郭 麗，韓云飛，陳如程

(1.浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江諸暨 311800；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053)

中重度OSAHS患者H-UPPP術(shù)后聯(lián)用n-CPAP護(hù)理的臨床療效觀察

郭 麗1，韓云飛1，陳如程2

(1.浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江諸暨 311800；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053)

目的觀察經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣護(hù)理在中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者改良懸雍垂腭咽成形術(shù)后康復(fù)的效果。方法將61例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(32例)和觀察組(29例)，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理及低流量吸氧，觀察在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第5天開始使用經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療。比較術(shù)后2周及術(shù)后半年兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度，術(shù)后第2周咽部疼痛評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)及進(jìn)食時(shí)間的差異。結(jié)果術(shù)后第2周觀察組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后半年觀察組呼吸暫停低通氣指數(shù)低于對(duì)照組、最低血氧飽和度高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)后使用經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣有利于改善患者的低氧狀態(tài)。

睡眠呼吸暫停通氣綜合征；正壓通氣；懸雍垂腭咽成形

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.013

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天睡眠、注意力不集中等病癥，并可導(dǎo)致高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害[1]。改良懸雍垂腭咽成形(H-UPPP)術(shù)是治療OSAHS最常用的方法，但術(shù)后易出現(xiàn)反彈，出現(xiàn)切口開裂、腭咽弓回位、氣道再次狹窄等并發(fā)癥。自動(dòng)持續(xù)正壓通氣治療(Auto-CPAP)可借助密閉的鼻罩向上氣道持續(xù)輸入正壓空氣，抵抗睡眠時(shí)的氣道塌陷及閉塞[2]。2013年 1月至 2015年 9月，諸暨市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科對(duì)中重度OSAHS患者行H-UPPP治療聯(lián)用經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(n-CPAP)護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度OSAHS并行H-UPPP術(shù)的住院患者，H-UPPP術(shù)前睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥21次/h，或最低血氧飽和度(LSaO2)<85%；患者知情同意，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟病、長(zhǎng)期嚴(yán)重酗酒、近期有服用輔助睡眠藥物者；合并各種感染，有肝臟、腎臟疾病或慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌及代謝疾病者；合并其他軀體疾病可能影響睡眠者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者61例，按隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組32例和觀察組29例。觀察組：男22例，女7例；年齡34～52歲，平均(35.5±8.1)歲；AHI中度(21～40次/h)11例、重度(>40次/h)18例；LSaO2中度(65%～84%)15例、重度(<65%)14例。對(duì)照組：男23例，女9例；年齡32～51歲，平均(33.5±7.6)歲，AHI中度11例、重度21例；LSaO2中度19例、重度13例。兩組患者在性別、年齡、AHI、LSaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按H-UPPP術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括體位護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、傷口出血預(yù)防及處理、疼痛處理、飲食護(hù)理、預(yù)防感染等護(hù)理，術(shù)后12 h持續(xù)低流量(3 L/min)、33%氧濃度面罩吸氧。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，H-UPPP術(shù)后第5天開始使用n-CPAP進(jìn)行護(hù)理。調(diào)節(jié)壓力參數(shù)范圍為 4～20 cmH2O，呼氣壓力4～12 cmH2O，吸氣壓力8～25 cmH2O，每晚治療時(shí)間均在5 h以上，持續(xù)4周。n-CPAP前監(jiān)測(cè)生命體征，血壓較低者、氣胸或縱膈氣腫、中耳炎急性期鼓膜穿孔避免使用n-CPAP。根據(jù)患者阻塞程度、低氧的狀況等，先測(cè)定最低有效壓力；選用鼻面罩(禁用口鼻面罩)進(jìn)行n-CPAP，機(jī)械根據(jù)氣道阻塞程度會(huì)自動(dòng)給予一定壓力，保持患者上氣道開放，開始時(shí)護(hù)士在床邊守護(hù)，囑患者用鼻呼吸，根據(jù)血氧飽和度、呼吸、胸廓起伏、鼾聲、心律、心率等情況，調(diào)節(jié)壓力及模式，觀察人機(jī)協(xié)調(diào)情況；對(duì)患者進(jìn)行n-CPAP使用指導(dǎo)，告知患者可隨意改變體位，但需防止管道滑脫，勿飲茶、巧克力、可樂等含咖啡因飲料，戒煙酒，勿暴飲暴食，嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，治療前搞好個(gè)人衛(wèi)生；調(diào)節(jié)室內(nèi)光線柔和，溫度控制在22～24℃，濕度為50%～60%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 AHI和LSaO2所有研究對(duì)象在術(shù)后2周及術(shù)后半年均采用同一型號(hào)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)作全夜 (不少于 7 h)的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)AHI和LSaO2，以2002年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3.2 疼痛 術(shù)后第8天開始每天進(jìn)行疼痛測(cè)評(píng)，持續(xù)1周，疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分，無痛為0分，極度疼痛為10分。

