了機體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性，降低了應激反應，降低了肌肉緊張程度，導致耗氧量下降，從而改善血壓和心率，降低焦慮和抑郁情緒,使患者得以放松。從手術醫(yī)生對患者的配合度評價可以看出，觀察組患者術中配合程度明顯優(yōu)于對照組。分析原因，患者焦慮情緒減輕，術中處于放松狀態(tài)，提高了手術應對能力，能更好地配合手術，減少術中體位改變、躁動等情況的發(fā)生，對保證手術順利進行起到了重要的積極作用。手術的順利進行也使患者術中舒適度增加，對手術的滿意度也得到提高。

3.2 靜默療法有助于緩解患者疼痛 患者術前的恐懼和焦慮往往能使痛覺變得更敏感，忍耐程度降低，結果在術中和術后可能產(chǎn)生一系列心理生理反應，如感覺疼痛、對止痛藥的依賴等[16]。TACE治療過程中，腫瘤的血液供應被栓塞物質阻斷，導致局部組織缺血，從而出現(xiàn)淤血和缺血，局部組織膨脹和牽拉引起疼痛。而術后24 h后，患者制動消失，患者可以自主活動，分散注意力，疼痛減輕，這時患者術前的恐懼和焦慮在患者疼痛中起到了主要作用。靜默療法可以通過意念放松機體，有效地改善患者的血氧濃度，改善血液循環(huán)，使肌肉放松，肌張力減少，疼痛感降低。術前的心理準備減輕了患者的焦慮反應，而焦慮的克服有助于術后的恢復過程，其中包括疼痛的減輕和對止痛藥依賴的減少。本研究結果顯示，入組時兩組患者基礎疼痛評分相當，術后24 h觀察組疼痛評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

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王麗娟(1987-)，女，本科，護師.

2017-08-07

王耀，浙江省湖州市第一人民醫(yī)院

R472.3

A

1671-9875(2017)12-1285-04