1.3.3 恢復(fù)正?；顒?dòng)和飲食時(shí)間 由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄術(shù)后患者下床行走時(shí)間和正常飲食時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)兩組數(shù)據(jù)中年齡、AHI、LSaO2、術(shù)后疼痛評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，通過的變量采用t檢驗(yàn)，未通過的參數(shù)變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，性別等分類變量采用x2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者AHI和LSaO2情況 見表1。

表1 兩組患者AHI和LSaO2情況

注：1)表示觀察組與對(duì)照組比較，P<0.01

2.2 兩組患者術(shù)后第2周疼痛評(píng)分情況 見圖1。術(shù)后第8天開始對(duì)兩組疼痛進(jìn)行評(píng)分，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組研究對(duì)象在H-UPPP治療后，疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)，除第12天外，其他各時(shí)間點(diǎn)觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 兩組患者術(shù)后第2周疼痛評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)和飲食時(shí)間 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)和飲食時(shí)間 d

注：1)表示觀察組與對(duì)照組比較，P<0.01

3 討 論

中重度OSAHS 患者往往存在上氣道平面的狹窄和阻塞，而H-UPPP雖保留了懸雍垂，擴(kuò)大了軟腭切除范圍[4]，只能解決軟腭平面的問題，對(duì)舌根平面的阻塞無明顯治療效果。并且，舌體、舌根肥大的OSAHS患者，由于術(shù)中壓舌板的壓迫及肌松藥未完全代謝清除，舌根宜后墜造成氣道阻塞[5]。有研究報(bào)道，OSAHS患者咽腔狹窄，上氣道阻力增高，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，使血氧降低、二氧化碳升高，從而呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，單純進(jìn)行 H-UPPP手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，長(zhǎng)期療效較差[6]。n-CPAP的治療原理是利用一個(gè)空氣泵，將空氣進(jìn)行濕化、濾過，因鼻罩與患者相連，在整個(gè)呼氣和吸氣過程中，將自動(dòng)提供一定程度上的氣道內(nèi)正壓，通過迷走神經(jīng)及胸壁傳入及其反饋?zhàn)饔?，可使上氣道開放肌群作用增加，保證上氣道的開放，從而增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，也可防止氣道萎陷，氣道阻力亦能明顯改善[7]。本研究結(jié)果顯示，給予n-CPAP后，觀察組患者AHI和LSaO2在術(shù)后第2周與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)半年后，觀察組AHI低于對(duì)照組、LSaO2高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是因?yàn)橥ㄟ^術(shù)后夜間持續(xù)輔助n-CPAP治療，可提供壓力支撐上氣道，起到擴(kuò)大咽腔的作用，使血氧含量增加，患者的潮氣量增加，低通氣改善，使呼吸中樞逐漸恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)功能。同時(shí)由于懸雍垂和軟腭在H-UPPP術(shù)后即開始向上回縮，術(shù)后1～2個(gè)月時(shí)瘢痕達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月左右咽腔結(jié)構(gòu)基本穩(wěn)定，術(shù)后持續(xù)n-CPAP治療效果在后期才突顯出來。同時(shí)研究結(jié)果還顯示，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行n-CPAP治療，患者咽部疼痛明顯降低，進(jìn)食時(shí)間明顯縮短，在H-UPPP術(shù)后持續(xù)進(jìn)行n-CPAP治療，不僅可避免或減少因傷口局部腫脹及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物而引起的并發(fā)癥，而且能緩解疼痛感，加速手術(shù)傷口愈合。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:152.

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(4):195-198.

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郭麗(1976-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-07-14

陳如程，浙江中醫(yī)藥大學(xué)

R473.76

A

1671-9875(2017)12-1283-03